La nutrition artificielle en réanimation (patients adultes)

1. La nutrition artificielle en réanimation (patients adultes) D. Barnoud Réanimation médicale - nutrition parentérale CHU de Grenoble

2. Plan • Principes et bases physiopathologiques • Objectifs • Indications générales et par pathologie • Pratique de la NA en réanimation • Synthèse des recommandations, liste de référentiels disponibles • Conclusions

3. principes • Dépense énergétique usuelle : de l’ordre de 1400 kcal ( 1 kcal/ minute ! ) • Réaction à l’agression • Jeûne tolérable : 5 à 7 jours • Anticiper si : dénutrition préalable nutrition artificielle incontournable => démarrer dans les 3 premiers jours

4. La réaction à l’agression (1) • Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne • Multiples implications nutritionnelles : • Augmentation de la dépense énergétique; mais… • Résistance à l’insuline • Rétention hydrosodée • Catabolisme protéique • Augmentation de la production de glucose • Inhibition de la lipolyse du jêune

5. Estimation des besoins énergétiques : Equation de Harris-Benedict x facteur d’agression Homme DER (kcal) = 88,36 + (13,40 X Poids) + (4,8 X Taille) – (5,68 X âge) 30 kcal/kg/j Femme DER (kcal) = 47,59 + (9,25 X Poids) + (3,1 X Taille) – (4,33 X âge) 25 kcal/kg/j Facteurs classiques de correction (agression)

6. Estimation des besoins énergétiques chez le patient sous ventilation mécanique Faisy C et al. : Am J Clin Nutr 2003; 78:24 1-9 Dépense énergétique de repos (kcal/j) 8 P + 14 T + 32 VM + 94 T° - 4834 P = poids en kg T = taille en cm VM = ventilation-minute en L T° = température en degré Celsius

7. La réaction à l’agression (2) • Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne • Conséquences pratiques : • Dénutrition protéinoénergétique • Catabolisme protéique intense + synthèses accrues • impossibilité d’obtenir un « bilan azoté positif » • Perte de capital myofibrillaire +++ • Immunodépression acquise

8. La nutrition artificielle en réanimation : objectifs • Est, à ce jour, le seule moyen de corriger la dénutrition acquise en réanimation (« nosocomiale ») • Echec des traitements « anti-dénutrition » : • Hormone de croissance (GH) => surmortalité ! • Le mieux est de guérir le patient le plus vite possible !  • Réduire la durée de l’agression • Réduire son intensité, ses rechutes (infections nosocomiales, etc..)

9. représentation schématique des conséquences de la dénutrition (Heymsfield, 1979)

10. L’état d’agression aggrave les conséquences nutritionnelles d’un jeûne, même partiel

11. Hormone de croissance en réanimation : deux échecs • C Care Medicine; C. Pichard : échec dans le sevrage de la VM chez le BPCO • NEJM 1999; 2 essais multicentriques randomisés double aveugle contre placebo • Surmortalité dans les 2 groupes traités • Mais • Traitement très précoce => trop précoce ? • La place de la GH n ’est-elle pas lors de la convalescence ? -

12. Les questions posées (1) • indications de la nutrition artificielle ? • contre-indications ? • modes de nutrition ? • moment de l ’introduction ? • évaluation de la réponse au traitement • durée ; modalités d’arrêt ? • aspects éthiques

13. Les questions posées (2)...en nutrition entérale • site d ’administration • mode d ’administration • mode de progression • choix du produit utilisé • supplémentation en composés spécifiques (« pharmaco et immunonutriments ») • micronutriments

14. Les questions posées (3)...en nutrition parentérale • voie d ’administration • choix des produits utilisés • tolérance (glycémie) • supplémentation en composés spécifiques • micronutriments

15. Quelques données • support nutritionnel : 14 à 67 % des patients en USI • Nutrition entérale (NE) : 33 à 92 % • Nutrition parentérale (NP) : 12 à 71 % • incertitudes sur le rapport bénéfice / coût, parce que l ’échec (= complications) d’une NA est fréquent et coûteux(une vie sauvée par la nutrition parentérale = 100 000 euros ! )

16. Rappels • L’apport en glucosé n’est pas de la nutrition • Mais 4 l de SGI = 200g = 800 kcal • Nutrition artificielle quand « au moins » deux classes de nutriments • Préférence absolue pour la nutrition entérale • pour ne pas perdre le tube digestif • pour être plus physiologique • pour être moins nocif • adéquation des nutriments • moindre risque iatrogène (KT, etc) • mais attention aux risques spécifiques de la NE !!

17. NE en réanimation : quelles indications ? • Le jeûne prolongé (7 jours) • Les patients déjà dénutris • Les états d ’agression sévère

18. NE en réanimation : quelles indications ? Les états d'agression sévère : la pancréatite aigüe le traumatisme grave la brûlure étendue l ’atteinte multiviscérale dans le cadre SIRS / sepsis

19. Contre-indications • instabilité hémodynamique à la phase initiale (SRLF); état de choc sévère (ESCIM) • CI à la NE : • l’état de coma sans protection des VAS • l’occlusion digestive mécanique • la péritonite généralisée, l’ischémie digestive (ESCIM) • le grêle très court (< 30 cm) (ESCIM) • en outre, non indications : • patient non dénutri, jeûne < 7 j, agression faible • patient en situation de limitation de soins (SRLF), ayant une affection «terminale » (ESCIM)

20. réponse des référentiels Choix du mode de nutrition • unanimité de tous les référentiels pour donner la priorité à la nutrition entérale • recommandation (Canada) de ne pas associer les deux modalités ! recours à la NP uniquement après échec confirmé de la NE • nutritionnon hypercalorique : • de 1 à 1,5 fois la DER (théorique ou mesurée), jamais plus • = de 25 à 35 kcal / kg de poids • glucides : 40 à 60 % , lipides : 20 à 40 %, protéines 15 à 25 % • pas de recommandations sur le chevauchement en cas de relais NP => NE

21. réponse des référentiels moment de l’introduction • recommandation forte pour l ’introduction précoce de la NE : • dans les 48 heures suivant l’admission (Canada) • idem, si malnutrition préalable ou état hautement catabolique (ESCIM) • Et même dans les 12 heures suivant l’admission pour les brûlés, polytraumatisés et opérés de chirurgie viscérale majeure (SRLF) • pas de données claires pour la N Parentérale !

22. réponse des référentiels évaluation de la réponse au traitement • Recommandation d ’effectuer une évaluation nutritionnelle à l ’admission • indice de masse corporelle (< 18.5) • perte de poids (significative si > 5% en 1 mois, 10% en 6 mois) • biologie : préalbumine < 110 mg/l; albumine < 30-35 g/l • Cf l’algorythme « algoréa » du PNNS • Recommandation d’évaluer l’efficacité nutritionnelle • poids (1/ j), albuminémie (1/ sem) , balance azotée

23. L’algorythme « ALGOREA » du PNNS (cf site

24. réponse des référentiels Durée, arrêt, aspects éthiques... • aucunes recommandations théoriques ou pratiques hormis : • après extubation, alimentation orale sous forme pâteuse après quelques heures de jeûne (SRLF) • « l ’assistance nutritionnelle n’est pas indiquée pour les patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lequel les autres thérapeutiques curatives ont été arrêtées » (SRLF) • recommandation d’assurer une démarche qualité autour de la nutrition entérale en réanimation (SRLF)

25. recommandations propres à chaque mode de nutrition • entérale • parentérale

26. La NE, comment ? Quand la débuter ? Approche traditionnelle : mise en route à 72 h, ou plus tard NE précoce et ultraprécoce : mise en route avant la 12ème heure

27. La NE, comment ? La voie d ’administration : Gastrique ; post-pylorique ; jéjunale Réalité de la dysfonction gastro-pylorique Les facteurs : Ventilation mécanique, opiacés ++, défaillance hémodynamique

28. La NE, comment ? Position du malade : Necessité de la position "tronc relevé" (30° ?) Procubitus; (Orozco-Levi AJRCCM 1995) Essai randomisé Lancet 1998 => Réduction de l’incidence des pneumopathies par inhalation (aspiration)

29. La NE, comment ? La mode d ’administration : => Continu ++ discontinu ? JT Campbell,Am J Clin Nut 1983 A comparison of the effects of intermittent and continuous nasogastric feeding on the O2 consumption and nitrogen balance after major head and neck surgery VO2 + basse; rétention azotée + haute quand nutrition discontinue Mais NE précoce = débit ≤ 20 ml/h, 24h/24 le plus souvent !

30. La NE comment ? La surveillance surveillance clinique, abdominale et respiratoire; transit ? Modifications des débits et des formulations jamais d’urgence à atteindre la ration maximale

31. La question-clé : l ’intolérance • 50 % des patients de SI tolèrent mal la NE • Que faire dans ce cas ? • Est-il risqué de poursuivre ? • Est-il dangereux de rester en « sous-alimentation »? • Que faire pour améliorer la tolérance

32. SNG / gastrostomie • Gastrostomie = meilleure tolérance = réduction de l ’incidence des pneumopathies • Pas liée à une meilleure continence du sphincter oesophagien inférieur : • Même fréquence de reflux en pH métrie • Même pression du sphincter • La différence porte sur les déplacements de sonde • Goben, Gastrolenterology, 1994

33. SNG/gastrostomie • SNG = agression mécanique : aile du nez, cloison nasale, œsophage, estomac : ulcération +/- nécrose ou hémorragie • SNG = agression psychique => retrait fréquent : jusqu'à 60 % ! • SNG = incontinence du sphincter inférieur de l'œsophage => reflux chimique et surtout septique => (micro)inhalation & pneumopathies d'inhalation (nosocomiale) • pas de fiabilité % coût : • sans problème pour sonde simple (à 2 Euros) • problème économique pour des sondes atteignant 80 Euros (Trilumina de Frésénius)

34. Les sondes d ’instillation post-pylorique La sonde « lestée » La plus ancienne ; peu validée La sonde de Bengmark (Nutricia) Une seule lumière Mise en place aléatoire La sonde Trilumina (Fresenius) Trois lumières, 2 gastriques, 1 jéjunale À valider

35. Sonde de Bengmark

36. Sonde de Bengmark

37. Sonde nasogastro-jéjunale double/triple lumière • concept intéressant • comment les mettre en place ? • Sous contrôle radioscopique • avec l'aide de l'endoscopie • avec l'aide des prokinétiques • avec l'aide du chirurgien, en peropératoire • une limite : le coût unitaire

38. nutrition entérale précoce (1) • Quelle voie d ’administration utiliser ? • Instillation intragastrique : • Sonde naso-gastrique, ou percutanée (PEG) • Instillation postpylorique • Par sonde nasogastrojéjunale, ou via 1 PEG • par sonde jénuanle percutanée (chirurgicale)

39. nutrition entérale précoce (2) • Quels nutriments utiliser ? • Les mélanges polymériques, en première intention • Iso-caloriques (1 kcal/ml), isoprotidiques (15 % AET) • Les mélanges enrichis en immunonutriments ? • En cas d ’intolérance, tester les semi-élémentaires • Introduction des mélanges avec fibres : assez rapidement

40. nutrition entérale précoce (3) • Quantité, durée, débit ? • Début progressif : 500 ml le 1er jour; paliers de 500 ml • NE continu à débit le plus faible possible • Surveillance ? • Mesure du résidu gastrique : 1 fois par jour • Doit rester inférieur à 200 ml

41. Les précautions : • Assurer l ’équilibre énergétique sur le moyen terme : • Bilan quotidien et hebdomadaire; pesée • Recours à la nutrition parentérale complémentaire • Réduire les risques d ’effets secondaires • Position du malade : tronc relevé 15-20° • Vérification de la position de la sonde • Identifier les inhalations éventuelles

42. Les complications Une complication grave : l’ischémie non occlusive du grêle : rapportée depuis 1983 dans le contexte de réanimation, toujours associés à une jéjunostomie d ’alimentation Série de Marvin & Moore, Am J Surg 2000 0.3% des patients « traumatisés » admis en USI;sujets jeunes; survenue 2ème semaine, non liée à la NE précoce; diagnostic précoce difficile …survie 50%

43. réponse des référentiels nutrition entérale choix du produit utilisé • unanimité pour les produits dits « polymériques » d’origine industrielle • protéines intactes (caséine de lait, soja..) • mélanges d’hydrates de carbones • mélange d’huiles (TCL, TCM) • présence de micronutriments en quantité adaptée • mélanges hypercaloriques et/ou hyperprotidiques pour les brûlés

44. réponse des référentiels nutrition entérale mode de progression • Pas d’obligation d’une progression lente systématique • Tester la tolérance de la première poche : • Si résidu gastrique faible ou nul atteindre rapidement l’objectif nutritionnel fixé • Si résidu élevé, ralentir de moitié la vitesse d’infusion pendant 24h et reprendre une progression lente (déficit énergétique inévitable mais acceptable) • L’utilisation de prokinétiques est recommandée • Métoclopramide (Canada)

45. Pharmaconutriments Un pharmaconutriment (azoté) est un substrat susceptible de moduler l ’état nutritionnel indépendamment de l ’apport (azoté) qu ’il réalise(JL DeBandt, 1998) Produits spécifiques de la gamme « immunonutriments » : enrichis en acides gras de la lignée oméga 3 antioxydants (sélénium, vit E) arginine et glutamine

46. réponse des référentiels nutrition entérale supplémentation en composés spécifiques et en micronutriments • Recommandation de ne pas utiliser de préparations entérales enrichies en arginine (Canada) • Pas de recommandations sur l’ajout de glutamine, sauf chez le brûlé et le traumatisé (Canada) • Recommandation en faveur des préparations avec huile de poisson et antioxydants dans le SDRA (Canada) • Rappel : surveillance des apports en micronutriments car besoins élevés et apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml de préparation par jour

47. La nutrition parentérale en réanimation • Soins facilités par les produits modernes : • Préparation de mélanges binaires ou ternaires « prêts à l’emploi », sans nécessité de chaîne du froid • Poches souvent supplémentées en ions • Reste le problème des micronutriments : attention !

48. réponse des référentiels nutrition parentérale Mode d ’administration • Perfusion continue et simultanée des deux (ou trois ) familles de nutriments • Apport d’acides aminés à hauteur de 15 à 20 % de la ration calorique totale • Rappels : • en NP, expression usuelle de l’apport protéiques en grammes d’azote(6.25 g de protéine = 1 g d’azote ) • expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiques • notion de rapport « calorico-azoté »

49. réponse des référentiels nutrition parentérale choix des produits utilisés • glucose et solutions d’acides aminés • Attention : les mélanges d’acides aminés ne contiennent pas de glutamine ! • apport de lipides intraveineux : • Recommandé en Europe (SFNEP, ESCIM) • Proposition de « ne pas en utiliser » pour des NP de moins de 10 jours chez des patients non dénutris (Canada)

50. réponse des référentiels nutrition parentérale tolérance (glycémie) • Recommandations d’un contrôle strict de la glycémie • Glycémie maintenue entre 4,4 et 6,1 mmol/l • Chez les patients chirurgicaux • données issues d’un travail portant sur un groupe de patients chirurgicaux peu agressés (Van der Berghe)