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UNICAMP. Dependência química: o que todo médico precisa saber. CREMESP 19 de maio de 2012. UNICAMP. Tabagismo: histórico, aspectos epidemiológicos, farmacologia, síndrome de abstinência e tratamento. Renata Cruz Soares de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Histórico.
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UNICAMP Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012
UNICAMP Tabagismo: histórico, aspectos epidemiológicos, farmacologia, síndrome de abstinência e tratamento Renata Cruz Soares de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Histórico Uso ritualístico Sec XVI Uso terapêutico Anos 20-60 Glamourização do uso Até anos 60 minimização dos riscos 80’s nexo causal CA 90’s, XXI Medidas de combate
Atualidade 2003: Convenção Quadro para Controle do Tabaco 2009: Lei No 13.541-Fica proibido no território do Estado de São Paulo, em ambientes de uso coletivo, públicos ou privados, o consumo de cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumígeno, para criação de ambientes de uso coletivo livres de produtos fumígenos.
Prevalência de fumantes no Brasil 1 PNSN 1989 2 Fiocruz 2003 Pesquisa Mundial de Saúde 3,4,5 MS/SVS– Vigitel Brasil
O cigarro b2 b2 a4 a4 b2 Mesolimbic System Receptor nicotínico 4b2 Nucleus accumbens (nAcc) Nicotina Dopamina Área tegmentar ventral (VTA)
Tabagismo • Reforço positivo: • - Ação da nicotina na Área de Recompensa Cerebral liberando dopamina e resultando em sensações prazerosas • - Ação nos receptores colinérgicos do tipo nicotínico proporcionando redução do apetite, aumento da disposição, do estado de alerta e da atenção • Condicionamento: • - Desencadeado por estímulos ambientais e emoções positivas e negativas associadas ao ato de fumar • Reforço negativo: • - Manutenção do uso para evitar o desconforto proporcionado pelos sintomas da síndrome de abstinência, principalmente ansiedade, disforia, aumento do apetite, irritabilidade e dificuldade de concentração
Aspectos sócio-culturais • Droga lícita • Associado a independência e rebeldia • Poucos malefícios a curto prazo • Baixo custo • Marketing/interesses econômicos
Tabagismo e saúde pública • Tabagismo ativo é a principal causa de morte evitável no mundo • Tabagismo passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo • O tabagismo materno é o principal fator de risco evitável de problemas perinatais • A expectativa de vida de um indivíduo que fuma é 25% menor que a de um não fumante • Responsável por 4.000.000 de mortes/ano no mundo e 210.000 no Brasil • Estima-se que mais de 80% das mortes por DTR em 2030 ocorrerão em países em desenvolvimento • Parar de fumar em qualquer idade reduz a morbidade e a mortalidade dos tabagistas • Rigotti,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Ong, Respirology, 2005. Slade, Addictions: a comprehensive guidebook. 1999. Centers for Disease Control and Prevention,1993. Mathers, PLoS Medicine, 2006
Mortalidade tabaco relacionada • Estudo realizado em 16 capitais brasileiras em 2003 • Das 177.543 mortes de pessoas ≥ 35 anos de idade, 24.222 (13,6%) foram atribuíveis ao tabagismo • 18,1% em homens e 8,7% em mulheres • As 4 principais causas de mortes atribuíveis ao tabagismo foram: obstrução crônica vias aéreas, doença cardíaca isquêmica, câncer de pulmão e doença cerebrovascular • O tabagismo causou uma em cada cinco mortes do sexo masculino e uma em cada dez mortes do sexo feminino nas 16 capitais em 2003 Corrêa PCRP, Barreto SM, Passos VMA. BMC Public Health, 2009
Abordagem do tabagista Paciente fuma? Sim Não e idade > 20 anos Reforçar o comportamento e sua manutenção Tem pensado em parar de fumar? Não e idade < 20 anos Reforçar o comportamento, informar sobre tabagismo e perda de qualidade de vida Não Informações sobre danos do tabagismo, sugerir que pense no assunto, informar sobre tratamento e abordar na próxima consullta Sim Se já tomou alguma iniciativa, adequá-la, se necessário. Se não tomou oferecer tratamento • Teste de Fageström • Instaurar tratamento
Valorizar na abordagem • História tabágica • Tentativas anteriores de cessação • Apoio social • Avaliação da dependência • Doenças físicas • Doenças e/ou sintomas psiquiátricos • Auto-monitoramento de situações de risco • Manejo da fissura • Avaliar os temores • Grau de motivação
Motivação Recaída • Estímulo consciente ou inconsciente para a ação rumo a um objetivo desejado, proporcionado por fatores psicológicos ou sociais, o que dá propósito ou direção ao comportamento • Motivação para a mudança • Motivação ao uso • Ambivalência Pré contemplação Contemplação Ação Determinação
Questionário de Tolerância de Fagerström Leve: 0-4 Médio: 5-7 Alto: 8-10
Recaída • Aceitar sem críticas • Diferenciar lapso de recaída • Estimular a tentar de novo • Identificar os fatores que contribuíram para a recaída • Traçar estratégias para nova tentativa • Avaliar causas e circunstâncias do insucesso • Avaliar farmacoterapia
Tabagismo na gestação • RN baixo peso • Partos prematuros • Elevação do risco de assistência em UTI neonatal • As chances de sucesso são 3 vezes maiores • Somente 49% dos obstetras americanos advertem as pacientes quanto às conseqüências do tabagismo e apenas 28% discutem estratégias de abandono • Os programas de prevenção e tratamento do tabagismo na gestação apresentam as melhores relações custo-benefício dentre as estratégias de promoção da saúde. • Leopércio & Gigliotti. Jornal Bras Pneumol, 2004
Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP Paciente procura tratamento para “parar de fumar” Grupo motivacional Triagem Grupo terapêutico Manutenção no grupo motivacional Alta
Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP • Resultados imediatos ao final do tratamento: • 79% dos pacientes pararam de fumar • 5% reduziu o número de cigarros • 14% manteve o padrão • 2% aumentou o número de cigarros • Seguimento após 25 meses: • 62% continuava sem fumar • 27% recaiu com o mesmo padrão anterior à cessação • 4% recaiu com padrão menor • 7% parou de fumar após o tratamento ter terminado Azevedo RCS et al. Therapeutic group for smokers: results after two year follow up. RAMB, 2010
Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública Dados do seguimento: • 92% dos profissionais desenvolveram medidas de abordagem ao tabagismo em sua Unidade • 54% treinaram membros de sua equipe • 19% treinaram outras equipes • 38% realizaram atividades para a comunidade • Foram atendidos 3.419 tabagistas em abordagem mínima individual e 982 em abordagem grupal • Destes, 9.2% conseguiram parar de fumar • Principais dificuldades relatadas pelos profissionais: • Falta de medicação (38%) • Falta de apoio/estrutura da unidade (29%) • Baixa adesão dos pacientes (11%) Azevedo RCS. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública. Rev. Saúde Pública, 2008
Internação em Hospital Geral: oportunidade pouco utilizada • Alguns elementos tornam a internação em um hospital geral um momento propício para intervenção: • Estar em um ambiente no qual o uso de tabaco é restrito ou proibido • Pacientes encontram-se mais receptivos às orientações de saúde quando internados, principalmente se o quadro que motivou a hospitalização estiver relacionado ao tabagismo
EIBO-TABAGISMO Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010 • 450 tabagistas internados em enfermarias do Hospital de Clínicas da Unicamp e pais que acompanhavam crianças internadas na Enfermaria de Pediatria. • Intervenção de alta intensidade: entrevista motivacional de 30 a 40 minutos, seguida de oito telefonemas durante seis meses • Intervenção de baixa intensidade: 15 minutos de aconselhamento sobre os benefícios da cessação tabágica • Tratamento usual: ausência de intervenção realizada pela equipe de pesquisa • Avaliação após seis meses da intervenção: • Taxa de cessação de 44,9%*, 41,7%* e 26,3%** entre os internados • Taxa de cessação de 50%**, 20,7%** e 17%* entre os pais acompanhantes da pediatria • *p<0,05 • ** p< 0,01
UNICAMP Obrgada azevedo.renata@uol.com.br