Klinički ishod

1. Klinički ishod Autori modula Saxon RIDLEY, Intensive Care Unit, Norfolk & Norwich Hospital, United Kingdom Rui MORENO, Intensive Care Unit, St Antonio dos Capuchos Hospital, Lisbon, Portugal Uz doprinos/komentare Kenneth E WOOD, Wisconsin, USASergio FANCONI, Switzerland (ESPNIC) Glavni urednik Iain McA LEDINGHAMBivši predsjednik, Evropsko društvo za intenzivnu medicinuProfesor medicinske edukacije, Ninewells Hospital & Medical School, Dundee, UK Urednik Kathleen A BROWN, Dundee, UK Predsjednik sekcije za procjenu ishoda Jean Roger LE GALL, Paris, France

2. Klinički ishod • Najvažnije mjerilo aktivnosti intenzivne skrbi • Procjena ishoda važna za raspodjelu sredstava i prikaz učinkovitosti

3. 1/ Kako definirati i procijeniti klinički ishod Različite perspektive: • Bolesnici i obitelj • ICU osoblje • Menadžeri, ekonomisti, političari • Društvo u cjelini

4. Kakav ishod se predviđa? • RAZMISLITE! -> Tko pita?

5. Zanimanje bolesnika o ishodu Koje su šanse, doktore? • Mjerilo kratkoročnog ishoda - hoće li preživjeti akutnu fazu? - hoće li izaći živ iz intenzivne? • Dugoročni ishod - trajanje i kvaliteta preživljenja (samostalan život, povratak na posao, trajna nesposobnost) Uvijek saznati precizne anamnestičke podatke o prijašnjem funkcionalnom kapacitetu bolesnika

6. Zanimanje bolesnika o ishodu Koje su šanse, doktore? Komplikacije i nepoželjni popratni događaji - mogu odgovarati razini skrbi u ICU - mogu se klasificirati kao: • ovisne o bolesti • ovisne o postupcima liječenja Kritično bolesni mogu trpiti dodatni morbiditet u ICU Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, et al.  The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee.  JAMA 1995;274(8):639-644.

7. Znadete li na koji se način mogu klasificirati nepoželjni događaji i kako su česti ?

8. Znadete li na koji se način mogu klasificirati nepoželjni događaji i kako su česti ? Australian AIMS study klasificira nepoželjne događaje • Dišni put & ventilacija • Lijekovi & postupci liječenja • Procedure, iv pristup & oprema • Zbrinjavanje bolesnika & okolina • Vođenje ICU

9. Komplikacije su česte u ICU (> 31% ) • Liječnici u ICU obično podcjenjuju učestalost komplikacija čak i do 10 puta • Najčešće su komplikacije povezane s mehaničkom ventilacijom i greškama u liječenju

10. Poznajete li neki sustav koji klasificira greške u ICU?

11. Poznajete li neki sustav koji klasificira greške u ICU? • Ljudske greške klasificiraju se kao: • Greške u znanju (kriva procjena, neprepoznavanje i nedostatak anticipacije) • Greške u pravilima (nepridržavanje ili nepoznavanje protokola) • Greške u tehnici • Greške u vještini (nepažnja)

12. Kvaliteta života i funkcionalni ishod • Sposobnost pojedinca da funkcionira i nalazi zadovoljstvo u životu • Funkcionalna nesposobnost podrazumijeva fizičko oštećenje, hendikep, nesposobnost

13. Kvaliteta života i funkcionalni ishod • Sposobnost pojedinca da funkcionira i nalazi zadovoljstvo u životu • Funkcionalna nesposobnost podrazumijeva fizičko oštećenje, hendikep, nesposobnost Funkcionalni ishod <> kvaliteta života Funkcionalni ishod ne mjeri razinu osjećaja zadovoljstva životom

14. Smrtnost bolesti primarno je određena: • Fiziološkom disfunkcijom • Dobi •  Prethodnim komorbiditetom ili kroničnom bolesti • Odgovorom na postupak liječenja

15. RAZMISLITE o kratkoročnom i dugoročnom ishodu kad trijažirate bolesnike (pitanje prijema u ICU) • Treba imati na umu da je predikcija ishoda u pojedinog bolesnika teška i može biti nerealna.

16. Interes društva za ishod Menadžeri u zdravstu, ekonomisti, političari • Nije nužno interes na preživljenju pojedinog bolesnika ili pojedini klinički problem • Odluke se donose na temelju rigoroznih ekonomskih evaluacija upotrebom raznih tehnika: - cost-minimisation - cost-effectiveness - cost-benefit - cost-utility analyses.

17. Interes društva za ishod Menadžeri u zdravstu, ekonomisti, političari • Komunikacija s menadžerima zahtijeva pažljivo biranje riječi jer njihovo poznavanje prirode procesa u kritično bolesnih obično nije duboko

18. Interes društvo u cjelini • izraženo od grupa bolesnika ...

19. 2/ Kako mjeriti ishod • Mjerenje ishoda je teško. Važno je pažljivo izabrati i provesti mjerenje • Sve metode mjerenja ishoda imaju svoja ograničenja i važno je biti ih svjestan i ne “preinterpretirati” rezultate

20. 2/ Kako mjeriti ishod Najvažnija mjerila ishoda sa stajališta bolesnika: • Preživljenje. (boravak u intenzivnoj/bolnici) (više godina (dugoročni ishod)) • Funkcionalni ishod. (fizičke i mentalne sposobnosti) • Kvaliteta života. (bolesnikov osjećaj zadovoljstva životom)

21. Preživljenje u intenzivnoj(ICU smrtnost) • Globalna impresija o kvaliteti intenzivne • Utječe: -nehomogenost bolesničke populacije, (case-mix) -težina bolesti, komorbiditet i dob bolesnika -politika prijma (elektivne operacije?, ne primaju se terminalni bolesnici? ...) -politika otpusta

22. Utvrdite ukupnu smrtnost bolesnika otpuštenih iz Vaše intenzivne jedinice. Pripremite listu prijedloga kako bi se situacija mogla poboljšati i raspravite to sa svojim kolegama i voditeljima

23. Bolničko preživljenje • Pokazuje kvalitetu institucije • Ovisi i o skrbi izvan intenzivne

24. Bolničko preživljavanje • Odražava kvalitetu institucije • Ovisi i o skrbi izvan intenzivne • Nažalost, smrtnost u bolnici nakon boravka u jedinici intenzivne skrbi je iznenađujuće visoka (20 - 30%). - Većina smrti je u starijih

25. Dugoročno preživljenje • Kombinacija smanjena fiziološke rezerve zbog kritične bolesti i prirodnog procesa osnovnog patološkog zbivanja koje je precipitiralo kritičnu bolest. • Praćenje – krivulja preživljavanja -> usporedba s prikladnom kontrolnom skupinom

26. Dugoročno preživljenje • Kombinacija smanjena fiziološke rezerve zbog kritične bolesti i prirodnog procesa osnovnog patološkog zbivanja koje je precipitiralo kritičnu bolest. • Praćenje – krivulja preživljavanja -> usporedba s prikladnom kontrolnom skupinom Populacija bolesnika u intenzivnoj nije reprezentativni uzorak opće populacije! Praćenje bolesnika nakon boravka u ICU ima smisla dok se krivulja preživljavanja ne izjednači po svom smjeru s kontrolnom skupinom

27. Mjerila ishoda neovisno o smrtnosti: funkcionalni ishod i kvaliteta života - ovisi o nehomogenosti populacije (case-mix), selekciji bolesnika, a dodatno utječu (i otežavaju ocjenu) socioekonomske promjene koje zahvaćaju cjelokupnu populaciju. - na ocjenu ishoda neovisnoj o smrtnosti značajnije utječu drugi čimbenici, koji nisu u vezi s direktnim utjecajem kritične bolesti - bolesnici u intenzivnoj nemaju istu distribuciju premorbidnih kliničkih i psihosocijalnih atributa kao opća populacija

28. Funkcionalni ishod • tjelesno oštećenje i onesposobljenost • funkcionalni status • mentalna funkcija • neurofiziološka funkcija • oporavak

29. Tjeseno oštećenje i onesposobljenost trauma, respiratorni sustav (spirometrija, difuzijski kapacitet, bronhoskopija)

30. Funkcionalni status Specifičan za bolest ili opće stanje • The New York Heart Association classification (originalno stvoreno za bolesnike s kroničnim popuštanjem srca) • Katz: svakodnevne aktivnosti Katz S et al. JAMA  1963;  185:   914-919.

31. Procjena mentalne funkcije • Profile of Mood State (POMS) raspoloženje u psihijatrijskih ambul. bolesnika • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) nepsihijatrijski bolesnici – poremećaji raspoloženja i depresija • Impact of Events Scale (IES) psihološki poremećaji nakon traume

32. Neuropsihologijska fukcijamjerila kognitivne funkcije • Trailmaking Tests A and B • Wisconsin Card Sorting Test • Benton's test vizualne retencije Kompleksno, obično zahtijeva individualne razgovore

33. Mjerila oporavka • Glasgow Outcome Scale - četiri stupnja oporavka (dobar, blaga do umjerena onesposobljenost, teška onesposobljenost, vegetativno stanje) - originalno razvijeno za procjenu oporavka šest mjeseci nakon ozljede glave • Jednostavne skale - povratak na posao - sposobnost samostalnog života

34. Severity scores (Bodovni sustavi za procjenu težine stanja) Klasificirani ovisno o namjeni: • za mjerenje težine stanja pridruživanjem bodova u skladu s težinom bolesti • za predviđanje ishoda izraženo brojčano kao vjerojatnost nekog ishoda (npr. bolničke smrtnosti) u grupi sličnih bolesnika

35. Severity scores (Bodovni sustavi za procjenu težine stanja) • Predviđanje može biti pogrešno (određen broj lažno pozitivnih i lažno negativnih) • Ne predviđa ishod pojedinca(probabilistička priroda metode)

36. Modeli za predikciju ishoda • Predviđanje kliničkog stanja u trenu otpuštanja iz bolnice, a na temelju određenog seta varijabli dobivenih kod prijma ili u prva 24 sata boravka u ICU • Razvijeni na velikim multicentričnim bazama podataka za koje se vjeruje da predstavljaju opću populaciju kritično bolesnih

37. Modeli za predikciju ishoda • The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) - (APACHE II or III). • The New Simplified Acute Physiology Score (SAPS) - (SAPS II). • The Mortality Probability Models - (MPM II).

38. (APACHE) II • Uključeni podaci o bolesnicima liječenim od 1979 do 1982 u 13 bolnica u Sjevernoj Americi • Najčešće se koristi • Eksperti kliničari procijenili su povezanost pojedinog fiziološkog poremećaja i ishoda, uzeli u obzir dob, kirurški status (neoperirani, hitno ili elektivno operirani) i stanje kronične bolesti • moguće je procijeniti vjerojatnost smrti u bolnici obzirom na glavnu dijagnozu kod prijema u ICU (koja se može izabrati s liste od 50 dijagnoza)

39. (APACHE) III • 1988-1989 u 40 bolnica u Sjevernoj Americi • Komercijalni sustav • 17 fizioloških varijabli, dob i kronična bolest • Treba dijagnozu za procjenu vjerojatnost smrti u bolnici

40. New Simplified Acute Physiology Score (SAPS)II • 1993 na temelju velike multicentrične baze podataka uglavnom bolesnici u Evropskim ICU (110 Europskih 27 Sjeverna Amerika) • 12 fizioloških varijabli • dob • Vrsta prijema (nekirurški, hitni kirurški, elektivni kirurški) • Tri prethodne dijagnoze mijenjanju ocjenu (AIDS, metastatska neoplazma i hematološka maligna bolest) • Ne treba primarnu dijagnozu kod prijma niti podatak o prethodnoj kroničnoj bolesti

41. Mortality Probability Models (MPM) II • 1993 do 1994 – na temelju istih podataka na kojima je razvijen SAPS II a uz dodatak još podataka iz 6 drugih ICU iz Sjeverne Amerike • Konačni rezultat izražen je samo kao vjerojatnost bolničke smrtnosti

42. MPM IImodel kod prijma (MPM II0) Unutar 1 sat nakon prijma u ICU. 15 varijabli Ocjena neovisna o liječenju. Može se koristiti za stratifikaciju bolesnika u času prijma u ICU. • MPM II model nakon 24 sata (MPM II24) Nakon 24 sata u ICU. 13 variiabli. • MPM II model nakon 48 sati (MPM II48) Nakon 48 sati boravka u ICU. Istih 13 varijabli ali različiti “faktori težine” • MPM II model nakon 72 sata (MPM II72) Nakon 48 sati boravka u ICU. Istih 13 varijabli ali različiti “faktori težine”

43. Ocjena zatajenja organa • za kvantificiranje stupnja zatajenja organa u kritično bolesnih. • Brussels score • Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) • Logistic Organ Dysfunction (LOD) Score • Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score, formalno poznat kao Sepsis-related Organ Failure Assessment. Svakodnevna procjena više radi opisa bolesnika nego radi predviđanja ishoda (osim LOD Score)

44. Specifična bodovanja • Posebna patologija i grupe bolesnika (djeca, trauma, infarkt miokarda, kardiokirurški bolesnici, akutni pankreatitis ...) • Nisu se pokazali boljima od općih bodovnih sustava, osim u bolesnika s traumom.

45. Upotreba modela za predikciju ishoda • Selekcija bolesnika • Prikupljanje podataka – vrijednosti prediktivnih varijabli i bilježenje ishoda • Računanje ocjene • Pretvaranje ocjene u vjerojatnost smrti

46. Selekcija bolesnika • Niti jedan bodovni sustav nije primjenjiv na sve bolesnike u ICU • Pojedine grupe bolesnika nisu bile uključene prilikom stvaranja bodovnih sustava, prema tome ne trebaju biti uključene niti kasnije u računanju ocjene i vjerojatnosti smrti

47. Treba isključiti slijedeće skupine bolesnika: • Ponovno primljeni (analizirati samo prvi puta primljene zbog iste bolesti) • Pedijatrijski bolesnici (< 16 -18 godina) • Bolesnici koji vrlo kratko borave u ICU (<12-24 sata) • Bolesnici s opeklinama, nakon koronarnog kardiokirurškog zahvata, primljeni radi isključivanja akutnog infarkta srca)

48. Koji udio bolesnika primljenih u Vašu ICU može biti evaluiran općim bodovnim sustavima za predviđanje ishoda? Ako zbrinjavate veći broj različitih grupa bolesnika, kako se postaviti prema tom problemu? -> Upotreba općih zajedno sa specifičnim bodovnim sustava može biti od pomoći!

49. Računanje bodovne ocjene (severity score) Transformacija bodovne ocjene u vjerojatnost smrtnog ishoda • Dobiveno metodom logističke regresije • Sigmoidni izgled krivulje dobivene logistčkom regresijom ima važne implikacije za ocjene u sredini krivulje (mala promjena ocjene – velika promjena vjerojatnog ishoda)

50. Evaluacija sposobnosti bodovnog sustava • Svi modeli za predikciju ishoda zahtijevaju procjenu sposobnosti modela da se provjeri da li model adekvatno opisuje referentnu populaciju • Treba je provesti na regionalnoj i nacionalnoj razini • Sastoji se od dva postupka: 1) Overall goodness-of-fit (discriminacija i kalibracija). 2) Uniformity-of-fit.