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France Transplant. Association fond
E N D
1. Mort encéphaliquePrélèvement d ’organe D.A.R. CHU Nord, Marseille
Dr Antonini François
2. France Transplant Association fondée en 1969
Professeur Jean Dausset, (prix nobel)
Développement du programme de transplantation en France pendant 25 ans
3. Rôles de l ’EFG: 1994 Inscription des patients sur liste
Établir les règles d’attribution (urgence)
Établir les règles de bonnes pratiques:
Prélèvement
Conservation
Transport
Transformation
Promouvoir le don d’organes et de tissus (information)
Avis consultatif (conseil médical et scientifique)
4. Agence de la biomédecine6 août 2004 Etablissement public national
Assistance à la procréation
Diagnostic prénatal et génétique
Recherche sur embryon et cellules souches (dérogation)
Prélèvement et greffes d’organes, tissus et cellules
5. 3 objectifs
Faire le diagnostic de mort encéphalique (ME)
Poursuivre la réanimation en vue d’un prélèvement
Estimer la qualité des futurs greffons
6. Diagnostic clinique Confirmation par les examens paracliniques
Circonstances suivantes absentes:
Hypothermie < 35°c
Hypotension artérielle
Présence de médicaments dépresseurs du SNC
Curarisation.
7. Législateur (1) La mort ne peut être établi que si les 3 critères cliniques suivants sont simultanément présents :
Absence de conscience et d’activité motrice spontanée
Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
Absence totale de ventilation spontanée.
8. Absence totale de conscienceet d’activité motrice spontanée
Score de Glasgow à 3
Coma profond, flasque et aréactif.
Plus de réaction (aspirations trachéales).
Rechercher l’aréactivité au niveau de la face (épreuve de Pierre Marie et foix)
9. Abolition de tous les réflexesdu tronc cérébral Pupilles en positions variables mais aréactives à la lumière
Ordre d’abolition des réflexes:
10. Législateur (2) Si la personne, dont le décès est constaté cliniquement, est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique, l’absence de ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.
11. Absence de ventilation en hypercapnieTest d ’apnée
12. Autres signes cliniques Ils sont fréquents mais inconstants :
Hypotension (vasodilatation)
Bradycardie
Hypothermie
Polyurie (densité < 1005)
Absence de valeur légale
13. Critères paracliniques Ils confirment le diagnostic de mort encéphalique
en vue d ’un prélèvement d’organe
Electroencéphalogramme (EEG)
Angiographie cérébrale artérielle ou veineuse
Angioscanner
14. Législateur En complément des 3 critères cliniques mentionnés, il doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique :
Soit à 2 EEG nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de 4 heures, réalisés avec amplification maximale sur une durée de 30 min.
Soit à une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique.
15. EEG plat EEG numérique :
Température > 35° c
Absence de drogues sédatives
Enregistrement de 30 min avec 10 électrodes
Amplitudes utilisés normales, doubles et maximales
Absence de réactions aux stimulations
(auditives, lumineuses, nociceptives)
16. Examen nécessaire mais non suffisant (certains patients peuvent avoir un EEG plat avec une activité du tronc cérébrale présente comme la toux)
Certains coma toxiques ou métaboliques peuvent simuler la mort encéphalique avec silence électrique.
En cas de doute, angiographie cérébraleou angioscanner
17. Angiographie cérébrale Injection d ’un produit de contraste dans les vaisseaux cérébraux afin de montrer qu’il n’existe plus aucune vascularisation du cerveau.
18. Potentiels évoqués
Pression intracrânienne (PIC > PAM)
Doppler transcrânien
Moyens sans valeur légale
20. Donneur potentiel ! Réanimation adaptée sans délai
Contacter la coordination hospitalière
21. Contact avec la famille Être 2 personnes (homme et femme)
Se présenter en disant bonjour
Sélectionner la famille proche uniquement
Se réunir dans une salle
Au calme
Salle de réception des familles
22. Annoncer la mort Expliquer la mort encéphalique
Absence d ’ambiguïté:
la personne n ’est pas dans le coma, elle est morte
Le cerveau est détruit
Plus de vascularisation cérébrale
Mais persistance d ’une activité cardiaque automatique pendant quelques heures seulement.
Compte tenu de la gravité:
Visites libres pour se recueillir, prévenir le reste de la famille …
23. Demande Recueillir l ’avis du défunt
et non celui de la famille (sélectionner les interlocuteurs)
Il y a actuellement des personnes (jeunes) dont les seules chances de survie passent par la greffe d’un organe (cœur, poumon, foie)
Les personnes pouvant faire un don d’organe sont les personnes comme votre « proche », qui sont en état de mort encéphalique.
Était il généreux?
Aurait il accepter de faire un don pour sauver une vie?
24. Rassurer sur le prélèvement Intégrité de l’image corporelle:
C’est une intervention chirurgicale qui se pratique au bloc opératoire par les médecins chirurgiens. Pansement à la fin.
On ne prélève pas les yeux!
Prélèvement de cornée.
Proposer une information avec la coordinatrice
25. Religions Prétexte évoqué par la famille
Pas d’opposition des religions
Le catholicisme, l'islam, le protestantisme et le judaïsme sont les quatre religions les plus représentées en France. Chacune d'entre elles s'est prononcée pour le don d'organe.
La greffe est acceptée par toutes les religions
26. Protestantisme Le corps mort n'a rien de sacré. "Poussière, il retourne à la poussière" (Genèse 3, 19)
II n'y a pas de plus grand amour que de donner sa vie pour ses amis" (Jean 15, 13). Il n'y a pas de meilleure façon de transformer l'absurde et le tragique d'une disparition soudaine que de permettre à d'autres de pouvoir encore continuer à vivre."
27. Catholicisme L'église catholique comprend qu'on puisse hésiter à consentir à des prélèvements …
Mais elle voit dans le don de tissus ou d'organes, dans la mesure où il est décidé librement en esprit de solidarité avec ceux qui souffrent, une des formes les plus éloquentes de la fraternité humaine
28. Islam pour ce qui est du don, la réflexion musulmane était au départ empreinte de grandes réticences mais aujourd'hui les bioéthiciens de l'Islam considèrent que c'est un acte de charité au bénéfice de la vie d'un autre être humain. C'est véritablement un don de vie.
29. Judaïsme Selon le Talmud, celui qui sauve une vie fait comme s'il sauvait l'univers tout entier.
en ce qui concerne le respect que l'on doit à l'enveloppe charnelle, qui a porté un être vivant et qui est donc porteuse, pour un croyant, de l'image et du souffle de Dieu…
Problème de la définition de la mort:
la mort était l'arrêt des fonctions circulatoires et respiratoires.
30. 3 objectifs
Faire le diagnostic de mort encéphalique (ME)
Poursuivre la réanimation en vue d’un prélèvement
Estimer la qualité des futurs greffons
31. Réanimation Le but est de maintenir une oxygénation tissulaire adaptée et de prévenir les infections nosocomiales.
32. Réanimation circulatoire Phase agonique:
? cathécholamines ? lésions myocardiques.
Abolition du tonus parasympathique et maintient de l’activité sympathique médullaire :
Tachycardie, hypertension, notamment lors de stimulations (chirurgie).
Ce réflexe médullaire ne remet pas en cause le diagnostic de ME.
Une hypotension par vasoplégie est fréquente.
33. Surveillance ECG, SaO2, capnogramme
PAS sanglante
Diurèse, température
PVC
Echographie cardiaque
34. Objectif Correction d’une hypovolémie (suivre la diurèse)
PAM > 65 mmHg
Diurèse > 100 ml/h
Hb > 7 g/l
PaO2 > 80 mmHg
Température > 35°
Dosage répété des lactates
35. Solutés de remplissage Cristalloïdes ? l’œdème des organes à transplanter
Colloïdes:
Contrôle hémodynamique avec des moindres volumes
Gélatines à préférer aux HEA
absence de lésions de néphroses osmotiques
meilleur succès des greffes rénales
Hypotension persistante malgré un bon remplissage :
Noradrénaline +++
Contrôle la vasoplégie en évitant une tachycardie.
36. Réanimation métabolique Diabète insipide
? de l’ADH ? diurèse hypotonique inappropriée
Jusqu’à 100 ml/h: compensation des pertes
Après 200 ml/h: Minirin
Hyperglycémie
L’hyperglycémie est fréquente,
? catécholamines et ? de l’utilisation du glucose
Traitement par insuline
limiter l’hyperosmolarité et les pertes d’eau qui en résulte.
37. Hémostase Libération de thromboplastine tissulaire entrainant une CIVD
Ne constitue pas une contre indication au prélèvement.
Prévenir l’hypothermie afin de ne pas majorer les troubles!!! L’hémoglobine doit être maintenue > 7 g/dlet les plaquettes > 30 000/mm3.
38. Hypothermie ? thermogénèse
? des pertes par vasodilatation
réchauffement actif afin de ne pas aggraver les troubles hémodynamiques et de la coagulation
> 35°c
39. Réanimation respiratoire Hypoxémie plurifactorielle :
Circonstances de la ME (traumatisme, inhalation…)
Défaillance hémodynamique (arrêt cardiaque, hémorragie…)
Altération de la perméabilité alvéolo-capillaire
Remplissage excessif
Pneumopathie nosocomiale
Enfin le développement d’un œdème pulmonaire doit faire précipiter le prélèvement!
40. Prélèvement pulmonaire envisagé Le mode ventilatoire doit être le moins agressif possible :
Pressions d’insuflations < 20 cm H2O
Volume courant de 8 à 10 ml/kg
FiO2 < 40%
PEP de 4 à 7 cm H2O possible
Antibiothérapie après prélèvement (suspicion d’infection)
Si prélèvement impossible: PaO2 à 80 mmHg
41. Prévention des infections Prélèvements bactériologiques réalisés chez le donneur
résultats connus après transplantation
Les états infectieux sévères sont une contre-indication relative au prélèvement.
42. 3 objectifs
Faire le diagnostic de mort encéphalique (ME)
Poursuivre la réanimation en vue d’un prélèvement
Estimer la qualité des futurs greffons
43. Qualité des greffons Pour faire face à la pénurie d’organe, une des stratégie est d’étendre les prélèvements aux donneurs limites.
Il faut apprécier le rapport bénéfice / risque chez le receveur.
44. Hépatique Absence de limite d’âge.
Notion d’éthylisme à préciser(mais difficulté d’évaluer le retentissement).
Recherche d’une stéatose (échographie).
L’aspect macroscopique est le plus utile.
Absence d’hépatite B ou C.
45. Rénale Eviter le remplissage avec les HEA.
Possibilité de prélever jusqu’à 75 ans environ.
L’oligurie n’est pas une contre indication.
Une protéinurie, ou une hématurie:
biopsie souhaitable
46. Cardiaque Une altération de la fonction contractile du myocarde des sujets en ME est fréquente.
Une échographie cardiaque au minimum transpariétale est systématique.
Eventuellement, coronarographie, ETO.
47. Pulmonaire Contre indications absolues :
Age > 70 ans
Maladies respiratoires chroniques non réversibles:
BPCO, tabagisme > 20 pa, cancer
PaO2 < 250 mmHg avec FiO2 à 1
Infection sévère (candida, aspergilus, tuberculose)
Opacités bilatérales, SDRA
Ischémie froide > 8 heures
48. Pancréatique On peut prélever des donneurs non diabétiques, non obèse de moins de 55 ans. L’existence d’une hyperamylasémie n’est pas une contre indication.
Au moindre doute contacter la coordination!!!
(centre 15)
50. MCE
51. Organes
52. Evolution de 1982 à 2006
54. Donneurs prélevéspar million d’hab en 2006
56. Autres pays
57. Conclusion Recensement des morts encéphaliques
Information de la population (? refus)
Donneur limite (? de l ’âge)
Prélèvements sur cœur arrêté
58. Questions Diagnostic clinique et paraclinique de la mort encéphalique
Réanimation du sujet en état de mort encéphalique