Épidémies ou cas groupés d’infection nosocomiales

1. Épidémies ou cas groupés d’infection nosocomiales Dr Cécile Mourlan , ARLIN Réunion Mayotte

2. La notion « d’épidémie » • = Augmentation anormale du nombre de cas d’un phénomène de santé • avec des points communs en termes de : • lieu • temps • personne sous-entendquel’onconnaisse le niveau de “normalité” = suspicion de lien (même service, mêmetemporalité, caractéristiques des patients +/- identiques, …)

3. Épidémie d’IN : exemples • Épidémies de colonisations digestives à enterococcusfaecium résistant à la vancomycine au CHU de Nancy – 2005- 130 cas • Épidémies d’infection à clostridium difficile(ICD) dans le Nord- Pas de Calais- fin 2006- 40 établissements- 400 cas • Cas groupés d’infections cutanées graves à mycobactéries après traitement par mésothérapie – oct 2006 à janv.2007- 16 cas dont 12 certains. • Et dans votre service?

4. Quelle conduite face à une suspicion d’épidémie 1- Le préalable :un système d’alerte performant Qui donne l’alerte? Tout personnel , paramédical , médical , laboratoire . 2- l’investigation de l’épidémie

5. Etapes de l’investigation • Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h) • Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention • Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques: Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique • Etape 4 :Rédaction d’un rapport et rétro-information • Etape 5 :Evaluation des mesures prises

6. Définir les cas • Buts • identifier le maximum de cas (Sensibilité) • ne pas inclure ceux qui ne sont pas des cas (Spécificité) • Différents niveaux de certitude • cas certains, probables, possibles

7. Définir un taux d’attaque • Compter les cas (n° d’identification) :  numérateur • Collecter dans le même temps: • Informations démographiques • Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu… • Déterminer la taille de la population dénominateur Taux d’attaque

8. Etape essentielle Description de l’épidémie • T : temps (chronologie  courbe épidémique) • L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques • P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque

9. Nombre de cas Source communeponctuelle Nombre de cas Temps Source communepersistante Temps T :Temps, courbe épidémique • Distribution des cas selon la date (heure, semaine, …) de début des symptômes

10. Tableau synoptique des cas • Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique • Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas 10

11. Description temporo-spatiale de l’épidémie: L • Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement  Repérer un groupement des cas qui orienterait la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)

12. Répartition spatiale des cas 12

13. Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P • Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause • Questionnaire standardisé • Caractéristiques générales (1) • Numéro d’identification, âge, sexe • Date d’admission, date de l’infection (durée d’exposition) • Evolution, date de décès si nécessaire • Provenance d’un autre hôpital ou service • Motif principal d’hospitalisation • Procédures diagnostiques invasives récentes (endoscopie, cathétérisme, biopsie,…)

14. Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie • Décrire en détails les cas • Identifier les facteurs d’exposition communs • Obtenir les dénominateurs • calculer des taux d’attaque (TA) • comparer ces taux par groupes • Identifier des facteurs démographiques, spécifiques • Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)

15. Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention • Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission • Allure de la courbe épidémique • Facteurs identifiés : lieux, les procédures • Données de la littérature sur l’infection en cause • Adaptation des premières mesures de prévention

16. Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) • Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++) • Transmission croisée • Mesures d’isolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination • Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact » • Notion de « cohorting » • Personnel dédié, sectorisation temporaire • Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients?

17. Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques • Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée • Epidémiologistes • Hygiénistes • Microbiologistes • Recherche des cas additionnels • Enquête épidémiologique analytique • Enquête de pratiques • Enquête microbiologique

18. Procédure de rappel patients • Parfois nécessaire notamment en cas d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle • Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie • Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel • Coût/bénéfice ? • Guide « rappel patient » SFHH 2006 Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

19. Mesures préventives plus spécifiques • A définir au terme de l’investigation • Eradication de la source • Modification des procédures à risque • Immunisation des patients et/ou du personnel • Adaptation des équipements et des locaux • Organisation du travail, fermeture temporaire ou définitive d’un service ou d’une unité de soins • Sensibilisation du personnel • Organisation de la gestion du risque au niveau de l’établissement

20. Problème du dépistage • Le dépistage des porteurs et la décolonisation des porteurs dans un contexte épidémique doivent être réalisés dans un cadre strictement défini par le CLIN. • Dépistage des patients (information du patient) • Dépistage du personnel ( concertation médecine du travail – CLIN – accord de la Direction de l’établissement- information du personnel)

21. Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information • Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation • Importance des notes d’étapes • Objectifs • Référence • Document médico-légal • Document pédagogique • Publication scientifique

22. Rétro-information • Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience • Qu’est-il arrivé ? • Comment l’événement est-il survenu ? • Quelles étaient les causes ? • Quelles actions ont été proposées ? • Comment l’information a été partagée ? • Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées

23. Etape 5 : Evaluation des mesures prises • Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques mois • Vérifier l’arrêt de l’épidémie • Détecter précocement une récidive • Evaluation des procédures mise en œuvre • Audit(s)

24. Complexicité de la gestion d’ une épidémie • Dans chaque ets : existence d’un plan de gestion des épidémies (2011) • Constitution d’une cellule de crise • Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires • Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, infectiologue, ingénieur, si besoin intervenant extérieur: ARLIN, ARS, CIRE…), un responsable de la communication, le medecin du travail…

25. Information capitale • Du patient, • Des personnels • Des instances extérieures : en premier lieu ARS, • Des organisations aidantes : ARLIN-CCLIN • Des médias : parfois utile d’anticiper…

26. Signalement externe • dématérialisé en 2011, e -sin • CCLIN- ARLIN et ARS-InVS • Après avis du praticien hygiéniste • IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales, dont les épidémies • loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire • décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004 • Instruction n° DGS/RI3/DGOS/PF2 n° 2011/186 du 18 mai 2011 relative au déploiement de l'outil de télé-signalement des infections nosocomiales dénomé "e-SIN"

31. FIN DE L’EPIDEMIE !