La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

1. La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie La meilleure ou la pire des choses ? Dr alain MARRE Albi le 07 avril 2011

2. Démarche qualité en cancérologie

3. La RCP La RCP • Institutionnalisée en 2004 avec le plan cancer : PIVOT • S’est substituée progressivement aux décisions des différents comités médicaux • Rendue obligatoire par le décret du 22 février 2005 • Outil décisionnel incontournable pour définir une stratégie thérapeutique adaptée • S’appuie sur des référentiels et guides de bonnes pratiques • Présentation du dossier dès le diagnostic de cancer connu et si possible AVANT toute thérapeutique • 1ier espace de FMC • Mise en place au CH Rodez en 1996 .

4. Grandes règles d’une RCP..réussie • Quorum médical minimum ( 3praticiens de spécialités différentes dont un cancérologue): à discuter • Diagnostic histologique de cancer: évident • Identité patient : essentiel • État OMS et co-morbidités : indispensable • Bilan d’extension : stade clinique TNM ou pathologique pTpNM : incontournable • Thérapeutiques « éventuellement réalisées » avant la RCP: important Proposition thérapeutique et non décision thérapeutique

5. Quorum : les présents… • Quorum : »idéal » • Oncologue • Radiothérapeute • Anatomopathologiste • chirurgien de la spécialité • Radiologue • Spécialiste d’organe

6. Quorum : les absents… • Médecin référent : • Vécu du patient ? • Ses ATCD ? • Ses souhaits…? • Autres: • psychologue • Assistante sociale • Etc… Place des RCP « générales » ? Place des RCP de spécialité ? Nécessité des RCP de recours

7. État OMS : - essentiel pour la chimiothérapie Pathologies associées : - peuvent CI des ttt : hormonothérapie Bilan complet AVANT RCP: - « bonne » stratégie bilan non réalisé : quelle décision prendre ? Sera-t-il réalisé? Qui le lira ? Y aura-t-il une autre RCP ? PIECES indispensables …souvent oubliées , méconnues ou occultées Allongement délai

8. Qualité des données sur les TTT antérieurs: CR opératoire : R0 ? R1? CR anatomopathologique Tolérance et Observance des TTT antérieurs Imagerie « complète » Avoir le CR dans le dossier ou un CR précis et complet dans la fiche données indispensables..suite Impact sur TTT Définition de volumes cibles -TNM Exemple : nbre de ganglions dans un curage? Notion de rupture capsulaire ou d’emboles ? Situation des ADP ….

9. Limites de la RCP • Qui emporte la décision ?comment trouver un consensus ? • Rôle du coordonnateur? • Quid des décisions hors référentiels ? • Allongement des délais dans la prise en charge TTT? : intérêt d’être présent ; longueur des bilans.. • Place de la légitimation médico-économique?( coût/age…) • La responsabilité juridique ? • de la RCP dans son ensemble ? • du coordonnateur qui valide ? • de celui qui réalise le traitement ? Pas réglé

10. TVA (Valeur ajoutée) de la RCP si….. • La proposition thérapeutique doit être collégiale….mais le quorum doit être « conforme » .. d’autant que situation «  hors référentiel » • Elle repose sur des référentiels régulièrement mis à jour ..et des guides des bonnes pratiques ( = qualité des acteurs de soins ?: EPP ..) • Elle doit être argumentée auprès du patient et peut être adaptée en fonction de données nouvelles méconnues au départ : la RCP ne doit pas être une simple chambre d’enregistrementmais un espace de formation médicale continue = présence en RCP • Ne pas hésiter à représenter le dossier: mais quel délai ? • Évaluer la « qualité » des RCP

11. Organisation des RCP sur RODEZ • RCP hebdomadaire et générale mais par spécialité • Dont 1/mois en visioconférence avec d’autres sites • Fiche informatisée et remplie par des médecins(ONCOMIP) • Une procédure a été mise en place par le 3C avec un minimum de renseignements • Le courrier est adressé le lendemain matin aux praticiens du patient (délai +diffusion des informations) • Quorum minimum présent • Discussion et proposition validée dans la foulée si: • Référentiel , quelque soit la qualité du quorum • Hors référentiel en présence d’un quorum « qualitatif » • Double de la fiche RCP dans le DU du centre hospitalier

12. Procédure 3C 2004

13. Autres RCP Autres RCP créées car multiplicité des acteurs et dossiers spécifiques : • RCP à Figeac (1/mois) • RCP avec VILLEFRANCHE par visioconférence ( 1/mois) • RCP dossiers difficiles (1/mois) • RCP oncogériatrie (1/mois avec ONCOMIP en visioconférence) • RCP soins palliatifs (1/mois) avec équipe soins de support Participation « active » des cancérologues : 9/mois

14. RCP Rodez : début sept 2006 RCP multisites : début sept 2006 RCP Figeac : début octobre 2006 RCP Villefranche : début juin 2007 3027 1028 634 559 Activité fiches RCP ONCOMIP au 15 sept 2010 = 1100 /an 1600/an en 2010 La RCP a été mise en place en 1996 au Ch RODEZ De 2002 à 2005 : = 1200 fiches RCP

15. Évaluation….

16. Évaluation de « notre » RCP • « données » ONCOMIP sur l’ensemble des dossiers 2009 • Enquête interne sur 51 fiches RCP

17. Évaluation des RCP ( CH Rodez)ONCOMIP 2009: 2010 994 fiches

18. Enquête ONCOMIP –RCP rodez Gain de 8 jours pour mise en place du TTT

19. Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale

20. Axes d’amélioration • Noter les médecins du patients pour une diffusion exhaustive de la proposition TTT • Être plus précis dans le statut TNM d’autant plus que le patient peut être pris en charge par une équipe qui n’a pas participé à la RCP..donc avec bilan réalisé • Plus de RCP pré-op • Étoffer si possible état OMS • Inclure les CR histologiques ---------------------------------------------------------- • Améliorer le contenu de la CS d’annonce +++ • Donner un PPS au patient et surtout tracer cette info • Tenter d’améliorer les délais de prise en charge

21. En 2010 ….avons nous fait des progrès? Analyse comparative 2009/2010 RCP générale et multisites de Rodez RCP de Figeac • 2 indicateurs: • % de TNM • % État OMS

22. COMPARAISON… 2009 2010 générale Générale Multisites Figeac 0.88 0.99% 9 100 % 88.82% 98.3% 63.15% 40.68% 84.10% 0.38 0.00% 11 99.64% 88.69% 94.89% 56.20% 38.69% 79.20% 0.31 0.44% 7 100% 95.50% 96.04 65.20% 53.74% 89.43%

23. Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale 2009 2010 7.60 9.51% 8 97.50% 66.13% 91.37% 30.71% 30.04% 51.81%

24. Autres critères • La « qualité » de la CS d’annonce • validée par l’ARS lors de la visite d’accréditation 13 janvier 2011 • Traçabilité : En RTE : 1055 en 2011 ( 869 en 2010)+DCC depuis fev.2011 En oNCOLOGIE : manque de traçabilité • Le PPS : • donné sous la forme du courrier »détaillé »+ DCC oncomip • Depuis février 2011 en RTE : rentré dans fiche Oncomip

25. Enquête sur 51 fiches RCP 2009 • Tirage au sort par ONCOMIP de 100 fiches RCP du cH RODEZ • Nécessité d’un Premier K et avec au moins un TTT sur CH RODEZ • Grille de remplissage avec nombreux items • indicateurs de qualitéde la prise en charge • Indicateurs de la traçabilité • Analyse des délais de prise en charge • Ps : 91 dossiers ont été nécessaires car 23 patients traités hors site et 16 avaient déjà eu un autre cancer :17%

26. Indicateurs QUALITE

27. Indicateurs de TRACABILITE

28. Indicateurs de TRACABILITE : Fiches RCP et DU CS annonce PPS État OMS TNM Indicateurs de QUALITE : Quorum et sa conformité Temporalité de la RCP Les référentiels Anatomopathologie délais analyse

29. QUORUM 100 % 78% 99.87% Enquête sur toutes les fiches Absence de certains spécialistes d’organe :totale d’ORL – parfois urologue -

30. Temporalité de la RCP : 94.1% 94.1% 94.1% Justification :« référentiels » Adéquation de la proposition aux Référentiels : ANATOMOPATHOLOGIE : 96.4%

31. Absence anapth. au moment de la RCP : 2 dossiers • Dossier 1: anapath est notée dans la synthèse (mais pas dans le champ anatomopathologie) • Dossier 2: métastases multiples avec marqueurs tumoraux BHCG < 7000 et biopsie faite secondairement

32. Indicateurs de TRACABILITE Fiche RCP 86.3% (7/51) 84.3% 92.1% État OMS

33. Le PPS 27% 41% • en oncologie :un PPS ( classeur) est donné au patient lors de 1iere CS ; mais pas de trace précise notifiée dans le DU ou courrier • en radiothérapie : le courrier détaillé de la cs d’annonce sert de PPS

34. Consultation d’annonce 88.2% Ou 88.2% Ont été considérés comme des »NON cs d’annonce » des courriers « peu » détaillés qui ne reprenaient pas les critères INCa de la cs d’annonce.. ….Mais tous les patients ont vu un oncologue ou onco-radiothérapeute AVANT ttt cancérologique

35. Délais de prise en charge • la date de diagnostic correspond souvent à la date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere : (dans la plupart des K.sein et colon) • la date de la biopsie se trouve très souvent dans le DU

36. RCP et 1ier TTT • la date de diagnostic correspond souvent à la date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere : (dans la plupart des K.sein et colon) • la date de la biopsie se trouve très souvent dans le DU • 21/51 pour CHIR ……avec 3 RCP préop • 16 /51 pour RTE • 10/51 pour CHIMIO • 3/51 pour HORMONO • 1/51 pour polypectomie 14% de RCP préopératoire 2 RTE débutées avant RCP pour métastases

37. Analyse des délais (23 dossiers) entre 1iere anapth. notée et RCP et date 1ier TTT Entre diagnostic et RCP • 2 à 60 jours • 11/23 < 20 j (48%) • 4/23 > 30 jours Entre la RCP et TTT • 2 à 60 jours • 18/23 < 20jours(78%) dont 13 < 10jours (56%) • 3/23 > 30 jours ------------------------------------------------------------------------------ Entre diagnostic et TTT: • 18/23 < 42 jours :78% et 12/23 < 30 jours • 4/23 > 60 jours (1 vessie 2poumon 1prostate) Bilan ; autre avis…

38. Entre diagnostic et RCP (9) prostate (2) Colon (2) Poumon (1) Rectum / canal anal( 2) Vessie (1) Sein (1) Entre RCP et TTT (5) rectum 1 Colon 1 poumon 1 Prostate 1 Testicule 1 Pathologie avec Délai > 21 jours

39. Délais entre Diagnostic et TTT • 7dossiers où le TTT premier fait le diagnostic histologique : 1vessie , 1 ovaire,1testicule, 1polype colon ; 1 sein ; 1 prostate (rtup); • 1 dossier avec mts révélatrices où le TTT est avant la biopsie (poumon) • 1 dossier sans info sur date de la biopsie ( colon)

40. Délais entre Diagnostic et TTT(biopsie incluse dans DU) 42 dossiers analysés : • De 7 à 90 jours 48% (20/42) < 1 mois 85% de prise en charge < 2 mois • 8/42 > 60 jours : • 2 poumon • 3 colon • 1prostate • 1 sein : problème cardiaque • 1 vessie : plusieurs avis PPS ?

41. délai : EPP réalisée

42. Adéquation TTT proposé/TTT réalisé • 100% des traitements proposés en 1iere intention ont été mis en place : « bonne proposition? Bonne RCP? » • Dans les dossiers avec chirurgie 1iere AVANT la RCP , on note: • un absence fréquente de bilan d’extension alors que le diagnostic de K est connu .Il s’agissait donc d’un référentiel certes mais par défaut… • Dans cette série , la réalisation du bilan demandé en RCP n’a pas modifiée le TTT adjuvant

43. Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de la RCP • Quorum en conformité • Anatomopathologie est présente..mais CR inclus • Bonne temporalité : mais il est souhaitable d’avoir plus de RCP pré opératoire ..avec bilan réalisé++++++++++ • Référentiels bien appliqués

44. Conclusions …suite Les Délais de prise en charge : • « corrects» en ce qui concerne le délai entre biopsie , la RCP et TTT • On doit améliorer les délais : • entre le diagnostic et la RCP : coordination des soins + bilan accéléré : valeur du PPS « sur le terrain » • entre la RCP et le TTT : la présence aux réunions des acteurs diminue de façon significative les délais (EPP )

45. Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de la RCP • Présence de la fiche RCP dans le DU : les absences dans le DU sont pour 6/7 DU en oncologie et 1/7 DU gastro : « diffusion des infos ? » • La Cs d’annonce : elle est présente ; mais de « qualité » très variable : se rapporter aux recommandations INCa • Le PPS : reste l’élément le plus difficile à objectiver : créer modèle idéal ?tracer ? : DCC oncomip • état OMS est noté et pour nous doit faire partie des indicateurs de qualité de la prise en charge ( ttt impossible ; besoin cs oncogériatrie etc..) • Stade TNM ou pTNM : souvent noté mais de façon différente ( bilan souvent réalisé mais M non noté)

46. Et maintenant… • La fiche ONCOMIP actuelle parait suffisanteà condition de la remplir entièrement..(bilan AVANT ; OMS ;TNM et présence des CR anapth et bilans)+annonce+soins support+PPs • Le problème de fond reste la PRESENCE des médecins aux réunions , véritable gage de démarche qualité dans la prise en charge des patients et « de garde fou » pour faire de la RCP la meilleure des choses!!! : connaissance de TOUS les paramètres qui sont nécessaires à la proposition thérapeutique • La « responsabilité du coordonnateur » de la RCP est engagée car pour de nombreux acteurs la fiche RCP fait foi …ne pas hésiter à ne pas valider++ • Les propositions INCA ….

47. Des ????????? • Les véritables questions à se poser : • que faire de dossiers incomplets ? • Faut-il les valider avec des réserves ?ou les représenter et quand? • Qui doit les réinscrire à une prochaine réunion?: délai • La RCP au travers du 3C doit-elle s’assurer du « bon usage » de la décision?..et de la qualité des acteurs de soins ?

48. merci