APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H.A.N.

APENDICITIS AGUDA OBJETIVOS . • Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme • Saber la fisiopatología de la apendicitis. • Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique. • Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y edad. • Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio. • Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

I .- ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el término peritiflitis 1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica. 1889: McBurney describe la clìni- ca antes de su perforación • II .- INCIDENCIA . • Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio • Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas. • Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

III .- ANATOMIA. Es un divertículo verdadero. Mide 6-8 cm. G Records: 26 cm , autopsia Croacia Función :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (?) Apendice normal REFUGIO DE BACTERIAS? • Vàlvula de escape de gases en lactantes? • Producciòn de IgA • Usos mèdicos: reemplazo de urèter

Forma cònica en lactantes

Posiciones anatómicas: Descendente interna 44% Retrocecal Retroileal Retrocólica Retroperitoneal Subhepàtica Pèlvica 5%

Histologia apendicular normal Tejido linfoide aparece 2 sem despuès del nacimiento, 200 folìculos a los 20 años, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen ¿Què importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal?

IV .- FISIOPATOLOGIA. Factor predominante : Obstrucción de la luz. Carga herediraria • Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml • 60% relación con hiperplasia folículos linfoides • 35% relación con fecalito • 4% relación con cuerpos extraños • 1% con estenosis y tumores . • En paciente VIH 30% por citomegalovirus

Fenómenos que siguen a la obstrucción. • 1 .- OBSTRUCCIÓN • Acumula moco y pus. • Moco se transforma en pus ( bacterias ) • AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL 2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA • Aumento continuo de la presión. 3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA. • Continua el proceso 4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA. • Continúa el proceso. 5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA. ( localizada / libre )

CRITERIOS QUIRURGICOS: • Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado. • Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento. • Gangrenosa : apéndice dilatada con necrosis en parches • Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad ¿Porquè el primer drenaje que se obstruye es el drenaje linfàtico?

HALLAZGOS PATOLOGICOS: • Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa, • muscular, infiltrado perivascular. • Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, • microabscesos y exudado en luz y serosa • Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared. • Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica. • Apendicitis temprana ó no complicada: Focal Aguda y Supurada • Apendicitis tardía ó complicada : Gangrenosa y Perforada. • Gérmenes : Bacteroides Fràgilis Klebsiella, E. Coli , Enterobacter. ¿Què diferencia hay entre diagnosticarla en etapa temprana ò tardìa?

Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de : • contenido de la luz • grado de obstrucción • secreción continua de moco • Características no elásticas de las paredes. • * Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.* • Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio. • En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos V .- DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique) Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales para hacer el diagnóstico.

INTERROGATORIO. Síntoma principal es DOLOR ,TÍPICO en 55%: inicio visceral (indigestión) después somático. TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente. Causas: posición anatómica apéndice edad (niños-anciano), uso de analgésico comorbilidades e inmunosupresión enfermedad medular.

Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor, Falta de síntomas clásicos no excluye el dx. Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios. EXAMEN FISICO. • S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro. • Signos físicos habituales : • Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia • cutáneaT10 – T12 Irritación peritoneal es proporcional al avance del proceso.

EXAMEN FISICO • Signo del psoas no constantes • Signo del obturador • Peristaltismo normal ó disminuido • Distensión abdominal (tardío ) • Masa en C.I.D. (tardío) • Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica) • Con la perforación los signos y síntomas son más notorios. • Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment. >12.000 es un probable marcador tardío. Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos , confiar más en los datos clínicos. EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.

Escala de Alvarado para apendicitis Valor _____________________________________________________ Síntomas: M –Migración del dolor 1 A –Anorexia 1 N –Náuseas/vómitos 1 Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2 R –Rebote 1 E –Elevación de la T° > 38°C 1 Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2 S –Cambio a la izquierda 1 ______________________________________________________ Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis entre 4 – 6 no es concluyente < de 4 es poco probable Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnóstica en casos intermedios, útil en casos obvios.

Imagenología Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico, diagnóstico diferencial. Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared engrosada >2mm, líquido periapendicular. • TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6 • Laparoscopía diagnóstica La observaciòn hasta que aparezcan sìntomas y signos definidos es peligrosa y no se aconseja. Por que?

VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso. Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%. • En Mujeres • Enf inflamat pélvica • Folículo Graft roto • Quiste ovario roto/torsionado • Embarazo ectópico roto • Endometriosis • En Hombres • Orquiepididimitis D • Torsión testicular D • Cólico nefrítico D • OTROS • Adenitis mesentérica • Gastroenteritis aguda • Intususcepción

Enteritis regional • Ulcera péptica perforada • Diverticulitis colónica • Perforación intestinal • Apendicitis epiploica • Colecistitis • Pancreatitis • Peritonitis primaria • Infección de vías urinarias (alta y baja ) • Cálculos ureterales • Oclusión mesentérica • Pleuritis derecha baja • I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..

VII .- COMPLICACIONES. • Infección de la herida qx : 5-33% • Abscesos intraabdominales: 2% • Fístula enterocutánea • Obstrucción intestinal • Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis) ¿Còmo espera encontrar los datos clìnicos en un paciente con apendicitis que acude 48 horas despuès de INICIADO el cuadro? ¿Debemos esperar y observar al paciente hasta que complete 7 puntos de ALVARADO ò que tenga fiebre y taquicardia para referirlo?

VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atípico Niños : atípico Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50-60% al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha IX .- TRATAMIENTO. Apendicectomìa : convencional laparoscòpica. El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con signos clínicos localizados y los síntomas están cediendo: Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”) Manejo : con Método de Oschsner.

Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos. Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de- muestra fecalito • ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas. • Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs. • Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico. • 3—5 días • Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido, ó imipenen solo) Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

Apendicectomìa incidental : no rutinaria • Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en • tanto se refiere. IX .- PRONOSTICO Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea. Perforación es inusual antes de 12 horas. A las 36 horas 80% está perforada. Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente. Mortalidad : < 0.3% en no complicada 1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños. ¿COMO HARA PARA DIAGNOSTICARLA EN FASE TEMPRANA?

CURIOSIDADES

APENDICITIS AGUDA