790 likes | 929 Views
Diabetes mellitus. Meghatározása: öröklődő jellegű idűlt anyagcserebetegség, amelyet abszolút vagy relatív inzulinhiány okoz. Hosszasabb fennállás esetén károsodhat az ér- és idegrendszer. A manifeszt diabetes populációs előfordulása : <50 év=1-2%; >65év=>10%, átlagosan 5%.
E N D
Diabetes mellitus Meghatározása: öröklődő jellegű idűlt anyagcserebetegség, amelyet abszolút vagy relatív inzulinhiány okoz. Hosszasabb fennállás esetén károsodhat az ér- és idegrendszer. A manifeszt diabetes populációs előfordulása: <50 év=1-2%; >65év=>10%, átlagosan 5%
Klasszifikáció (WHO és American Diabetes Association) 1-es típusú diabetes: (β-sejt destrukcióabszolút inzulinhiány • autoimmun betegség • idiopathiás (nálunk ritka) 2-es típusu diabetes (spektruma széles: dominálóan inzulin-rezisztencia dominálóan inzulinhiányos Más formák: • A:genetikai β-sejt-funkció zavarok • 12.kromoszóma, HNF-1α (MODY-3,maturity onset diabetes of the young) • 7.kromoszóma, glükokináz (MODY-2) • 20.kromoszóma, HNF-1α (MODY-1) • mitochondrium DNS • B: az inzulinhatás ritka genetikai zavarai • C:krónikus pankreatitis • D:Endocrinopathiák: akromegalia, Cushing-szindróma, pheochromocytoma, hyperthyreosis, aldosteronoma, somatostatinoma, glucagonoma • E: gyógyszer okozta: glükokortikoidok, pajzsmirigy hormon, diazoxid, bétaadrenergiás szerek, tiazid diuretikumok, : • F: Ritka immunfolyamatok: inzulin receptor ellenes antitest • G: diabetesszel asszociált genetikai betegségek: Turner sy., Down sy., Klinefelter sy. Gesztációs diabetesz:
Secundaer diabetesek Pancreatectomia után Haemo- chromatosisos betegen, vaslerakódás miatt Hyperthyreosis akromegalia Cushing kór panhypopituitarismus
A súlyosság szerinti felosztás (WHO 2000) • IGT: impaired glucose tolerance; csökkent glűkóz tolerancia) • NIR: non-insulin requiring; nem inzulin-függő 2-es típusú diabetes • IRC: insulin requiring for control (2-es típusú diabetes, amely oralis antidiabetikumok mellett inzulint is igényel • IRS: insulin requiring for survival (1-es és 2-es típusú diabetes endogén inzulin termelés nélkül)
1-es típusú diabetes aetiológiája (a betegek <10%-a) • Genetikai tényezők: multigén-multifaktorialis öröklődés • 20% pozitív családi anamnézis (de egypetéjű ikrekpároknál csak 35%-ban jelentkezik mindkét egyedben) • 90% HLA DR3/DR4 • Autoimmun betegség • T-limfociták infiltrálják a Langerhans szigeteket • ICA=islet cell antibody (szigetsejt ellenes antitest) • a β-sejt glutamát-dekarboxiláz (GADA) enzim ellenes antitest • tirozin-foszfatáz ellenes antitest (IA-2) • (ha kétéves korban legalább 2 antitest megtalálható, 10 éves kor előtt biztosan diabetes jelentkezik! • immunszuppresszív kezelésre remissio-ba kerülhet
A 2-es típusú diabetes (a betegek 90%-a) etiológiája: • Öröklődési hajlam: • multigenetikus-multifaktorialis (szülő- felnőtt gyermek concordantia 50%, egypetéjű ikreknél 100%, de vsz. fontos a hasonló életmód is) • csökkent inzulin-szekréció • inzulin rezisztencia: • oka inzulin-receptor hiba + post-receptor hiba elégtelen glűkóz felhasználás a sejtben (pl izomokban) Inzulin termelés fokozódik az inzulin étvágyfokozó hízás (kedvez az arteriosclerosisnak) a magas inzulinszintek ritkítják a receptorok számát (down-regulatio) circulus vitiosus • A 2-es típusú diabetes legtöbbször a metabolikus szindróma talaján jelentkezik és az elhízás miatt válik manifesztté! • (fogyasztás inzulin receptorok száma nő inzulinfelhasználás javul, inzulinszint csökken!)
Metabolikus szindróma: az alábbi 5-ből legalább három kritérium teljesül (az USA népességének 25%-a) • haskörfogat >102 cm (ffi), >88cm (nő) • triglycerid legalább 1.5mmol/l, • HDL-chol: <1,0mmol/l (ffi), <1.3mmol/l (nő) • vérnyomás legalább 130/85 • vércukor: legalább 6,1 mmol/l
A gesztációs diabetes • olyan diabetes, amelyet a terhesség alatt ismernek fel. Legtöbbször megszűnik szülés után, de újabb terhesség során 50%-ban recidivál. A permanens diabetes kialakulásának rizikója 45%/10év! • A terhességek 3%-ában jelentkezik • Az anyán: fokozott preeclampsia, urogenitalis fertőzés, hydramnion és császármetszés rizikó • A magzatnál a praenatalis halálozás leggyakoribb oka: embriofetopathia diabetica (>4500gr), gyakoribb a légzési elégtelenség, hypoglycaemia, hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia, polyglobulia
A manifeszt diabetes mellitus klinikuma(1-es típus:gyors kialakulás, 2-es:lassú) • Általános tünetek: fáradékonyság, teljesítőképesség csökkenése • a hyperinsulinaemia ill. a betegség kezdetén átmenetileg jelentkező hypoglycaemiák okozta tünetek: éhségérzet, verejtékezés, fejfájások • a hyperglycaemia és glucosuria (osmotikus diuresis) okozta tünetek: polyuria, szomjúság, polydipsia, fogyás • A folyadék-elektrolit háztartás zavarának jelei: (éjszakai lábikragöcsök, látási zavarok (a lencse-turgor változása) • bőrjelenségek: • pruritus (gyakran genito-analis) • bacteriális-gomba fertőzések (furunculusok, candida fertőzés) • rubeosis diabetica (pirosas orcák) • impotencia-amenorrhoea
Fertőzéshajlam diabetesben Vulvo-vaginalis candida fertőzés Streptococcus fertőzés cellulitissel
A diabetesz szövődményei: gyakoriságuk az anyagcserezavar mértékének (kezelés minősége) és a betegség fennállásának függvénye • Macro-/Microangiopathia • Macroangiopathia= korai arteriosclerosis ISZB, alsóvégtagi verőérbetegség, cerebrovascularis betegség. A diabeteszes betegek 55%-a infarctusban hal meg! • Microangiopathia: emelkedett vércukor a sejtek bazális membrán proteinjeinek nem-enzimatikus glikozilálódása membran megvastagszik microangiopathia acralis necrosis tapintható pulsus mellett • nephropathia • retinopathia • neuropathia • diabeteses láb • Fertőzéshajlam • Hypertriglyceridaemia és zsírmáj • Coma diabetecum és hypoglycaemiás coma • hyporeninaemiás hypoaldosteronismus Ér Sejt
Hyertonia és diabetes Stroke Hypertrophia Retinabevérzés
Diabeteszes nefropátia (nephropathia diabetica • Előfordulás: 25 éves fennállás után mk.diabetesz típusban 35%, a dializált vesebetegek 35%-a diabeteszes • Patogenezis: • 1-es típusú diabetes: glomerulosclerosis • 2-es típusú diabetes: nemspecifikus vascularis és tubulointerstitialis ártalom a metabolikus sy. rizikótényezői miatt • hyperglycaemia proteineket glikál glikoprotein lerakódás a glomerulus kapillaris- és mesangium-sejtekben filtráció-zavar albuminuria glomerulosclerosis (hypertonia fokozza). Legkorábbi diagnosztikus jele: mikroalbuminuria. A diabetes jó beállitása, a korai antihypertenziv kezelés (ACE gátlókkal) gátolja a folyamatot
Diabeteses retinopathia • Előfordulás: • 1-es típusú: 90%/15 év • 2-es típusú: 25%/15 év • A vakságok 30%-a • Patogenezis: mikroangiopátia hypoxia VEGF (vascular endothelial growth factor) angioneogenesis (point of no return). Hypertonia,dohányzás súlyosbító tényezők • Formái: • Nem proliferatív: mikroaneurysmák, intraretinális vérzések • Proliferatív: neovascularisatio, amely retinaleváláshoz, másodlagos glaukomához vezethet • Makulopatia: centralis látásvesztés
Bevérzések után új ér képződés Előrehaladott fibrózisos exsudatumok. Vitrectomia segíthet
Diabeteses neuropathia • 10-éves betegségtartam esetén: kb. 50% • Patogenezis: a vasa nervorum mikrocirkulációs zavara + a nem-enzimatikus proteinek glikozilálódása • I: Perifériás senso-motoros polyneuropathia (80%): distalis, (elsősorban alsóvégtagi) • érzészavarok: hypaesthesia: érzéskiesés, hő- és fájdalomérzet csökken; paraesthesia („burning feet”), • areflexia • korai jel a vibráció-érzés zavara (hangvillával) • II: Autonóm diabetes neuropathia (lásd tovább)
Autonóm diabetes neuropathia • Szív: a diagnózis fellállításakor 15%, 20 év múlva >50%-ban, négyszeres kamrai arrhythmia rizikó • „néma” ischaemia és infarctus, fokozott mortalitással • a reflexes szívritmus-változás csökkent: felálláskor, Valsalva manőver során, (24 h Holter-EKG is mutatja); nyugalmi tachycardia (paraszimpatikus (n.vagus ártalom), • asympathicotoniás orthostatikus hypotonia • Gyomor-bél traktus: nyelőcső motilitási zavar dysphagia, gastroparesis (gyakoribb), csökkent bél motilitás: étkezés után hasmenés, székrekedéssel váltakozó; anorectalis incontinentia • Urogenitalis rendszer (parasympathicus ártalom): hólyagatónia: a nehezített ürülés kedvez a fertőzéseknek; erectilis dysfunctio • neuroendokrin rendszer: az asympathicotonia miatt terhelésre, orthostasisra, hypoglycaemiára csökkent catecholamin kiáramlás: a beteg kevésbé érzékeli a hypoglycaemiát • termoregulációs zavar: csökkent verejtékképződés, értágulat (meleg-száraz diabeteses láb)
A diabeteszes láb (diabetic foot syndrome) • A láb különböző betegségei diabeteses betegen: 50%-ban neuropathia miatt, 15%-ban ischaemia miatt, 35% kombinált) • Neuropathiás diabeteses láb: meleg, száraz, hypo-paraaesthesia, tapintható erek, • diabetes + elégtelen lábápolás, szűk cipő, mikrotraumák infectio, fájdalmatlan ulcus a nyomásnak kitett területeken (talp) kifejezett formája: diabetes osteoarthropathia csontnekrózisokkal (l.kép) • Ischaemiás diabeteses láb: (lásd Érbetegségek alsóvégtagi érszűkület)
Neuropathic ulceration over first metatarsal head – note callus formation Diabeteses láb Limb-threatening deep tissue infection with neuropathic ulcer as portal of entry End-stage Charcot neuroarthropathy – foot deformity predisposes to ulceration
A non-traumatic fracture through the shaft of the second metatarsal in a patient with severe neuropathy MRI of acute neuroarthropathy showing extensive bone destruction and tissue inflammation (high signal)
A diabetes diagnosztikája - módszerek • Éhomi vércukor: 8 órás éhezés után. Kóros eredmény ismétlést igényel • Nem rutin a 75 g glükózzal végzett terhelés: éhomi és 120 perces érték • Vizelet cukor : meghatározás reggeli, 24 órás vizeletben vagy az ürített vizelet frakciókban: veseküszöb indiviuális, a beteg ismerje meg!. Normálisan: 8-10 mmol/l vércukor értéknél jelenik meg a vizeletben a vizeletben. Nephropathiában emelkedett, terhességben csökkent (fiziológiás glucosuria) • Ketontestek a vérben: (béta-hidroxibutirát, acetoacetát, aceton) Ketoacidózis = >3mmol/l béta-hidroxibutirát
A diabetesz diagnosztikája a plazma vércukor szintek alapján *a kapillaris vér (újjbegy) cukorszintje 10%-kal alacsonyabb: diabetes= > 6,1 mmol/l
Diabetesz-szűrés • Gesztációs diabetes: Terhes-szűrés (screening): fokozott rizikó esetén a 24-28. Hét között. Nem éhomi érték 50g glükóz után >7,8mmol/l visszahívni standard vércukor terhelésre • Populációs szűrés: >45 év felett, háromévente. Rizikócsoportoknál korábban • Obesitas, hypertonia, hyperlipidaemia • + családi anamnézis (közeli rokon) • 4500 g-os újszülött esetén • Gesztációs diabetes az anamnézisben • Kóros éhomi (IFG) vagy glúkóz tolerancia (IGT) az anamnézisben • Diabeteszesek szűrése • Rizikófaktorokra • Mikroalbuminuriára (legalább évente egyszer) • Az 1-es típusú diabetes rizikócsoportok (családtagok) antitest (ICA) szűrése hasznos, de még nem rutin.
A diabetes mellitus komplex kezelése • Diéta és a testsúly normalizálása • Fokozott testmozgás: növeli az izmok inzulin iránti érzékenységét • Gyógyszerek: oralis antidibetikumok, inzulin • Betegoktatás és ellenőrzés • A szövődmények megelőzése és kezelése
Diétás kezelés • 2-es típusú diabetesben gyakran elegendő a testsúly normalizálása, gyógyszeres kezelés nem szükséges • A legtöbbször nem elhízott 1-es típusú diabeteses betegnél az étrend és Inzulin kezelés pontos összehangolása szükséges • konvencionális inzulin kezelés: időben és mennyiségben kötött inzulin kezelés időben és mennyiségben kötott tápanyagbevitelt igényel • intenzifikált inzulin kezelés: relative szabad tápanyagbevitel megfelelő mennyiségű inzulin bevitele • gyakori kismennyiségű táplálkozás
Alapvető számítások a diétás kezeléshez Testtömeg Index (body mass index: testsúly (kg) / testfelszin m2 Normális érték: 18,5 – 24.9 azaz 25-ig) A napi energiaigény (kcal-ban): Szellemi munkás-könnyű fizikai munka: normális testsúly x 32 közepesen nehéz fizikai munka: normális testsúly x 40 nehéz fizikai munka normális testsúly x 48 : 1kcal = 4,2 Kilojoule 1g szénhidrát = 4,1 kcal = 17,2 kJ 1 g fehérje = 4,1 kcal = 17,2 kJ 1 g zsír = 9,3 kcal = 38,9 kJ 1 g alkohol = 7,1 kcal = 30 kJ
Diéta összetétele • Fehérje: 10-15 energia%: (zsírszegény hús, hal, növényi fehérjék). Diabeteses nephropathia esetén fehérjeszegény étrend • Zsír: 30 energia% (zsíranyagcserezavar esetén <25%). Lehetőleg legyen dús telítetlen zsírsavakban • Szénhidrát: 50-60 energia%. Szénhidrátegység: 10g, kenyéregység: 12g. Konvencionális inzulinkezelés: főétkezés/kis étkezés szénhidrátaránya 2:1 • nem kívánatos a gyorsan felszívódó monoszaccharida (glükóz), és diszaccharidák (szaccharóz-nádcukor, laktóz-tejcukor), • Megengedett édesítőszerek: saccharin, cyclamat, aspartam. • Cukorhelyettesítők: fruktóz, xylit, lebontódásuk nem igényel inzulint, ezért kevéssé glycemizálóak • Megengedett maximális napi szénhidrátmennyiség: ne legyen glucosuria, étkezés után vércukor <8,3 mmol/l • rostdús ballasztanyagok: lassítják a szénhidrát felszívódást, csökken a vércukor érték 2-es típusú cukorbetegségben • alkohol: max 30g, szénhidráttal, mert hypoglycaemiát okozhat (gátolja a májban a gluconeogenesist)
A diabetes-kezelés összefoglalása 1-es típusú: inzulin – diéta – fizikai aktivitás – oktatás 2-es típusú: a betegség fázisainak megfelelően Nővekvő, majd csökkenő inzulin szekréció Inzulinrezisztencia élethossziglan fennáll Terápia: 1 2 3 4 5 • Testsúly normalizálása + diabetes-diéta + fizikai aktivitás + oktatás • 2. + Metformin (Merckformin) és/vagy α-glikozidáz-gátló (Glucobay) • Ha nem elegendő + inzulin-szekretagóg kezelés = (szulfonilurea) és/vagy glitazon • A β-sejt funkció lecsökkenése átlagosan 10 év után jelentkezik másodlagos szulfonilurea-rezisztencia + inzulin kezelés: intermedier inzulin reggel vagy este • 5. Az endogén inzulin termelés teljes kimerülése Inzulinkezelés naponta kétszer kevert (intermedier+rövidhatású) inzulin vagy intenzifikált kezelés
Oralis antidiabetikumok: A szénhidrátok felszívódásának lassítása • akarbóz (Glucobay): α-glikozidáz-gátló • gátlódik a szénhidrátok lebontódása monoszaccharidára és ezzel a felszívódásuk. • a nem lebontott szénhidrátok a vékonybélbe jutva stimulálják a glucagon-like peptid termelését, utóbbi fokozza a bétasejtek glükóz iránti érzékenységét • Mellékhatás: flatulentia, meteorismus, diarrhoea • Nem emészthető poliszaccharida: guar (Glucotard)
Oralis antidiabeticumok: biguanidok • Metformin (pl.Merckformin): hatásai • glükózfelszívódás gátlása, • hepatikus gluconeogenesis gátlása • fokozza az izmok glükózfelvételét • étvágycsökkentő (elősegíti a fogyást) • Obes, 2-es típusú diabeteszes betegnél metformin az első választandó kezelés, mert csökkenti az inzulin rezisztenciát. Igazoltan csökkenti a mikro- és makroangiopatiát és a mortalitast (UKPD) • Mellékhatás: ritkán laktát-acidózis, nem adható: veseelégtelenség, card. decomp.,légzési elégtelenség, koplalás, súlyos betegség, terhesség, 1-2 x500-850 mg étkezés után
Oralis antidiabeticumok: glitazonok • Rosiglitazon (Avandia), pioglitazon (Actos): insulin-sensitizer • Javítják a perifériás sejtek inzulin iránti érzékenységét • Oedemakészséget fokozhatják: cave szívelégtelenség, cave májbetegség • Alkalmazási terület: 2-es típusú diabetesben metformin és szulfonilurea –val kombinációs kezelésre
Oralis antidiabeticumok: inzulin-szekretagógok, glinidek és szulfonilureák. Hatásosságuk feltétele: legyen inzulin! • Glinidek: repaglinide (NovoNorm), nateglinide (Starlix). Gátolják a β-sejtek káliumcsatornáit, amely gyors (15perc) inzulin kiáramlást idéz elő. Közvetlenül főétkezések előtt kell bevenni. Hatásosság felvétele: legyen endogén inzulin (2-es típusú diabetes) • Szulfonilureák hatása: a bétasejtek glűkózra nagyobb inzulin szekrécióval válaszolnak. • A 2-es típusú diabeteses betegek többségében az inzulin szint még magas, amikor a diétoterápia már nem elegendő önmagában. Szulfonilurea szükséges, de növeli az inzulin szintet, fokozódik a metabolikus szindróma. Ezért is fontos a fogyás és fizikai aktivitás
Szulfonilurea készítmények • glimepirid (Amaryl 1,2,4mg) a sejtek glúkóz felvételét is fokozza. Egyszeri 3-6 mg reggeli előtt • glibenclamid (Gilemal micro 3,5mg) igen erős, hypoglycaemia-veszély! 1,75-l0.5 mg (1-3 tabl.). A kezelést kis dózissal kell kezdeni • Gliclazid (Diaprel 80mg), lassú hatásu, napi 2x1 tabl. • Gliquidon (Glurenorm 30mg), nem vesén át ürül, napi 2-3 tabl. • Primaer non-responder: akinek nincs inzulinja • Secundaer non-responder: • aki nem tartja a diétát • ha kimerült a β-sejt kapacitás, átlagosan 10 év alatt. A C-peptid meghatározás kimutatja • Kombinációs kezelés: • biguaniddal • este (vagy reggel) adott intermediaer inzulinnal: 6 IE kezdőadag, fokozatos emelés. Általában 8-10 IE elegendő. Előnyei: kb. 1/3 inzulinadag elegendő; viszonylag jó beállítás egy inzulin adaggal
Az inzulin praeproinzulinproinzulin inzulin C-peptid • A C-peptid meghatározás előnyei: • az inzulinnal equimolaris mennyiségben termelődik • inzulinellenes antitestek nem zavarják a meghatározást • plazmafélideje hosszabb (25 perc), stabilabb a vérszint • Az inzulin termelés a vércukorszint függvényeA keringő Inzulinázok hamar bontják, plazma félideje 5 perc
endogén inzulin rövid hatású inzulin analóg gyorshatású normális inzulin 0 1 2 3 4 5 óra
Az inzulin hatásai: • membránhatás: glükóz, aminosavak és Kálium bejuttatása a sejtekbe • metabolikus hatás: anabólikus: glikogénszintézis, zsírszintézis, proteinszintézis, gátolja a katabolizmust (glikogenolízist, lipolízist, proteolízist) Zsírsejt AcetilCoA Zsírsav ketonok glűkóz glicerinfoszfát triglicerid Circulus vitiosus Izom energiaforrás, de membrán permeabilitas glükóz
Inzulin igény • A felnőtt napi inzulin szükséglete kb. 40 IE • Bazalis inzulin igény az alapvető nyugalmi aanyagcserefolyamatok és az étkezés-közti glükóz-igény kielégítésére (a májból jön) (40-50%) • az étkezésből adódó Inzulin igény (50-60%)
1-es típusú inzulinfüggő diabetes 2-es típusú diabetes, ha diéta és oralis antidiabetikumok nem elegendőek terhesség, ha a diéta nem elegendő a diabetesz szövődményei (microangiopathia és praecoma/coma diabeticum perioperatív vagy intenzív ellátást igénylő esemény Az inzulin kezelés 5 indicatiója
Inzulinfajták: humán inzulint használunk: Rövidhatású inzulinok A: gyorshatású normális inzulin (Actrapid, Humulin R): • a hatás kezdete 30-45 perc, tartama 5 óra (perfuzor pumpával iv. is adható) Beadás étkezés előtt 15-20 perccel • Indikációk: • rossz anyagcsere állapot - első beállitás, • perioperatív, • intenzifikált konzervatív vagy pumpaterápia B: inzulinanalógok (Humalog, Novorapid) • az aminosavcserék miatt nincs hexamerképződés sc. adásnál, ezért a hatáskezdet 15 perc, tartama 3 óra. • Étkezéssel egyött v. utána is adható, de más inzulinnal nem keverhető, lassan felszívódó szénhidrát esetén túl rövid a hatása
Elhúzódó hatású inzulinok • Intermediaer inzulin NPH (neutralis protamin Hagedorn). Hatástartam: 9-18 óra (Insulatard HM, Humulin N) • Indicatio: • szulfonamiddal kombinált kezelés • konvencionális Inzulin kezelés • intenzifikált inzulin kezelés • Hosszúhatású inzulinok: (Ultratard HM, Humulin U) Hatástartam >24 óra. Bázisinzulin az intenziv kezelés során • Még nem kapható: glargin=tartós,egyenletes 24 órás hatású inzulinanalóg
Kevert inzulinok • gyorshatású normális inzulin és NPH különböző arányú keveréke Mixtard 10,20, 30, 40, 50 Humulin M1, M2, M3, M4, M5 • Indicatio: Konvencionális inzulin terápia, napi 2-3 szori alkalmazásra. Beadás étkezés előtt fél órával