La personne âgée malade

1. La personne âgée malade PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES, PSYCHOLOGIQUES et THERAPEUTIQUES Bloc C Mars 2009 R. Gonthier

2. INTRODUCTION La Gériatrie est la spécialité qui prend en charge la personne âgée malade (> 75, voire  80 ans). La démarche médicale traditionnelle centrée sur la maladie est insuffisante. Elle doit être complétée par une approche fonctionnelle qui intègre les notions d'adaptation fonctionnelle, de capacités restantes, de palliation et d'accompagnement. L'étape thérapeutique doit aller au-delà du concept limité de la guérison pour déboucher vers une médecine adaptative.

3. INTRODUCTION La prise en charge globale basée sur l'évaluation multicritère avec une mise en place d'un programme médicosocial personnalisé des soins, se traduit par une réduction de la mortalité, une amélioration de l'état fonctionnel et de la satisfaction des patients âgés. Il existe une dimension éthique dans les soins en Gériatrie, résultat d'un compromis entre ce qui est souhaitable et ce qui est faisable (utilité, bénéfice réel en regard avec l'espérance de vie), entre ce qui est raisonnable et ce qui ne l'est plus (juste soin).

4. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse

5. MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUES Linéaire Facteur de risque Maladie débutante Maladie avérée Phénotype clinique JAGS 2007

6. MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUES B Concentrique Facteur de risque B Facteur de risque A Facteur de risque C Facteur de risque D JAGS 2007 Phénotype clinique

7. MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUES C Interactif et Concentrique Effet synergique Facteur de risque B Facteur de risque C Facteur de risque A Facteur de risque D JAGS 2007 Phénotype clinique

8. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse

9. LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE Effet du vieillissement physiologique Diminution des réserves fonctionnelles ne conduisant pas à une situation d'insuffisance de l'organe Réduction des capacités d'adaptation de l'individu âgé (sur le plan psychologique surtout) Conséquence "palpable" du vieillissement Modification du sommeil, réduction de la filtration glomérulaire, baisse des performances mnésiques

10. LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE Effet de la polypathologie La prévalence des maladies chroniques augmente avec l'âge Par exposition plus longue à certains facteurs de risque La conséquence est la polypathologie avec : Intrication des pathologies (priorité à avoir) Fragilisation des grandes fonctions avec polysubcarences (ex : Vit D) Modulation provoquée par l'environnement : isolement, manque de ressources… Implication psychique secondaire : crise de la vieillesse, dépression…

11. LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE Effet de la polypathologie Des pathologies très prévalentes sont souvent traitées par d'autres spécialités Bronchopneumopathie, infarctus, ACIFA, arthrose, diabète Inversement, des pathologies ne sont pas revendiquées Etat grabataire, escarres, chutes à répétition, désorientation, cachexie, iatropathologie

12. LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE Loi de la réduction des réserves fonctionnelles 3 états fonctionnels schématiques Sujet en forme (fit) Sujet fragile (frail) avec baisse des réserves sous l'action du vieillissement et des maladies chroniques Sujet malade (sick) en perte d'autonomie

13. 3 ETATS FONCTIONNELS SCHEMATIQUES

14. LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE Etat intermédiaire prémorbide : la fragilité En situation d'équilibre précaire face au stress Susceptible de décompensation brutale souvent en cascade Accessible à des actions de prévention (marche, nutrition…) Repérable par une évaluation (force musculaire, réserve nutritionnelle…)

15. SCHEMA DE LA FRAGILITE :SYSTEME MULTIPLE D'INTER RELATION Maladie chronique Vieillissement Baisse des réserves physiologiques Facteurs Equilibre précaire modulateurs : - Sociofamiliaux - Economiques Maladie aiguë - Habitudes de vie Stress Traumatisme Décompensation Handicap Aggravationen cascade

16. LIEN ENTRE FACTEURS DE RISQUESET SYNDROME GERIATRIQUE SHARED RISK FACTORS GERIATRIC SYNDROMES Incontinence Falls Pressure Ulcers Delirium Functional Decline FRAILTY POOR OUTCOMES Disability-Dependence Nursing Home Death

17. LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE L'impact des affections aiguës est particulier Car risque permanent de rupture d'un équilibre fragile. Le danger du phénomène dit "des cascades" défini comme le déséquilibre de déficiences latentes par réaction d'une fonction sur l'autre provoquant des aggravations mutuelles et des décompensations en série. Certaines fonctions sont particulièrement impliquées : la fonction corticale (confusion, dépression), sous-corticale (régression psychomotrice), la fonction cardiaque, la fonction rénale (déshydratation). Le phénomène des cascades est grave et nécessite une attitude préventive permanente.

18. LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE Facteurs impliqués dans la décompensation (1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon) 1 Vieillissement proprement dit 2 Affections chroniques surajoutées 3 Facteurs précipitants aigus la plupart curables Pathologie aiguë, iatrogénie, stress psychologique

19. LOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLES Décompensation : 1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon

20. PHENOMENE DES CASCADES

21. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse

22. PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES La polypathologie complique la démarche diagnostique Signes banaux et communs à plusieurs maladies (baisse EG, désorientation..) Signes fonctionnels mal exprimés ou banalisés Plainte parfois inexistante par tolérance et résignation du patient à la souffrance Polyfactorialité des facteurs aigus décompensants Ne pas s'arrêter à la découverte d'un diagnostic unique, car "un train en cache toujours au moins 2 autres"

23. ENTITE ETIOLOGIE PATHOGENIES SYMPTOMES (Angor) Maladie Connue Connue Connue, mais variable dans la présentation Syndrome 1 (Psoriasis) Inconnue Inconnue Ensemble de signes caractéristiques Syndrome 2 (SEP) Inconnue Connue Ensemble de signes caractéristiques Syndrome 3 (Confusion hypoth) Connue Inconnue Ensemble de signes caractéristiques Syndrome gériatrique (Anorexie) Multiple facteur étiologique Interaction des mécanismes pathogéniques Expression unique JAGS 2007

24. EXEMPLES DE MALADIES COURANTESDONT LA PRESENTATION PEUT ETRE MODIFIEE CHEZ LE SUJET AGE Corpus de Gériatrie

25. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse

26. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Abord de la personne âgée par le clinicien L'acceptation de la lenteur du sujet âgé Questions courtes, simples, bien articulées Se placer bien en face L'aspect général de la présentation Valide # Grabataire Marche à petits pas, boiterie Regard, faciès tristes … Le handicap pour le consultant L'hypoacousie, la baisse de l'acuité visuelle Les troubles cognitifs

27. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Abord de la personne âgée par le clinicien La présence d'une personne de l'entourage est nécessaire pour compléter l'anamnèse Distinguer l'aidant naturel d'un aidant professionnel (conjoint, fille) Réserver un temps seul à seul avec la personne âgée La personne de confiance (Loi du 4 mars 2002) peut assister aux entretiens médicaux pour l'aider dans ses décisions (désignation faite par écrit). L'entourage peut interférer sur le soin Par son impossibilité à reconnaître la maladie invalidante (démence) Par un sentiment de culpabilité Par un défaitisme

28. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire : 3 éléments prioritaires Préciser la raison réelle de l'hospitalisation Dépister et analyser la douleur Relever les médicaments réellement pris Aspect extérieur et peau Négligence vestimentaire, manque de propreté, cachexie… Examiner les points de pression (sacrum, talon) Le pli cutané souvent synonyme d'atrophie des tissus sous-cutanés (et non de déshydratation) A noter : les taches rubis, les verrues séborrhéiques, le purpura, les pseudo cicatrices stellaires

29. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Système cardiovasculaire Souffle systolique éjectionnel par athérome sigmoïdien peu sténosant clangor de B2 Existence d'une IA -> pathologique Œdème : tenir compte de l'atrophie de la peau, de la sédentarité, de vasodilatateurs Pouls périphériques : abolis 30 % des cas par l'artériosclérose (index systolique > 1 au doppler) ; le temps de recoloration du talon en décubitus doit être inférieur à 15 sec. L'ECG : trouble de conduction axe gauche avec hémibloc, HVG modérée, P amplitude réduite, extrasystolie auriculaire et ventriculaire

30. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Système pulmonaire La cyphose dorsale réduit l'ampliation thoracique. La fermeture précoce des bronchioles distales -> baisse vésiculaire lors de l'expiration. La présence des crépitants en fin d'inspiration au 1/3 inférieur : pas forcément pathologique. La radio pulmonaire est d'interprétation difficile. La gazométrie : discrète hypoxie PaO2 > 70 mmHg, PaCO2 stable (38 à 42 mmHg)

31. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Système digestif et génito-urinaire L'édentation est fréquente : atrophie gingivale, sécheresse par baisse du débit salivaire. Le bord inférieur du foie : difficile à palper en raison de la cyphose dorsale. La paroi abdominale est distendue et atone (atrophie de la musculature). L'aorte abdominale pulsative => vérification échographique de l'absence d'anévrysme. Le TR évalue le tonus sphinctérien et dépiste les lésions anorectales et le fécalome. Le TV à un seul doigt quantifie l'atrophie vaginale et l'importance d'un prolapsus. L'ASP et le bladder scan dépistent une rétention urinaire, un fécalome, une lithiase.

32. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Système neurologique La réduction de la force musculaire Le tremblement fin prédominant aux extrémités lors du maintien d'attitude Les réflexes ostéotendineux parfois vifs L'hypertonie oppositionnelle lors de la mobilisation (anxiété post chute) La réduction de la sensibilité au diapason, à la distalité des MI Le nauséeux aboli

33. PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE Appareil locomoteur et pieds Réduction de la taille par affaissement des disques intervertébraux (camptocormie) Réduction de la souplesse lombaire ( indice de Schober) Limitation des amplitudes articulaires des membres par amyotrophie Trouble de l'appui plantaire : hallux valgus, orteils en griffes, pieds plats, zone de conflit avec la chaussure (hyperkératose, durillons) Ongles épaissis, cassants, douloureux à la pression (incarnés)

34. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse

35. EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE Elle complète l'examen clinique de base. Elle vise à dépister une déficience associée (comorbidité) pour mettre en place des mesures de prévention. Elle est souvent appelée "Evaluation Gériatrique Standardisée" (EGS) lors de l'utilisation d'outils spécifiques. En plus d'une déficience sensorielle, elle évalue le maintien de l'équilibre, les fonctions supérieures, l'état thymique, l'équilibre nutritionnel, l'autonomie fonctionnelle, l'insertion sociale.

36. EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE Analyse des déficiences auditives et visuelles Presbyacousie de l'oreille interne dès 50 ans Vérifier l'absence de bouchon de cérumen Audiogramme nécessaire Presbytie traduit un déficit d'accommodation pour la vision de près Analyse de l'équilibre et de la marche Test de la station unipodale Le get-up and go test chronométré Analyse des fonctions supérieures Surtout si plainte mnésique Le Mini Mental State Examination (MMS)

37. EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE Analyse de la thymie Crise de la vieillesse provoquée par la retraite, le veuvage, la perte d'autonomie et l'approche de la mort Ecoute de l'histoire familiale pour décoder les conflits familiaux Recherche d'un état dépressif par échelle de dépression : Geriatric Depression Scale (GDS) Analyse de l'état nutritionnel Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est un outil de dépistage. Les marqueurs cliniques : calcul du Body Mass Index (BMI), la circonférence du mollet pour la masse maigre (N > 30 cm), le pli tricipital (> 6 mm chez l'homme, > 10 mm chez la femme), le dosage de l'albumine et de la préalbumine en l'absence de syndrome inflammatoire

38. EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE Analyse de l'autonomie fonctionnelle ADL (Activity of Daily Living) : appréciation de la capacité à réaliser les actes de base IADL (Instrumental Activity of Daily Living) : appréciation des 8 activités instrumentales Analyse du statut social et de l'insertion familiale Le degré d'isolement L'autonomie financière Le cadre de vie L'opinion de l'entourage professionnel Analyse de la continence urinaire La dysurie : difficulté d'émettre les urines La pollakiurie : miction anormalement fréquente La miction impérieuse Les fuites : écoulement involontaire L'existence d'un résidu post-mictionnel

39. EXAMENS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES Privilégier les examens peu invasifs et les moins contraignants possibles Prendre en compte lors d'un bilan la lenteur de récupération et la fatigue Eviter des prises de sang répétées par besoin de sécurité ou de curiosité scientifique (anémie par spoliation) Savoir que la sensibilité de certains tests évolue avec l'âge Tenir compte de l'excellente spécificité de certains tests (bandelette urinaire, VS basse, CRP basse, BNP basse...)

40. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse

41. PARTICULARITES PSYCHOLOGIQUES La maladie est souvent la prise de conscience du vieillissement  Déni jusque là => Crise. L'événement déstabilise un équilibre précaire et crée une anxiété parfois intense par : Atteinte de l'image de soi : blessure narcissique Prise de conscience de finitude : proximité de la mort Le sujet âgé adopte des conduites réactionnelles : Le désinvestissement et la régression La recherche de maternage et de sécurité L'installation et le refuge dans la maladie

42. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse

43. PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE La prise en charge repose sur les principes d'une médecine adaptative où le maintien de l'autonomie fonctionnelle et la qualité de vie sont un objectif dominant. La dimension relationnelle s'avère indispensable Etat d'esprit qui consiste à mettre l'accent sur ce qui fonctionne (et non sur les déficits) Capacité à renvoyer au sujet âgé une image positive de sa condition pour améliorer la perception de son image La qualité de la relation dépend de l'image que le soignant a lui-même du vieillissement Attitude négativiste expose à des comportements extrêmes, soit de rejet, soit de maternage excessif Attitude positive permet de lutter contre le fatalisme

44. PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE L'applicationdes recommandations (HAS, consensus) ne peut se faire qu'après un regard critique Pas d'étude au delà de 80 ans Comorbidités essentielles à connaître pour la démarche thérapeutique L'approche sélective est nécessaire : choix du traitement le plus efficace en graduant les priorités. L'approche du soin qui tient compte de l'absence de guérison est capitale : analgésie, soin de confort, accompagnement.

45. PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE L'acceptationde l'inefficacité thérapeutique : déprescription, pas d'acharnement thérapeutique, refus de soin. L'apprentissage des posologies gériatriques. La prescription doit obtenir l'adhérence du patient et de son entourage. Le plan de soinva au delà des médicaments : rééducation, mise en place des aides professionnelles. La mise en placed'un calendrier de suivi réaliste (critères de suivi, vigilance vis-à-vis des manifestations nouvelles).

46. MODELE DE PREVENTIONDU SUJET AGE FRAGILE • Approche multifactorielle et intégrative • Composé de facteurs non indépendants • Choix de facteurs basé sur la notion de prévalence et de qualité de vie • Maintien de l'autonomie : Ex : Entretien de la marche • Maintien de bonnes relations avec autrui : Ex : Compensation des pertes sensorielles • Mesure d'hygiène : Ex : Pratique vaccinale, soin de bouche…

47. PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESd'après la littérature scientifique Les vaccinations • Vaccination antigrippale annuelle sans limite d'âge • Vaccination pneumococcique / 5 ans • Rappel tous les 10 ans contre le tétanos et la poliomyélite Les chutes : à adapter en fonction de l'état de santé • Amélioration de l'éclairage, de la sécurité et de l'environnement • Soins des pieds • Vérification des médicaments • Rééducation, aide à la marche…

48. PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES La dénutrition • Surveillance régulière du poids = élément fondamental • Si dénutrition à domicile : favoriser l'implication des familles, lutte contre l'isolement, portage des repas, compléments alimentaires • Hygiène buccodentaire La démence • Diagnostic précoce permettant une prise en charge adaptée au stade évolutif de la maladie • Mise en place des traitements symptomatiques et formation des familles et de l'aidant naturel

49. PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES Le repérage de la perte d'autonomie • Bienfait pleitrope de l'activité physique (même sur le cognitif) • Compensation des IADL dans la prévention de la iatrogénie (observance) et de la maltraitance • Stade tardif = problématique des troubles de la déglutition L'incontinence urinaire • Recherche d'un résidu et d'une infection • Calendrier mictionnel - rééducation • Se méfier des anticholinergiques et alphabloquants

50. Modèle physiopathologique Terrain spécifique chez le malade âgé Particularités sémiologiques Particularités de l'examen clinique Evaluation spécifique complémentaire : EGS Particularités psychologiques Particularités d'une prise en charge gériatrique Particularités de la prescription médicamenteuse