Defectos de cierre del tubo neural

1. Defectos de cierre del tubo neural

2. Generalidades

3. Generalidades • Se estima que la prevalencia de las formas más comunes de los DCTN (anencefalia y espina bífida) es de 300.000 casos al año en el mundo • En Argentina, luego de la fortificación de la harina de trigo en 2003, la mortalidad por anencefalia y espina bífida descendió en un 67,8%

4. Patogenia • Tradicionalmente, se ha expuesto que la falla en el cierre del neuroporo anterior origina la anencefalia y que la falla en el cierre del neuroporo posterior origina la espina bífida por un proceso de muerte celular en los bordes del tubo, secundario a la falta de elevación de los pliegues de las crestas neurales. Sin embargo, el análisis detallado de los DTN expone una complejidad mayor que indica anormalidades previas a la formación del tubo, señalando que los DTN se originan en eventos anormales en la gastrulación y neurulación.

5. Patogenia • La etiología multifactorial de los DTN indica que el ambiente y las variantes genéticas están involucrados en su fisiopatología. Igualmente, diversas anormalidades del desarrollo neural están implicadas en el proceso patogénico y no es posible atribuir la complejidad del fenotipo a un sólo evento embriológico

6. Neurulación: diferenciaciónneuroectodérmica e inducción delmesénquima óseo • El primordio cerebral se origina en la neurulación craneal después de la elevación de los pliegues neurales y de la fusión y superposición de los bordes que forman el neuroepitelio. La neurulación se inicia con la diferenciación del neuroectodermo desde el ectodermo lateral, proceso dirigido por la señalización de polaridad celular, tanto para formar la placa neural como para el cierre del tubo

7. El cerebro embrionario es un molde alrededor del cual se desarrolla el cráneo. En consecuencia, la ausencia de tejido dorsal neural induce la formación anormal de los elementos dorsales del cráneo, revelando que la ausencia del componente óseo (anencefalia) es un defecto primario del desarrollo y no una degeneración secundaria

8. Gastrulación e inducción ectodérmica • Los DTN involucran a las tres capas germinales primarias, por tanto si la neurulación anormal es el evento a partir del cual se altera la inducción de la diferenciación del tejido nervioso y del tejido mesenquimal, la alteración de la neurulación anormal debe originarse en una etapa previa del desarrollo. La integración desordenada del eje medial durante la regresión de la estría primitiva resulta en un proceso notocordal anormal que desencadena la disrupción de los somitas mesodérmicos adyacentes. La reparación embrionaria incompleta de esta anormalidad resulta en un amplio espectro fenotípico que incluye a las hemivértebras, las vértebras en mariposa, la anomalía de Klippel-Feil y la agenesia sacra, todas malformaciones relacionadas con los DTN y la espina bífida.

9. El cierre del tubo se inicia en el límite entre el cerebro posterior y la región cervical creando dos regiones activas: una rostral del cerebro posterior y una caudal en la región espinal superior. Las variaciones en el cierre de las dos regiones activas involucran la interacción entre vías del desarrollo reguladas por la proteína Sonic Hedgehog (ShhV), las BMPs y la vía Wnts.

10. Un desequilibro entre agonistas y antagonistas de la diferenciación inestabiliza el desarrollo neuroectodérmico impidiendo el cierre completo del tubo. Este desequilibrio entre la gastrulación y el inicio de la neurulación explica las manifestaciones óseas y neurológicas de los DTN.

11. Defectos del tubo neural: aspectosmetabólicos y genéticos • El metabolismo del AF y la homocisteínaes esencial para entender el desarrollo del defecto porque los polimorfismos genéticos de las enzimas involucradas en esta vía metabólica interactúan de manera diferencial con el ambiente. Esta vía convierte el AF en compuestos de tetrahidrofolato dirigidos a otras vías del metabolismo de la vitamina B12 y a la síntesis del ADN. La enzima 5,10-Metil-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) convierte el 5,10–Metil-tetrahidrofolato, en 5-Metil- tetrahidrofolato, intermediario en la conversión del metabolismo de la homocisteína a metionina.

12. Estudios de casos y controles establecieron que la distribución de polimorfismos funcionales de la MTHFR que alteran el balance folato/homocisteína están involucrados en la etiología del DTN.

13. Defectos del tubo neural: ácido fólico yneurulación • Otros factores de riesgo para padecer DTN son el consumo de cigarrillo y alcohol, obesidad materna, diabetes, exposición embrionaria a medicamentos como antiepilépticos y metotrexato y la presencia de anticuerpos contra los receptores de folato. Los eventos comunes a los diversos factores de riesgo ambientales y genéticos, así como los polimorfismos genéticos asociados con la MTHFR, confluyen en los procesos de neurulación y en el metabolismo del folato/ homocisteína.

14. Aunque los defectos de la neurulación son los precursores de la manifestación clínica de los DTN y que la cinética enzimática disminuida de la MTHFR es un factor de riesgo genético-metabólico, la causa más temprana del disrafismo reside en eventos del desarrollo susceptibles a ser corregidos por la suplencia de AF tales como la supervivencia de las células neuroepiteliales por la reparación del ADN.

15. La síntesis y reparación del ADN son dependientes de la concentración del ácido fólico; por tanto, una disminución de los niveles plasmáticos de AF disminuye la disponibilidad del nutriente intracelular, llevando a un déficit en la reparación y síntesis del ADN que disminuye el índice mitótico en los momentos críticos de la gastrulación y la neurulación.

16. Clasificacion Los DCTN pueden clasificarse como: • a) Abiertos: si el tejido neural está expuesto o cubierto solo por una membrana. • b) Cerrados: si el defecto esta cubierto por piel normal.

17. Clasificacion Dentro de los DCTN podemos encontrar por orden de frecuencia: • Anencefalia • Espina bífida (oculta, meningocele, mielomeningocele) • Encefalocele • Cranioraquisquisis

18. Anencefalia • Fracaso del cierre de la parte anterior del tubo neural, ausencia de huesos del cráneo. La anencefalia se origina en un neuroepitelio deficiente que conlleva a la eversión del tubo neural cefálico. El tejido expuesto se regenera, formando un tejido esponjoso compuesto por tejido conectivo, colágeno y tejido vascular cubierto con una membrana epitelial, generando una apariencia similar a la del tejido cerebral.

19. Encefalocele • Trastorno restringido de la neurulacion que afecta el cierre óseo del cráneo, ocurriendo una herniación del cerebro a través de este defecto. • 70% occipital • 50% se acompaña de hidrocefalia

20. Craneorraquisquisis • Forma mas grave de espina bífida • Ausencia completa de cierre de tubo neural, estructura similar a la placa neural de principio a fin, sin meninges ni esqueleto óseo ni cubierta dérmica.

21. Meningocele • Contiene líquido cefalorraquídeo y meninges. La médula espinal y las raíces se alojan en el canal raquídeo, las alteraciones neurológicas y la sintomatología son mínimas, localización en zona lumbosacra posterior

22. Mielomeningocele • Forma grave de disrafismo, contiene: médula, raíces nerviosas, meninges y líquido cefalorraquídeo, 80% lumbar • Piel: ausencia o disminución de la capa dérmica que engloba la hernia al nacer • Vértebras: 2-3 vértebras con problemas en le cierre del arco posterior • Meninges: importante defecto de l duramadre • Raíces nerviosas: pueden o no conservar su potencial funcional • La parte terminal de la médula o cono medular se encuadra eventualmente en el fondo de saco

23. EB ocultas • Se produce por fracaso en la fusión de uno o varios arcos vertebrales posteriores sin alteración de las meninges, médula espinal o raíces nerviosas • No signos o síntomas neurológicos • Se hace diagnóstico tardíamente • Físicamente: lipoma, cambio de coloración de la piel o presencia de una fístula cutánea en la línea media de la espalda • Asociarse a otras alteraciones: siringomielia, y médula anclada

24. Diagnostico prenatal

25. La determinación de alfa fetoproteína (AFP) en suero materno en la 15ª semana de gestación se usa para el screening de los defectos abiertos del tubo neural (anencefalia, espina bífida y encefalocele), la exposición de otros tejidos fetales (defectos de la pared abdominal, teratomas sacrococcígeos, higroma quístico…) y defectos tales como anomalías renales, enfermedad adenomatosa pulmonar, muerte fetal y otros. • El aumento de AFP en suero materno indica un aumento de riesgo de presentar alguna de estas alteraciones, por lo cual la paciente debe ser remitida para completar el estudio con otros métodos, fundamentalmente la ecografía.

26. Tipo de parto

27. COMPLICACIONES YALTERACIONESSECUNDARIAS

28. Hidrocefalia • Exceso de LCR en los ventrículos cerebrales • El 80% de los niños con EB desarrollan Hidrocefalia • Arnold-Chiari II constituye una de las causas primarias • Derivación ventrículo peritoneal o ventrículo atrial • Síntomas de mal funcionamiento: Cefalea, fiebre, cambios de carácter alteración del comportamiento, somnolencia, disminución en el rendimiento escolar, disminución de la agudeza visual, aumento de la espasticidad de los músculos inervados.

29. Hidrocefalia El niño con EB e Hidrocefalia puede desarrollar • Siringomielia: El aumento de presión del LCR produce un ensanchamiento del conducto raquídeo; en algunos casos el aumento de la presión en la médula produce un aumento del tono de los músculos inervados, el cual también puede aumentar en los casos de médula anclada cuando por ejemplo existen adherencias alrededor del cierre quirúrgico del tubo neural o la presencia de espolones que protruyen el canal

30. Cognición y percepción • Cognitivos y de percepción visual: dificultad en la organización visomotriz • Alteraciones del concepto espacio-tiempo: Lentitud a la hora de ciertos razonamientos o al resolver problemas escolares que para otros niños suelen ser sencillos, lentitud en la realización de las tareas escolares, falta de atención • Lenguaje: El vocabulario puede ser correcto aunque pueden tener dificultades para usarlo con un significado apropiado, puede hablar demasiado sin tener coherencia en el significado de la comunicación

31. Problemas genitourinarios • Las afectaciones fundamentales son la retención urinaria y la incontinencia • La retención urinaria: Se produce por mal vaciado de la vejiga por falta de eficacia de la misma y/o por mala relajación del esfínter vesical, esta es la responsable de complicaciones orgánicas graves • Conducta: Sondaje intermitente: previene el reflujo, reduce el número de infecciones urinarias, y a la larga la lesión en los riñones

32. Problemas genitourinarios • La incontinencia: Se produce por fallo del cierre uretral durante el llenado vesical y/o por actividad anormal de la vejiga. Supone un problema social grave en la adolescencia • Conducta: Niño pequeño: pañales Niño mayor: cateterización • En algunos el sondaje debe ser permanente y en otros será necesaria incluso la derivación urinaria por cirugía

33. Problemas de la motricidad • Hidrocefalia y Arnold-Chiari: Signos de torpeza e incoordinación, falta de destreza manual, falta de destreza en el control espacial, dificultades para las actividades graficas y coordinación bimanual • Hidrocefalia y Siringomielia: parestesias y amiotrófias que pueden afectar los músculos del brazo y cintura escapular, pero fundamentalmente la mano y los flexores de los dedos, acompañado de disminución de la sensibilidad estereoceptiva

34. Sensibilidad • Depende del nivel de lesión • Se altera la sensibilidad superficial y profunda • La anestesia e hipoanestesia favorecen alteraciones cutáneas al no percibir zonas de presión exagerada o prolongada • Se debe informar a los padres de los riesgos, para evitar la aparición de posibles úlceras • Tener cuidado con los roces contra el suelo u otras superficies • La temperatura elevada puede producir quemaduras en la piel (controlar la temperatura para el agua baño)

35. Equilibrio • Se pueden detectar cuando se evalúa la motricidad gruesa • Ayuda a determinar cuando es necesaria una ayuda o adaptación para la sedestación o la bipedestación • La parálisis de músculos extensores de MMI traen dificultades para equilibrio en sedestación

36. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO • Neonatólogo • Neurocirujano • Urólogo • Rehabilitador • Cirujano ortopédico • Psicólogo • Oftalmólogo

37. Relación con los padres • Saber lo que los padres conocen acerca de la enfermedad del niño • Enfrentar adecuadamente las preguntas que los padres • Adecuado trato físico (solicitando actividades que el niño puede realizar) e intervención del psicólogo (animándolo y proporcionando juguetes con los cuales el niño sea capaz de interactuar) ayuda a los padres a conocer mejor las capacidades de su hijo y a no tratarle con exceso de protección mejorando su relación con él y les ayuda además a ser más participativos en la terapia

38. Prevencion