Hastanede Gelişen Pnömoniler

1. Hastanede Gelişen Pnömoniler Dr. Ayşın Şakar Coşkun TTD Mesleki Gelişim Kursu 15 Ocak 2011 10.45-12.00

2. Sunum planı • TTD HGP tanı ve tedavi uzlaşı raporu • Sağlık Hizmeti ile İlişkili Pnömoninin Önlenmesi Kılavuzu • Olgular

3. Hastanede gelişen pnömoni: Hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni • Ventilatörle ilişkili pnömoni: Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv mekanik ventilasyon desteğindeki hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni

4. Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni • Son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla hastanede yatma • Sağlık bakımı için uzun süreli bakım evinde kalma • Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil) • Evde bası yarası bakımı yapılması • Son 30 gün içinde hemodiyaliz merkezine tedavi amaçlı devam etme • Aile bireylerinde çok ilaca dirençli bakteri infeksiyonu varlığı

5. Hastanede Gelişen Trakeobronşit: 48-72 saattir hastanede yatan hastalarda; akciğer grafisinde infiltrasyon olmaksızın başka nedene bağlı olmayan; vücut ısısının > 38C, pürülan balgam, lökositoz ya da lökopeni kriterlerinden ikisinin varlığı durumu • Ventilatörle İlişkili Trakeobronşit: 48-72 saattir ventilatöre bağlı hastalarda; akciğer grafisinde infiltrasyon olmaksızın başka nedene bağlı olmayan, vücut ısısının > 38C , pürülan balgam, lökositoz ya da lökopeni kriterlerinden ikisinin varlığı durumu

6. Hastane inf içinde 2. 3. sırada • Mortalitede 1. • Tanı zorluğu,gereksiz antibiyotik kullanımı ve bunun sonucunda da antibiyotiklere dirençli bakteri enfeksiyonu riski, toksisite ve tedavi maliyetinde artış • Hastanede kalış süresi ve maliyet artar

7. HGP oluşumunda mikroorganizmalar alt solunum yollarına başlıca üç yoldan ulaşmaktadır. 1.Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, 2.İnhalasyon yolu, 3.Hematojen yol

8. Aspirasyonu kolaylaştıranlar • Hastanın bilinç düzeyindeki değişiklikler, solunum sistemine uygulanan invazif girişimler, mekanik ventilasyon, gastrointestinal sistemin invazif girişimleri ve cerrahi girişimler • İntübe hastalarda, intübasyon tüpü balonunun kenarından oluşan mikroaspirasyonlar

9. Etiyoloji • Çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar • Hastaneye yatış sırasında hastanın orofarinksinde (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolonize olan dirençli hastane bakterileri (sekonder endojen) • Ekzojen kaynaklı :invazif girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleri

10. İlk 4 gün: Erken • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus • 5 gün ve sonrası: Geç • P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. Gibi Gram-negatif etkenler, Gram- pozitif koklar(özellikle S. aureus)

11. Her hastanede her birimde etken dağılımı ve direnç paterni farklı olabilir

12. HGP gelişimine yol açan risk faktörleri • Hastaya bağlı • Konak savunmasının zayıflaması • İleri yaş • Enfeksiyon kontrolü ile ilişkili • Hastane enfeksiyon kontrolüne uyulması • Uygunsuz antibiyotik kullanımı • Girişimlere bağlı • Medikal tedaviye bağlı • İnvaziv girişimlere bağlı • Etkene ait • Çok ilaca dirençli bakteri

13. Mortaliteyi arttıran risk faktörleri • HGP’nin uygun olmayan antibiyotikle tedavisi • Önceden antibiyotik kullanımı • Hastanede yattığı süre veya yoğun bakımda kalma • Uzamış mekanik ventilasyon • Yüksek riskli patojenlerle enfeksiyon • P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus (metisiline dirençli) MRSA • Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar • Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS • Ağır sepsis/ septik şok, MODS • İleri yaş (>65) • Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2<240)

14. Yüksek riskli çok ilaca dirençli bakterilerle HGP gelişimine yol açan faktörler P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA • Son 90 gün içerisinde antibiyotik kullanımı • Hastaneye yatışın 5. günü veya sonrasında pnömoni gelişmesi • Toplumda ya da hastanın tedavi edildiği birimde yüksek antibiotik direnci olması • Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık • SBİP kriterleri olması

15. Sepsis • 1. Vücut sıcaklığının 38 C üzerine çıkması (hipertermi) veya 36 C’nin altında olması (hipotermi) • 2. Kalp atım hızının dakikada 90’ın, üzerinde olması • 3. Solunum sayısının dakikada 20’nin üzerinde olması veya PaCO2’nin 32 mmHg’nın altında olması (Takipne) • 4. Periferik kanda beyaz küre sayısının milimetreküpte 12 000’ in üzerinde(lokositoz) veya 4000’in altında olması (lökopeni) veya genç şekillerin %10’dan fazla olması 2 ölçüt SIRS, 2 ölçüt+infeksiyon: SEPSİS

16. Ağır sepsis • 1. Hipotansiyon (sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altına düşmesi veya varolan kan basıncının 40 mmHg’den fazla düşmesi) • 2. Perfüzyon bozuklukları (Oligüri, konfüzyon gibi...) • 3. Organ disfonksiyonları

17. Septik şok • Uygun ve yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon • varlığı ve perfüzyon bozukluklarının (laktik asidoz, oligüri, • akut mental değişiklikler vb.) eşlik etmesi hali • İnotrop veya vazopresör altında normotansif hastalar

18. MODS • Akut bir hastada homeostazın girişimsiz sürdürülemeyecek düzeye gelmesine neden olan organ fonksiyon bozukluklarının varlığı

19. Tanı • Akciğer grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyon saptanan hastada aşağıdakilerden iki veya daha fazlası - >38 C ateş - Lökositoz ya da Lökopeni - Pürülan sekresyon - Oksijenizasyonda azalma

21. Balgam veya trakeal aspiratın Gram boyalı preparatında; polimorf nüveli lökosit, makrofaj ve bakterilerin varsa, kültürde üretilen mikroorganizma etkendir. • Son 72 saatte antibiyotik değişikliği yapılmayan entübe hastalarda trakeal aspiratta bakteri ve inflamatuvar hücre görülmemesi güçlü negatif prediktif değerli

22. Trakeal aspirasyon örneklerinin Gram boyaması ve basit kültürleri ile elde edilen sonuçların güvenilirliği kolonizasyon nedeni ile düşük • Kantitatif kültür yapılabilirse eşik değeri 105-106 cfu/mL üzerindeki üremeler anlamlı

23. nonbronkoskopik ya da bronkoskopik teleskopik kateter • korunmuş BAL, standart BAL • korunmuş fırça yöntemi • transtrakeal aspirasyon • transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi • akciğer biyopsisi (VATS ya da torakotomi ile)

24. İnvaziv tanı girişimleri • Erken başlangıçlı, ağır olmayan HGP’lerde HAYIR invazif tanı girişimlerinden kaçınılmalı • Geç başlangıçlı ağır ve VİP’ de risk/yarara göre • Klinik bulgular ve birinci aşama tanı yöntemlerine dayanarak başlanan ampirik tedavi ile başarılı olunamayan olgularda EVET • Olanaklara DİKKAT

25. PSB : 103 • BAL: 104 • duyarlılık ve özgüllükleri sırasıyla %91-%78 ve %82- %84 • Maliyet / yarar oranına göre standart BAL öncelikle tercih edilmeli

26. TTİİA duyarlılığı mekanik ventilasyon uygulanmayan hastalarda %60, mekanik ventilasyondaki hastalarda ise %40 • MV: pnömotoraks riski

29. Enfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir. • Etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. • Ampirik tedavide seçilecek antibiyotiğin farmakolojik • ve farmakokinetik özellikleri gözönüne alınmalıdır. • CPIS skoru 5. günde 7 nin altında olan hastalarda antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına göre kombine tedavide yeralan aminoglikozid ya da kinolon sonlandırılabilir

30. Tüm olgularda tedaviye parenteral başlanmalı • Klinik yanıt elde edilmiş olgularda ardışık tedavi ilkelerine uygun olarak oral tedaviye geçilebilir • P. aeruginosa pnömonilerinde lokal direnç paternlerine göre kombine tedavi

31. İki betalaktam antibiyotik kombinasyonu yapmamalı • Psödomonas infeksiyonunda karbapenem-ciprofloksazin kombinasyonu yapmamalı • Glikopeptidler ampirik tedavide yer almamalı • Grup 3de gram boyamada staf düşünülürse tedaviye glikopeptid eklenemeli • MRSA: linezolid, teikoplanin ve vankomisinin

32. Tedavi süresi P. aeruginosa, Acinetobacter, S. maltophila dışındaki olgularda CPIS 7 nin altındaysa 7 güne kadar kısaltılabilir • Tedavi süresi pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya göre ayarlanmalı

33. Yanıt değerlendirme • Ateşsizlik yanıtı ve genel durumun düzelmesi yanında, lökositozun düzelmesi, kan gazı değerlerinin normale yaklaşması yanıtının ilk bulguları • CPIS’ın 6 nın altına düşmesi, PaO2/FiO2’ nin düzelmesi tedaviye yanıt ve prognozun iyi olduğunu gösteren bir kriter • Başlangıç CRP’ sinin 4. günde %40 dan daha fazla azalması iyi prognostik kriter • Prokalsitonin prognozu değerlendirmede anlamlı, ancak pahalı ve az bulunur

34. Klinik seyir • İyileşme, kısmi iyileşme, başarısızlık, relaps ve ölüm • Ampirik antibiyotik tedavisi belirgin klinik kötüleşme veya tedaviye dirençli bakteri saptanması nedenleri dışında ilk 48-72 saatte değiştirilmemeli

35. Ağır pnömonilerde klinik seyirin değerlendirilmesinde akciğer radyografilerinin değeri düşük. • Erken dönemde radyolojik progresyon • İleri yaş ve eşlik eden hastalık varlığında; radyolojik düzelme klinik düzelmeden daha yavaş • Klinik düzelme olmaksızın akciğer grafisinde multilober tutulum şeklinde progresyon, 48 saat içerisinde infiltrasyonun sayı ve boyutunda artma , kaviteleşme, plevral efüzyon gelişmesi= tedaviye yanıtsızlık

36. Kollajen vasküler hastalıklar Lenfoma /Lösemi Metastazlar Kardiyak akciğer ödemi İlaca bağlı pnömonit Oksijen toksisitesi Radyasyon pnömonitleri Alveoler hemoraji Yeni Malign Oluşumlar Kaposi sarkomu ARDS Tedavi sonrası lenfoma Gastrik asid aspirasyonu Bronko-alveoler karsinom Pulmoner emboli Nonspesifik interstisyel pnömoni Atelektazi Akciğer kontüzyonu Tb Ayırıcı tanı

37. Korunma • SAĞLIK HİZMETİ İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİNİN ÖNLENMESİ KILAVUZU • Hastane İnfeksiyonları Derneği 2007

38. Sağlık personelinin eğitimi • Klinik ve mikrobiyolojik surveyans • Mikroorganizma bulaşının önlenmesi • Konağa ait infeksiyon risk faktörlerinin düzeltilmesi

39. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi Mekanik ventilatörler-solunum devreleri • Mekanik ventilatörlerin iç donanımı rutin olarak sterilize edilmemeli • Solunum devreleri rutin olarak değiştirilmemeli • Devrede biriken sıvı periyodik olarak boşaltılmalı(öncesinde ve sonrasında el hijyeni) • Nemlendiricilerde steril su kullanılmalı

40. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi • Tek kullanımlık solunum devreleri ve nemlendiriciler tercih edilmeli • Nemlendirici filtreler rutin olarak değiştirilmemeli, devreyle birlikte değiştirilmeli • Isı-nem tutucular tercih edilmeli (HME)

41. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi Oksijen tedavisi nemlendiricileri • Steril su • Tek kullanımlık • Üste ekleme su yapılmamalı • Kullanılmayanlar boş ve kuru tutulmalı • Her hastaya farklı nemlendirici, maske, kanül

42. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi Nebulizatörler • Mekanik ventilasyonda mümkün olduğunca ölçülü doz inhalerler kullanılmalı • Tek kullanımlık maskeler • Nebulizör her kullanım sonrasında temizlenmeli, kurutulmalı • Steril su

43. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi Buhar makineleri • Kullanımından kaçınılmalı Ambular • Her kullanım sonrasında temizlenip dezenfekte edilmeli • Ayrılabilen her parça temizlenmeli • Tek kullanımlık • Hasta yatağı veya masasına bırakılmamalı SFT cihazı, ağızlık

44. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi • Ellerde gözle görünür kir veya proteinli bir madde ile ya da kan ve vücut sıvıları ile kontaminasyon varsa antimikrobiyal sabun ve su ile eller yıkanmalı • Ellerde gözle görünür bir kirlenme yoksa alkol bazlı el antiseptikleri ile el hijyeni sağlanabilir • El hijyeni eldiven kullanılsa da kullanılmasa da uygulanmalı • Eldivenli eller üzerine alkol bazlı el dezenfektanı kullanılmamalı

45. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi • Solunum sekresyonları veya solunum sekresyonları ile kontamine olmuş aletlerle temas öncesinde eldiven giyilmeli • Eldivenden sonra el yıkanmalı

46. Mikroorganizma bulaşının önlenmesi • Trakeostomi kanülü sadece gerekli ise değiştirilir • Solunum sekresyonlarının aspirasyonu, tek kullanımlık kateterle yapılmalı • Açık aspirasyon=kapalı aspirasyon • Tüp içine sıvı verilmesi tercih edilmez Verilecekse steril sıvı verilmeli • Akciğer sekresyonu/yıkama sol/ağız içi • Yıkama: 500 ml cam veya plastik şişeler, serum fizyolojik veya steril su, 8 saatte bir

47. Konağa ait faktörler Aspirasyonun önlenmesi • Baş 45 derece yukarıda (en az 30) • Sürekli subglottik aspirasyon • Kaf basıncı 20-30 cmH2O Beslenme • Enteral beslenme>PE • Orogastrik, post-pilorik, sürekli

48. Konağa ait faktörler Mekanik ventilasyon • NIMV>IMV • Reentübasyondan kaçınılmalı • MV süresi kısa • Kas gevşetici, derin sedasyondan kaçınılmalı, hastayı her gün uyandırmak • Yeterli personel

49. Konağa ait faktörler • Yoğun bakımda ağız temizliği • Selektif GİS dekontaminasyonu önerilmez • H2 reseptör blokeri>sukralfat

50. Olgu • 65 y, erkek olgu • KOAH akut atak, SY, entübe • 4. günde ateş yüksekliği, hipoksi, sekresyonlarda koyulaşma • Sağ alt lop pnömoni