PAC GRAVE

1. PAC GRAVE IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS

2. PAC GRAVE • CRITÉRIOS PARA PAC GRAVE: MAIORES: MENORES: 1) Ventilação Mecânica. 1) FR≥30rpm. 2) Choque Séptico. 2) PaO2/FiO2≤250. 3) Uremia. 4) Leucopenia (<4000céls./mm³) 5) Infiltrados multilobares. 6) Confusão/desorientação. 7) Trombocitopenia (<100000/mm³). 8) Hipotermia(<36°). 9) Hipotensão. 1 critério maior / 3 critérios menores. CID2007;44:527-72

3. PAC GRAVE ETIOLOGIA DA PAC GRAVE: • S. pneumoniae • Legionella species • H. influenzae • Enterobacteriaceae species • S. aureus • Pseudomona species File TM. Lancet 2003;362:1991-2001

4. PAC GRAVE-IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS • RECOMENDAÇÃO DOS “GUIDELINES”ATS/IDSA PARA PAC GRAVE, SEM FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS: Beta-lactâmico + Macrolídeo ou Fluoroquinolona Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730. CID 2000;31:347-82. CID 2007;44:S27-72.

5. PAC GRAVE – IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS RECOMENDAÇÕES DO “GUIDELINE” – ATS 2001 PARA PAC GRAVE: “o papel das fluoroquinolonas em monoterapia na PAC grave é atualmente incerto. Os estudos tem envolvido poucos pacientes admitidos em UTI e a dose apropriada e eficácia das novas quinolonas para PAC grave são desconhecidas. Até mais dados surgirem, o comitê sugere que, se quinolona for usada para PAC grave, deve ser como terapia combinada, geralmente com beta-lactâmico”. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54

6. PAC GRAVE – IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS • RECOMENDAÇÕES DO “GUIDELINE” ATS/IDSA – 2007 PARA PAC GRAVE: “Um único estudo controlado, randomizado para PAC grave é existente. Entre pacientes com ventilação mecânica, tratamento com fluoroquinolona em monoterapia resultou tendência a pior desfecho”. Leroy O, et als. Chest 2005; 128:172-83. CID 2007;44:S27-72.

7. PAC GRAVE – IMPACTO DA ASSOCIAÇÃODE ANTIBIÓTICOS NOS DESFECHOS RECOMENDAÇÕES DO “GUIDELINE” ATS/IDSA-2007 PARA PAC GRAVE: “2 estudos prospectivos e 3 análises retrospectivas acharam que terapia combinada para pneumonia pneumocócica bacterêmica é associada com menor mortalidade que monoterapia”. Mufson MA,et al.Am J Med 1999; 107:34S-43S. Baddour LM,et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:440-4. Waterer GW, et al. Arch Intern Med 2001; 161:1837-42. Martinez JA, et al. CID 2003; 36:389-93. Weiss K, et al. Can Respir J 2004: 11: 589-93.

8. “Comparison of Levofloxacin and Cefotaxime combined with Ofloxacin for ICU patients with CAP who do not require vasopressors” Levofloxacino (L): 139 pacientes Cefotaxima+Ofloxacino (C+O): 132 pacientes Hipótese: “L não é inferior a C+O”. Conclusão: “Terapia com L foi pelo menos tão efetiva quanto a terapia combinada com C+O em pacientes com PAC requerendo UTI. Esta conclusão não pode ser extrapolada para pacientes requerendo VM ou vasopressores”. Leroy O, et al.Chest 2005;128:172-83.

9. Comparison of Levofloxacin and Cefotaxime combined with Ofloxacin for ICU patients… (Chest 2005;128:172-83)

10. MONOTHERAPY IN SEVERE CAP: IS IT WORTHY? Torres A. (Chest 2005;128:10-13) 1) A combinação antibiótica escolhida provavelmente não é a melhor que atualmente existe para PAC grave. 2) Pacientes com choque séptico foram excluídos. 3) Não foram usados critérios específicos para internação na UTI. 4) Apesar da falha terapêutica à visita TOC ter sido semelhante (29%X27%), houve 7 respostas insuficientes durante tratamento com levofloxacino, contra 1 com cefotaxima+Ofloxacino.

11. COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY LOWERS MORTALITY AMONG SEVERELY ILL PATIENTS WITH PNEUMOCOCCAL BACTEREMIA (Baddour L. et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44) Estudo multicêntrico observacional. 592 pacientes internados em 21 hospitais de 10 paises. Monoterapia: primeiros 2 dias com 1 mesmo antibiótico. Combinada: primeiros 2 dias com 2 mesmos antibióticos. Escore Pitt para bacteremia. Grave>4.

12. THE IMPACT OF EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY WITH A BETA-LACTAM AND FLUOROQUINOLONE FOR PATIENTS HOSPITALIZED WITH SEVERE PNEUMONIAMortensen E. et als. Critical Care 2006;10R8 Estudo retrospectivo de 01/1999 a 12/2002. 172 pacientes. 50 com B + F e 122 com outras terapêuticas concordantes. PAC grave (PSI V ou critérios ATS ou internação na UTI nas primeiras 24h). Desfecho: mortalidade em 30 dias. Fluoroquinolonas: 30% (15 de 50). Macrolídeos: 17,2% (15 de 87).

13. THE IMPACT OF EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY WITH A BETA-LACTAM AND FLUOROQUINOLONE FOR PATIENTS HOSPITALIZED WITH SEVERE PNEUMONIAMortensen E. et als. Critical Care 2006;10R8

14. CHOOSING THE RIGHT COMBINATION THERAPY IN SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIAWaterer G. and Rello J. Critical Care 2006;10:115(doi:10.1186/cc3976). Causas de desfechos melhores com macrolídeos: a) cobertura de co-infecção não reconhecida com atípicos. b) atividade anti-pneumocócica não ribossômica, tais como prejuízo de aderência epitelial. c) ação imunomodulatória. ↓FNT; IL-1β; IL-6; IL-8. ↔InterferonΥ.

15. COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY IMPROVES SURVIVAL IN PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AND SHOCKRodríguez A, et als. Crit Care Med 2007;35:1493-99

16. IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NO DESFECHOS DA PAC GRAVE - CONCLUSÕES • Até 2007, as diretrizes da ATS e IDSA recomendavam terapêutica combinada para PAC grave, por falta de estudos com drogas isoladas. • Há evidências que Pneumonia Pneumocócica Bacterêmica (responsável por grande número das PAC graves) responda melhor à terapia combinada. • PAC em VM tem tendência a responder melhor à terapia combinada. • Há evidência que PAC com choque séptico responda melhor à terapia combinada.

17. IMPACTO DA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NO DESFECHOS DA PAC GRAVE - CONCLUSÕES • Há evidência que associação de beta lactâmico com macrolídeos é superior a beta lactâmico com fluoroquinoloanas em pacientes com PAC grave, mas isso não se repete em todos estudos. • Há necessidade de estudos prospectivos para validação destas afirmativas. • É inaceitável que este grave subtipo de PAC, com mortalidade acima de 20% tenha este nível de incerteza quanto ao seu melhor tratamento.