Klinicki znacaj odredivanja hormona titne lezde

1. Klinicki znacaj odredivanja hormona �titne �lezde Milica Pu�onjic ZC Studenica

2. -T3 ili slobodni T3 - T4 ili slobodni T4 - TSH-3 - Anti-Tg antitela - TPOAb - At protiv tiroidne peroksidaze

3. - U cirkulaciji se deo tiroksina dejodira i prelazi u trijodtironin. - Koncentracija T3 je u serumu oko 70 puta manja od koncentracije T4. - Fiziolo�ka aktivnost T3 je oko 5 puta veca od aktivnosti T4. - Elimini�u se uglavnom kao glukuronidi. - Dejodinaze otcepljuju jod iz metabolita i on se ponovo vraca u tiroideu.

4. T3 - T3 je 99,7% vezan za transportne proteine: Tiroksin vezujuci globulin (TBG) Albumin Tiroksin vezujuci prealbumin (TBPA). - FT3 je metabolicki aktivan - Vezani T3 je rezerva za slobodni T3

5. T4 - T4 potice iz tiroidne �lezde - 99,98% je vezano za TBG - Poremecaji koncentracije T4, najce�ce nastaju od poremecaja u vezujucim proteinima - FT4 je dobar indikator tiroidnog statusa kod nestabilnih tiroidnih stanja

6. Tiroksin vezujuci protein Stanja u kojima dolazi do promene koncentracije TBG: - graviditet - prekomerni estrogeni - androgeni - anabolicki steroidi - glukokortikoidi T3 u ovakvim situacijama ne odra�avaju tacno tiroidni status.

7. - T4 superiorniji indikator hipotireoze - T3 bolje defini�u hipertireoze - T3 je odlican indikator odgovora tiroidee na stimulatorne i na supresivne testove - Pod uslovima jake tiroidne stimulacije T3 daje i dobru procenu tiroidne rezerve

8. TPO Tiroidna peroksidaza (TPO) katalizuje jodiranje tirozil grupa u tiroglobulinu �to rezultira sintezom tiroidnih hormona, T3 i T4. Autoimuna tiroidna bolest se karakteri�e prisustvom autoantitela protiv TPO. Anti-TPO antitela su povecane kod vi�e od 90% pacijenata sa aktivnim autoimunim tiroiditisom. Aktiviraju komplement i smatra se da su ukljucena u tiroidnu disfunkciju i patogenezu hipotiroidizma.

9. Anti-TPO antitela su prisutna kod skoro svih pacijenata sa Hashimoto tiroiditisom, a kod vi�e od 70% pacijenata sa Graves oboljenjem. Niske vrednosti anti-TPO antitela mogu biti detektovane kod zdravih osoba sa normalnom tiroidnom funkcijom. Jo� uvek nije utvrden klinicki znacaj toga. Vrednosti anti-TPO antitela su povecane kod �ena sa postpartum tiroiditisom. Ovo stanje nastaje kod 5% do 9% �ena u postpartumu. Iako je postpartum tiroiditis povezan sa anti-TPO antitelima, kod 50% anti-TPO pozitivnih �ena se ne razvija tiroidna disfunkcija

10. Klinicki znacaj odredivanja TPOAb - Dijagnostika autoimunih tiroidnih bolesti - Faktor rizika za nastanak autoimunih bolesti - Faktor rizika za nastanak tiroidne disfunkcije tokom terapije interferonom-alfa, interleukinom-2, litijumom i amiodaronom. - Faktor rizika za nastanak hipotireoze kod pacijenata sa Daunovim sindromom - Faktor rizika za nastanak spontanog pobacaja, neuspeha in vitro fertilizacije, postpartalnog tiroiditisa

11. TPOAb Povecane vrednosti TPOAb: - 80 do 100% pacijenata sa Hashimoto-ovim tiroiditisom. - 60 do 70% pacijenata sa Graves-ovim oboljenjem, - 10 do 20% pacijenata sa subakutnim tiroiditisom.

12. TPOAb su detektovana i kod drugih bolesti i stanja:  - Kod starijih pacijenata, - Kod eutiroidnih pacijenata. - Kod pacijenata sa Addision-ovom bole�cu - Kod nekih pacijenata sa dijabetes melitusom, tipa I.

13. Tireoglobulin (Tg) Veliki glikoprotein, nalazi se u folikularnim celijama tiroidee. Tiroglobulin igra va�nu ulogu u biosintezi tiroidnih hormona. U tiroidnim folikularnim celijama TPO katalizuje jodiranje tirozilnih grupa u tireoglobulinu. Jodirani tiroglobulin cuva se u koloidu folikule i slu�i kao rezervoar T3 i T4. Kada je tiroidna �lezda stimulisana, tiroglobulin se degradira, a tiroidni hormoni, T3 i T4, otpu�taju u krvotok.

14. Tireoglobulin (Tg) - utvrdivanje uzroka kongenitalne hipotireoze: tiroidna disgeneza: Tg ? tiroidna dishormonogeneza: Tg ? - subakutni tiroiditis: Tg ? - struma bilo koje etiologije: Tg ?

15. Nivo Tg u cirkulaciji odra�ava: - Masu diferentovanog tiroidnog tkiva - Upalu ili o�tecenje tiroidee koja dovode do oslobadanja Tg - Intenzitet stimulacije TSH receptora TSH-om ili HCG-om

16. Tiroidni-stimulirajuci hormon (TSH) Glikoprotein sa dve nekovalentno vezane subjedinice. Alfa subjedinica je slicna jedinicama FSH, hCG i LH. Beta podjedinica TSH je jedinstvena, �to rezultira specificnim biohemijskim i imunolo�kim svojstvima ovoga hormona. TSH se sinteti�e i izlucuje od strane prednjeg dela hipofize kao odgovor na negativni povratni mehanizam, koji obuhvata koncentracije FT3 i FT4.

17. TSH se vezuje za specificne receptore na povr�ini tiroidne celije i ispoljava dva glavna dejstva. Stimuli�e celijsku reprodukciju i hipertrofiju. Stimuli�e tiroidnu �lezdu da sinteti�e i izlucuje T3 i T4. TSH je va�an kod procene tiroidne funkcije. Diferencijalna dijagnozi primarog (tiroidnog) od sekundarnog (hipofiznog) i tercijalnog (hipotalamusnog) hipotiroidizma. Kod primarnog hipotiroidizma, vrednosti TSH su znacajno povi�ene, dok su kod sekundarnog i tercijarnog hipotiroidizma vrednosti TSH niske.

18. Klinicki znacaj odredivanja TSH - Primarni test za skrining tiroidnih disfunkcija (tiroidni hormoni izlaze iz referentnih vrednosti tek u klinickoj fazi bolesti) - TSH > 2,5 mIU/L mo�e da bude znak za deficit tiroidnih hormona, ako je TPOAb pozitivno. - Ako postoji promena u koncentraciji TSH ili klinicka manifestacija, rade se sekundarni testovi: FT4 i TPOAb

19. Hipotireoza Primarni test: senzitivni TSH Dodatne analize: - FT4, - Antitiroidnu peroksidazu - Antitoridna antitela.

20. Pracenje terapije hipotireoze Na pocetku terapije T4 je bolji parametar od TSH jer postoji �lag� faza u odgovoru hipofize i tada TSH nije pouzdan pokazatelj stanja.

21. CK u hipotireozi Povecanje aktivnosti serumske kreatinin kinaze je poznato u hipotireozi, pa to ukazuje na mogucnost da u hipotireozi (i u subklinickoj formi hipotireoze) u izvesnom stepenu postoji disfunkcija u metabolizmu skelete muskulature. � �

22. Subklinicka hipotireoza - Blago povecanje nivoa TSH - Normalne nivoe FT4 i T3. Prevalenca subklinicke hipotireoze je veca kod: - �ena - osoba koje povecano unose jod Cesto je asimptotski i otkriva se skrining odredivanjem TSH.

23. Tiroidna disfunkcija je cesto udru�ena sa kognitivnim poremecajima Prevalenca hipotireoze i subklinicke hipotireoze, kod starijih osoba, je 20%. Subklinicka hipertireoza, kod starijih ljudi, povecava rizik za demenciju i alchajmerovu bolest. Pacijenti sa alchajmerovom bole�cu imaju visoku prevalencu za autoimuni tiroidit.

24. Hipotiroidizam tokom trudnoce Blago povecani TSH tokom trudnoce mo�e povecati rizik za: - hipertenziju, - preeklampsiju, - anemiju, - postpartalnu hemoragiju, - kardijalnu ventrikularnu disfunkciju, - spontane abortuse, - malu te�inu na rodenju, - nenormalnosti u razvoju mozga.

25. Koncentracija tiroidnih hormona ima veliki znacaj za razvoj fetalnog mozga tokom ranog postnatalnog �ivota. Trudnice sa visokim nivoom TSH su imale povecan rizik za pobacaj, dok majcin nivo FT4 nije ukazivao na korelaciju sa fetalnim gubitkom.

26. Povecanje tiroidnih antitela predstavlja rizik za spontane abortuse nezavisno od koncentracije tiroidnih hormona i TSH. Hronicni tioridit udru�en sa subklinickim ili klinickim hipotiroidizmom mo�e biti udru�en sa nemogucno�cu zaceca. Prisustvo antitela na tiroidnu peroksidazu je udru�eno sa porodajem pre termina, pobacajem i majcinim postpartalnim poremecajem tiroidne �lezde. National Academy of Clinical Biochemistry preporucuje da se kod �ena koje planiraju da zatrudne i kod trudnica u prvom trimestru, za skrinig tiroidne �lezde koristi odredivanje TSH i TPO-Ab.

27. Fiziolo�ke promene u trudnoci koje su zajednicke sa promenama u testovima za tiroidnu funkciju. Brent GA, Clin Obstet Gynecol 1997;40:3-15 and Demers LM, Spencer CA. Thyroid 2003;13:10-11.

28. . Tiroidni poremecaji kod trudnica � � hCG u prvom trimestru povecava sintezu i oslobadanje tiroidnih hormona. TSH je (prvi trimestar) cesto blago sni�en. Vi�i nivo estrogena povecava koncentraciju cirkuli�uceg TBG. Rezultat: nivo T3 i T4 kod eutiroidnih trudnica je pribli�no 1,5x veci. Povecana je degradacija T4 na biolo�ki inaktivni rT3.

29. Hipertireoza - TSH je najosetljiviji test za dijagnozu hipertireoze - Tg je povecan kod mnogih stanja hipertireoze - Nizak TSH i visok FT4 je karakteristican nalaz za hipertireozu. - Povi�en T3 ili FT3 je dobar indikator za hipertireozu kod hospitalizovanih pacijenata, ali normalan nivo T3 ne iskljucuje hipertireozu.

30. Subklinicki hipertiroidizam Prevalenca kod odrasle i starije populacije je manja od 2%. TSH < od 0,1 mIU/L, FT3 i FT4 u granicama. Kod > 60 godina uglavnom nema progresije. Kod < 60 godina u 20% slucajeva progredira u Grejvsovu bolest.

31. Graves-ova bolest Povecanje FT3 i FT4 Nekada je povecan FT3, dok je FT4 u granicama referentnih vrednosti. Vrednost TSH je sni�ena.

32. Eutiroidna hipertiroksinemija Mo�e biti udru�ena sa poremecajim u vezujucim protinima (albumin i prealbumin). Stanja rezistencije na tiroidne hormone mogu uzrkovati povecanje nivoa T4 u serumu, bez hipertiroidizma. Primena kortikosteroida, disfukcija hipofize i neke te�ke bolesti, mogu biti udru�ene sa smanjenim nivoom TSH u odsustvu hipertiroidizma.

33. Terapija tiroksinom Pracenje nivoa TSH i FT4. Interferencija sa lekovima: fero sulfat, kalcijum i antacidi koji sadr�e aluminijum-hidroksid (interferecija je na nivou apsorpcije levotiroksina). Neki antikonvulzivi mogu da uticu na vezivanje levotiroksina. Rifampin (RIFAMOR) i sertalin-hidrohlorid (ZOLOFT) mogu da pospe�e metabolizam levotiroksina.

34. Tiroidni hormoni u krvi iz pupcanika - najosetljivija metoda je kapilarni spot test - FT4 iz pupcanika mo�e da uka�e samo na veoma ozbiljne poremecaje - ne�to veca osetljivost je za TSH

35.

36. Diabetes Mellitus - 10% dijabeticara razvije hronicni tiroidit. - Neophodno kontrolisanje TSH zbog mogucnosti razvoja autoimunie bolesti. - Postpartalni tiroidit se razvija kod 25% �ena sa dijabetesom tipa I.

37. Tiroidna disfunkcija se cesto javlja kod alkoholizma. Postoji pretpostavka da smanjenje koncentracije tiroidnih hormona mo�e nastati zbog toksicnog efekta alkohola na tiroidnu �lezdu. Razmatraju se i mogucnosti uticaja alkohola na tiroidne hormone na nivou dejodinaza koje ucestvuju u metabolizmu tiroidnih hormona.

38. Amiodaron Kod 14 do 18% pacijena mo�e da izazove tiroidnu disfunkciju. Pre uvodenja amiodarona je potrebno odrediti nivo TSH. Odredivanje ponavljati na �est meseci, dok traje terapija. Amiodaron mo�e uzrokovati i hipo- i hipertireozu.

39. Tipovi amiodaron indukovane hipertireoze: Tip I je slican hipertioreozi koju indukuje jod, i manifestuje se smanjenim nivoom TSH, povecanim nivoom FT3 i FT4. Tip II ima slicnost sa destruktivnim tiroiditom. Laboratorijski nalazi kod tipa II su slicni nalazima kod tipa I, ali se na doplerovoj ultrasonografiji pokazuje smanjena vaskularizacija tiroidne �lezde.

40. Pacijenti koji primaju heparin - Kod pacijenata tretiranih heparinom (ukljucujuci i nisko molekularni heparin), mo�e da dode do la�nog povecanja vrednosti FT4, jer heparin indukovana lipaza in vitro povecava FFA. - FFA > 3mmol/L uz normalnu conc albumina, istiskuju T4 sa TBG i povecavaju FT4. - Ovi problemi postaju veci uz povi�ene trigliceride i sni�enu koncentracija albumina.

41. Lekovi � kompetitivna inhibicija vezivanja za proteine Fenitoin, karbamazepin i furosemid mogu kompetitivno da inhibiraju vezivanje tiroidnih hormona za proteine u uzorku, �to se manifestuje povecanjem FT4 a u nekim slucajevima i smanjenje TSH. Hronicna primena ovih lekova mo�e dovesti do povecanja klirens hormona. Organizam nekada uspeva da uspostavi normalan nivo FT4 na racun smanjenja koncentracije T4. Ukidanje ovih lekova mo�e da uzrokuje pad nivoa FT4, �to se kasnije normalizuje.

42. Ogranjicenja testova za TSH, T3, T4, FT3 i FT4 - hemolizovan serum - lipemican serum - ikterican serum