LĘK I RADZENIE SOBIE ZE STRESEM

1. LĘK I RADZENIE SOBIE ZE STRESEM • u dorosłego potomstwa • osób z CHAD • dr n. med. Iwona Koszewska i dr n. hum. Anna Chojnacka • II Klinika Psychiatryczna IPiN

2. Kontekst teoretyczny • Potomstwo osób chorych na zaburzenia afektywne jest narażone na zaburzenia nastroju co najmniej z dwóch powodów: • obciążenia genetycznego, które wiąże się z większym ryzykiem zachorowania • oraz stresujących czynników życiowych związanych ze środowiskiem rodzinnym i społecznym (Mowbray i Mowbray, 2006; Kuyler i wsp., 1980; LaRoch i wsp. 1985) • Rodziny osób chorych często charakteryzują się dezorganizacją życia codziennego, małą stabilnością i licznymi konfliktami (Inforr-Germain i wsp. 1992; Hodgins, 2002)

3. Kontekst teoretyczny • Potomstwo osób z CHAD cechuje zwiększone ryzyko zachorowania na różne zaburzenia psychiczne – w szczególności dotyczy to szerokiego spektrum zaburzeń zachowania, zaburzeń nastroju, nerwic oraz nadużywania substancji psychoaktywnych (DelBello i Geller, 2001; Birmaher i wsp. 2010) • Poza częstszym zapadaniem na różne zaburzenia psychiczne grupa ta charakteryzuje się także • - niższym poziomem samooceny, • - słabszym przystosowaniem społecznym, • - większym spożyciem alkoholu, • - częstszym stosowaniem mechanizmów obronnych • opartych na unikaniu i somatyzacji • (Neff, 1994; Daley i wsp., 2000; Jacob i Windle, 2000; Ostman i Hansson 2000)

4. Adaptacja do choroby rodzica • Radzenie sobie z trudnymi sytuacjami jest łatwiejsze, jeżeli w dzieciństwie rodzic wyjaśniał i opisywał dziecku swoją chorobę oraz jej wpływ na zachowanie (takie postępowanie chroniło przed nieuzasadnionym obwinianiem się dziecka za problemy wynikające z choroby psychicznej rodzica) • Negatywny wpływ choroby rodzica może zostać zmniejszony poprzez intensywne wsparcie społeczne np. ze strony zdrowego rodzica i dziadków[Solomon i Dranie, 1995; Cook i Steigman, 2000]

5. Adaptacja do choroby rodzica • Wyniki badań opierających się na analizie samoopisów wykazały, że potomstwo osób z CHAD podkreśla również pozytywne aspekty posiadania chorego rodzica, tj. zdobycie większej siły i odporności psychicznej, rozwinięcie samodyscypliny, tolerancji oraz empatii [Kuyler i wsp. 1980]

6. Radzenie sobie • podstawowy proces adaptacyjny • stale zmieniające się poznawcze i behawioralne wysiłki mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań (Lazarus i Folkman, 1984) • radzenie sobie jest serią celowych wysiłków, jakie osoba podejmuje w wyniku oceny sytuacji spostrzeżonej jako stresowa, a nie zachowaniem adaptacyjnym pojawiającym się automatycznie

7. Radzenie sobie • jako PROCES • jako STRATEGIA: forma zachowania, stosowana w celu zmiany sytuacji lub złagodzenia jej skutków – znacz. sytuacyjne • jako STYL: typowy dla danej jednostki sposób zachowania się w sytuacjach stresowych (Endler i Parker, 1990) - znacz. dyspozycyjne • Trzy różne STYLE RADZENIA SOBIE ze stresem: • skoncentrowany na zadaniu: podejmowanie wysiłków zmierzających do rozwiązania problemu • skoncentrowany na emocjach: koncentrowanie się na sobie i własnych przeżyciach emocjonalnych, podejmowane działania mają na celu zmniejszenie napięcia emocjonalnego • skoncentrowany na unikaniu: wystrzeganie się myślenia o problemie, przeżywania i doświadczania trudnej sytuacji • - angażowanie się w czynności zastępcze • - poszukiwanie kontaktów towarzyskich

8. Lęk • jako STAN • jako CECHA • nabyta dyspozycja behawioralna, która czyni jednostkę podatną na postrzeganie szerokiego zakresu obiektywnie niegroźnych sytuacji jako zagrażające i reagowanie na nie stanem lęku, nieproporcjonalnie silnym w stosunku do wielkości obiektywnego niebezpieczeństwa (Spielberger, 1966) • W definicji tej podkreśla się wyuczony charakter lęku. • Formowanie się lęku jako cechy wiąże się z wczesnym okresem dzieciństwa, relacjami zachodzącymi między dzieckiem a rodzicami

9. Problemy opiekunów osób z CHAD • Poczucie ciężaru choroby (ang. burden) • Poczucie piętna, napiętnowanie (ang. stigma) • Radzenie sobie ze stresem (ang. coping) • a także z lękiem, depresją, złym subiektywnym stanem zdrowia, większym korzystaniem z pomocy zdrowotnej[Perlick i wsp. 2005]

10. Ciężar choroby • CHAD jest obciążeniem dla chorych, ale także ich rodzin, opiekunów (ang. caregivers)[Ogilvie i wsp. 2007; Gonzalez i wsp., 2007; Chakrabarti i Gill, 2002] • Specyfika choroby: powtarzanie się nawrotów, charakter fazowy, zróżnicowany charakter epizodów (m/hm, mix, d), objawy subdepresyjne między epizodami, hospitalizacje, próby samobójcze, agresja, zmiany funkcjonowania społecznego, rodzinnego, zawodowego, ekonomicznego[Ogilvie i wsp. 2007] • Odczuwanie ciężaru, poczucie piętna może negatywnie wpływać na zdrowie psychiczne opiekunów, na stosowane nieefektywne metody radzenia sobie[Perlick i wsp. 2007] • Poczucie ciężaru choroby zmienia się w czasie[Heru i Ryan, 2004]

11. Poczucie piętna choroby • CHAD wiąże się z poczuciem piętna dla chorych i ich rodzin[Gonzalez i wsp., 2007; Chakrabarti i Gill, 2002]. • Poczucie piętna jest większe, gdy • początek choroby rodzica przypada na okres adolescencji lub wczesnej dorosłości potomstwa, • u osób z wyższym wykształceniem, • u osób z małą ilością kontaktów towarzyskich[Gonzalez i wsp. 2007]

12. Fazy adaptacji do choroby • Przed diagnozą – strach, lęk, rezygnacja • Po diagnozie – współczucie, empatia, nadzieja na efekt leczenia • Gdy przebieg niekorzystny – frustracja, wycofanie (bez poczucia winy), złość (zwłaszcza, gdy towarzyszy temu przekonanie, że chory nie robi wszystkiego co mógłby i powinien) • Gdy choroba nie poddaje się leczeniu – poczucie bezsilności. • [Perlick i wsp. 2007]

13. Radzenie sobie ze stresem u opiekunów osób z CHAD • Charakteryzuje się dużym zróżnicowaniem, podejmowane jest w zależności od relacji z osobą chorą [Ogilvie i wsp. 2005] • Najczęściej stosowane są strategie zorientowane na problemie (poszukiwanie wiadomości o chorobie, uaktywnianie osoby chorej, pozytywne nastawienie, pomoc) [Chadda i wsp. 2007], podejmowane częściej przez młodych opiekunów [Chakrabarti i Gill, 2002].

14. Związek między poczuciem ciężaru choroby a poczuciem piętna • Ciężar choroby jest związany z głębokością objawów, trudnościami w relacji z osobą chorą, brakiem wsparcia, poczuciem piętna [van der Voort, 2007] • Wysoki poziom ekspresji emocji (EE) przejawia się w czasie ostrej manii, głębokiej depresji, przewlekłej subdepresji[Ogilvie i wsp. 2005]. • Poczucie znacznego ciężaru, wysoki poziom EE, niski poziom wsparcia wiążą się z mało przystosowawczymi strategiami radzenia sobie z problemem • (skoncentrowanych na emocjach) [Chakrabarti i Gill, 2002]. • Mniejszy poziom odczuwanego obciążenia pozwala na bardziej adaptacyjne metody radzenia sobie [Chakrabarti i Gill, 2002]. • Dla opiekunów osób z CHAD najbardziej obciążające były stany wzmożonej • aktywności, drażliwości, smutku oraz zaprzestania leczenia oraz obawa przed nawrotem[Reinares i Vieta, 2006].

15. Związek między poczuciem ciężaru choroby a poczuciem piętna • Poszukanie informacji koreluje dodatnio z poziomem wykształcenia i statusem ekonomicznym. • Strategie skoncentrowane na emocjach wiążą się z młodym wiekiem, stanem małżeńskim, krótkim okresem choroby. • Praca z opiekunami zmniejsza nawrotowość choroby, zwłaszcza manii/hipomanii [Reinares i wsp. 2008]. • Psychoedukacja jest pomocna i interwencja rodzinna, ale nie wiadomo, które formy są najbardziej efektywne [van der Voort i wsp. 2007].

16. Badania własne Narzędzia • ANKIETA INFORMACYJNA dotycząca badanego potomka – wypełniał badany • KWESTIONARIUSZ LĘKU Spielbergera (STAI X2) – wypełniał badany • KWESTIONARIUSZ STYLÓW RADZENIA SOBIE Endlera i Parkera (CISS) – wypełniał badany • ANKIETA INFORMACYJNA dotycząca rodzica (pacjenta) – wypełniał lekarz

17. Metoda • Osoby badane • dorosłe potomstwo osób z ChAD (wg ICD 10) • rodzice: pacjenci z oddziału F7 przebywający w okresie 08.07 - 09.08 • wystąpienie choroby przed 25 rż potomka • czas trwania choroby min. 5 lat • N = 38 (25 K) • wiek = 34,8 lat • Grupa kontrola (populacja ogólna) – dobrana pod względem płci i wieku • N = 39 (25 K)

18. Narzędzia • ANKIETA INFORMACYJNA dot. rodzica • wypełniał lekarz prowadzący pacjenta: • wiek • płeć • stan cywilny • typ choroby (I vs II) • występowanie innych zaburzeń • długość choroby • ciężkość przebiegu choroby • liczba dzieci

19. Narzędzia • ANKIETA INFORMACYJNA dot. potomka • samoopis – wybór jednej z podanych odp. na pytania dot.: • wieku • wykształcenia • pracy zawodowej • choroby rodzica • wieku, w którym osoba dowiedziała się o chorobie rodzica • czy mieszkał z rodzicem, gdy zachorował? • czy sam miał kiedykolwiek problemy z zachowaniem w szkole/ ze zdrowiem psychicznym/czy korzystał z pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej (z jakiego powodu i jak długo)? • roli zdrowego rodzica, dziadków, rodzeństwa • + pytanie otwarte dotyczące osobistych odczuć i refleksji związanych z dorastaniem w rodzinie z ChAD

20. Narzędzia • KWESTIONARIUSZ LĘKU Spielbergera (STAI X2) • (polska adaptacja” Wrześniewski, Sosnowski, Matusik, 2002) • 20 stwierdzeń – osoba badana ustosunkowuje się do każdego z nich wybierając jedną z 4 odpowiedzi • Uzyskany wynik (suma punktów) wyraża poziom podatności na reagowanie lękiem nieproporcjonalnie do obiektywnego niebezpieczeństwa • α Cronbacha = 0,88

21. Narzędzia • KWESTIONARIUSZ STYLÓW RADZENIA SOBIE „CISS” • Endlera i Parkera (polska adapt: Szczepaniak, Strelau, Wrześniewski, 2007) • 48 stwierdzeń dotyczących różnych zachowań podejmowanych przez ludzi w sytuacjach stresowych • Badany określa na 5-stopniowej skali częstotliwość, z jaką podejmuje opisane działanie • CISS składa się z 3 skal podstawowych: • SSZ – styl skoncentrowany na zadaniu • SSE – styl skoncentrowany na emocjach • SSU – styl skoncentrowany na unikaniu • Wynik (średni) uzyskuje się dla każdej ze skal oddzielnie, określa się dominujący sposób radzenia sobie ze stresem • α Cronbacha = 075 - 0,92

22. Hipotezy badawcze • Potomstwo osób z CHAD przejawia wyższy poziom lęku jako cechy niż osoby w populacji ogólnej • Dominującą strategią radzenia sobie ze stresem u potomstwa osób z CHAD jest strategia skoncentrowana na problemie

23. Wyniki • Charakterystyka badanej grupy potomków osób z CHAD • Wiek rodzica 61,9±9,0 (44 – 82 lata) • Długość choroby rodzica 22,6±9,5 (5 – 40 lat) • Wiek zachorowania rodzica 39,3±9,6 (20 – 61) • Liczba hospitalizacji 3,5±3,0 (1 – 20) • Wiek dziecka 34,8±9,6 (20- 50 lat) • Wiek dziecka w czasie zachorowania rodzica 12,9±7,2 (0 -25 lat) • Długość życia potomka z chorobą rodzica 22,0±9,2 lata (5 – 40 lat)

24. Wyniki – rodzice (pacjenci) 39% osób (15 osób) miało w przebiegu nasilone zespoły maniakalne (typ I CHAD), trzy osoby miały towarzyszące zaburzenia lękowe, jedna osoba - uzależnienie od alkoholu. U 13 osób (34%) osób stwierdzono ciężki przebieg choroby, umiarkowany (22 osoby), u pozostałych lekki (3 osoby). W grupie rodziców chorych było 31 matek i 7 ojców 26 osób pozostawało w związkach małżeńskich, jedna w trakcie separacji, 5 osób rozwiedzionych, 6 osoby owdowiałe. Liczba posiadanych dzieci od 1 do 4, średnia 2,0 (±0,8).

25. Wyniki - badane potomstwo W grupie badanych 22 osoby – wykształcenie wyższe, 7 - niepełne wyższe (3 - wykształcenia zawodowe, 6 osób – średnie). W czasie badania 25 osób (66%) pracowało zawodowo. Jedynie 2 osoby (5%) nie mieszkały z rodzicem, gdy zaczęła się jego choroba. Wśród danych na temat zdrowia psychicznego potomków uzyskano następujące odpowiedzi: 4 osoby miały problemy z zachowaniem w szkole, 11 osób odczuwało problemy ze strony zdrowia psychicznego, 14 osób korzystało z pomocy psychologicznej/psychiatrycznej (6 osób sporadycznie, 8 osób długoterminowo), w tym z powodu zaburzeń lękowych - 6 osób, zaburzeń afektywnych jedno- lub dwubiegunowych – 6 osób, 3 osoby z powodu zaburzeń relacji z ludźmi).

26. Pomoc rodziny w adaptacji badanych do choroby Pomocną postawą wykazywał się najczęściej zdrowy rodzic (u 53% badanych) lub rodzeństwo (39% badanych). Zwraca uwagę nieznaczący wpływ dziadków: pomocny u 26% badanych, u ponad połowy (53%) - obojętny lub utrudniający.

27. Dominujący model radzenia sobie ze stresem w grupie potomstwa osób z CHAD i w grupie kontrolnej Wyraźnie dominującym sposobem radzenia sobie w grupie potomstwa osób chorych był styl skoncentrowany na zadaniu, podobnie jak w grupie kontrolnej. W grupie potomstwa osób chorych istotnie częściej występował styl skoncentrowany na emocjach, rzadziej na unikaniu (p<0,01). Nasilenie lęku jako cechy nie różni obu grup badanych (41,9±9,0 vs 39,6±7,2).

28. Korelacje pomiędzy wiekiem w grupie potomstwa osób chorych i w grupie kontrolnej a wynikami w kwestionariuszu STAI-X2 oraz CISS. Z wiekiem dzieci osób chorych stosują istotnie mniej SSU. Związku takiego nie stwierdzono w grupie kontrolnej. W grupie kontrolnej z wiekiem stosowane jest więcej SSE. *p<0,05; **p<0,01 (korelacje r Pearsona)

29. Wiek potomstwa, w którym wystąpiła choroba rodzica a wynikami w skali STAI-X2 i CISS. Im w późniejszym okresie rozwoju potomka występuje choroba rodzica, tym większe nasilenie lęku-cechy (wartości istotne statystycznie tylko pomiędzy okresem bardzo wczesnym a po uzyskaniu dorosłości). oraz tym istotnie częściej SSE. Najmniejsze wyniki w tym zakresie są u dzieci, u których choroba rodzica rozpoczęła się w okresie przedszkolnym. Test T: * p<0,05, ANOVA nz

30. Korelacje pomiędzy długością życia z rodzicem chorym oraz wiekiem potomstwa w czasie zachorowania rodzica i wiekiem zachorowania rodzica a wynikami w skali STAI-X2 i CISS. Im dłużej dziecko żyje z chorobą rodzica tym mniej stosuje SSU. Wiek potomka w czasie zachorowania rodzica jak również wiek zachorowania rodzica nie wiążą się lękiem ani strategiami radzenia sobie ze stresem. Stwierdzona zależność nie wiązała się z wiekiem zachorowania rodzica, wiekiem badanego potomka, długością choroby rodzica ani wiekiem rodzica. *p<0,05; **p<0,01 (korelacje r Pearsona)

31. Typ choroby rodzica a wyniki uzyskane przez potomstwo osób chorych CHAD I rodzica wiązała się z większym lękiem, większą częstością stosowania SSE oraz częstszym stosowaniem SSU (p<0,05). Choroba o nasileniu ciężkim (z częstymi hospitalizacjami, inwalidyzacją) wiązała się z mniejszym nasileniem lęku, strategią skoncentrowaną na emocjach i unikaniu. Można to uznać za pełniejszą adaptację do choroby rodzica. Późne zachorowanie rodzica wiązało się z większym nasileniem lęku. *p<0,05; **p<0,01

32. Płeć chorego rodzica i płeć badanego potomstwa oraz rola zdrowego rodzica a uzyskane wyniki Płeć chorego rodzica nie różnicowała nasilenia lęku czy strategii radzenia sobie ze stresem u jego potomstwa. Córki rodzica chorego przejawiają większe nasilenie lęku, częściej stosują SSE i SSU. Porównywane grupy (córki/synowie osób chorych) nie różniły się między sobą wiekiem, stanem cywilnym rodzica, długością, ciężkością i typem choroby rodzica ani wiekiem, w którym zachorował rodzic, a także bez różnicy ocenę roli zdrowego rodzica, rodzeństwa, dziadków. *p<0,05; **p<0,01

33. Wnioski • Potomstwo osób z CHAD uznało drugiego rodzica i rodzeństwo jako najbardziej pomocne w adaptacji do CHAD rodzica, nie dostrzegało wsparcia ze strony dziadków. • Potomstwo osób chorych stosuje najczęściej strategie skoncentrowane na zadaniu, ale też więcej strategii skoncentrowanych na emocjach niż osoby z grupy kontrolnej. • Im starsze jest potomstwo i im dłużej trwa choroba rodzica tym rzadziej stosuje ono strategie skoncentrowane na unikaniu. • Im cięższy przebieg choroby rodzica, tym częstsze strategie skoncentrowane na emocjach lub na unikaniu. Wystąpienie manii w przebiegu choroby wiąże się z częstszym stosowaniem strategii skoncentrowanych na unikaniu. • Córki chorych rodziców charakteryzują się większym nasileniem lęku a także częstszym stosowaniem strategii skoncentrowanych na emocjach oraz skoncentrowanych na unikaniu.