Caso Clínico Síndrome Hipóxico-isquêmica (Reanimação;Hpotermia Terapêutica)

1. Caso ClínicoSíndrome Hipóxico-isquêmica (Reanimação;Hpotermia Terapêutica) Apresentação: Saulo B. Teles Internato Pediatria HRAS/HMIB 2014 Turma IX Medicina - ESCS/Brasília-DF Coordenação: Márcia Pimentel de Castro www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de março de 2014 25/03/14

2. Caso Clínico • Identificação: Filha de EJR, nº SES 5087250. • 30/01/14, 18h08: ADMISSÃO SALA DE PARTO Tipo de Parto: cesariana de urgência por Líquido Amniótico (LA) meconial espesso, em trabalho de parto. -Gestação única. Parto cesárea, líquido meconial espesso, apresentação cefálica. Duas circulares apertadas de cordão. -RN grave, hipoativo e hiporreativo. Chorou fraco ao nascer.

3. -Intubado com COT n°3,0. Aspirada traquéia com saída de pequena quantidade de mecônio. Necessitou de VPP com máscara, sem resposta. -Foi reintubado com COT n°3,5 e feita VPP. Aumentada PIP (pressão inspiratória) até 30, com melhora lenta na cor. Ausculta pulmonar simétrica. Houve rápida melhora da FC=150bpm, porém permaneceu com esforço respiratório importante e cianose central. -SatO2= 57%  80%. -Realizado cateterismo umbilical venoso. -Feito expansão volêmica com 10mL/kg de SF e encaminhado a UTIN.  • DADOS DO RECÉM-NASCIDO Sexo: feminino APGAR (1 min):2 APGAR (5 min):5APGAR (10 min):6 ANTROPOMETRIA: Peso:2950 Estatura:48 Perímetro Cefálico:34 Diurese: ausente Mecônio: PRESENTE

4. DADOS MATERNOS:Idade: 20 anos Procedência: GamaTipagem sanguínea: A+Pré-natal (n° consultas): 4x Iniciado no: 3°TG2P1A0IG: 39 sem e 4 diasTempo de bolsa rota: 30 minutos Intercorrências na gestação: ITU tratada no 5° mêsMedicações em uso: ndn Vacinas: na gravidez anterior  Sulfato ferroso: simÁcido fólico: simSOROLOGIAS:HIV: NR (3°T)VDRL: NR (3°T)Hep B e Hep C: NR (3°T)Toxo/Rub: Imune (3°T)Chagas: NR (3°T) DADOS DO PARTO:Tipo de Parto: Cesárea Indicação: SFA

5. EXAME FÍSICO:  RN grave, hipoativo e hiporreativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispnéia moderada. Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. Fontanela anterior normotensa. ACV: BRNF, 2T, sopro sistólico (++/4+) BEE. FC: 150bpm AR: MV fisiológico rude, simétrico, com roncos esparsos. TSC moderada. ABD: Globoso, distendido, grande hepatomegalia - 4,0cm RCD e 5cm AX (observada assim que foi colocado no berço aquecido), algo mais tenso.  Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia Ortolani negativoPulsos femorais e braquiais presentesGenitália feminina, sem alterações aparentes

6. #Hipótese Diagnóstica: - RNT + AIG;- Asfixia perinatal;- SAM (Sd Aspiração Meconial);- Hepatomegalia + sopro a esclarecer. • #Conduta:- Cuidados de sala de parto;- Ventilação pulmonar mecânica;-Expansão volêmica; - Rx de tórax e abdome;- À UTIN; -Hemocultura - Solicitado TS; - Iniciado ampicilina e gentamicina -Gasometria venosa umbilical com 1h de vida(19h36): pH=6.99pCO2=30,8pO2=43,6HCO3=7,8BE=-21,8sat=72,2 Hb=8K=2,4Na=143lactato=7Conduta: correção com BIC para 11

7. Por quê o uso de antibiótico?

8. A reanimação seguiu os passos indicados pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)? • Interprete a gasometria com 1h de vida. • Qual seria a conduta indicada? • Qual indicação do uso de antibiótico neste caso? -Gasometria venosa umbilical com 1h de vida(19h36): pH=6.99pCO2=30,8pO2=43,6HCO3=7,8BE=-21,8sat=72,2 Hb=8K=2,4Na=143lactato=7

9. 30/01/14 21h35: (3 horas de vida)-Paciente segue grave, sendo iniciadas as medidas de neuroproteção, em regime de hipotermia terapêutica, porém ainda sem o termômetro esofágico, com temperatura axilar 35,1ºC. -VM A/C com Fio2 100%, PI 24, PEEP 5, FR=50, Tinsp=0,4 seg, PSatO2 94% e FC=130. Iniciado reposição de Bicarbonato de sódio pelo acesso venoso umbilical. Obtido acesso venoso periférico após 2 pushs de fentanil e 01 de midazolam ; hidratação venosa com TIG=4,1mg/kg/min. Ao exame: RN grave, hipoativo e reativo ao manuseio, com cianose de extremidades, taquipneico leve, enchimento capilar 2-3 seg.  PA permanecia indetectável. Conduta: -Manuseio mínimo, -Instalar termômetro esofágico, -Gelox para resfriamento entre 33,5ºc e 34,5ºc, -Instalar bicarbonato de sódio em acesso periférico e HV no acesso central, -Aumentado fluxo do fentanil contínuo (para 2mcg/kg/h). -Glicemia capilar de controle em 1 hora.

10. Por que o uso de HIPOTERMIA? Por quê o uso de fentanil e midazolam conjuntamente?

11. 30/01/14 22h18 (4h de vida): RN sedado, sincrônico com o respirador, apresentando Temp esofágica=32,4ºC, PAM=41, PSatO2 99%.CD: - Redução lenta dos parâmetros ventilatórios. - Aumentar temperatura para 33,5ºC. • 31/01/14 00h45 (6h de vida): RN tranquilo, com alguns movimentos respiratórios entre os ciclos do respirador, com temp. esofágica=33,8ºC, PAM=48, enchimento capilar<2seg, diurese na fralda, saliva espessa, PsatO2 93-100%. DX=123. Gasometria venosa: pH=7,243PCO2= 61,3PO2= 39,7HCO3= 21,9BE= -1Hb= 13,1sO2= 80,6 K= 3.3Na= 129Ca= 0,95Cl= 89gluc= 32(?)lac= 2,5 CD: aumento FR

12. Qual interpretação da gasometria? • Qual a conduta? • Descreva os achados radiológicos. Gasometria venosa: pH=7,243PCO2= 61,3PO2= 39,7HCO3= 21,9BE= -1Hb= 13,1sO2= 80,6 K= 3.3Na= 129Ca= 0,95Cl= 89gluc= 32(?)lac= 2,5 CD: aumento FR

13. RX tórax: aumento de área cardíaca com infiltrado grosseiro base direita (Síndrome de aspiração meconial?). Cateter umbilical em topografia hepática.-CD: Tracionado cateter umbilical 2,3 cm. • Passar PICC (cateter central de inserção periférica) amanhã. • 31/01/14 04h03 (9h de vida): PA:72X49 (PAM 37) mmHg CÁLCIOResultado: 9,4 mg/dL (8,4 - 10,1)CKMBResultado: 306,0U/L (7,0 - 30,0).CLORETOResultado: 100 mEq/L (95 - 110)MAGNÉSIOResultado: 2,1 mg/dL (1,8 - 2,4) POTÁSSIOResultado: 3,20 mEq/L (3,60 - 5,00)SÓDIOResultado: 141,0 mEq/L (135,0 - 148,0)TGOResultado: 93 U/L (15 - 37)TGP Resultado: 21 U/L (30 - 65)

15. 31/01/14, 11h42 (17h de vida):-Realizado Eco transfontanelar: Sem alterações. Repetir em 72h.-RN permanece grave, hipoativo, mucosas coradas, hipotérmico, PA: 67x47x36 // DX: 67 // Diurese: 6ml/Kg/h // Permanece com sopro sistólico (++/4+) BEE. FC=130bpm . AR: MVF, simétrico, com roncos.  Abdome: hepatomegalia a 4cm do RCD e 5cm do apêndice xifóide, não palpado baço.Ruídos hidroaéreos + . Em uso de: Dieta zero, SOG aberta, TIG=4,1, Antibiótico (Ampi + Genta) - D1, Fentanil (2mcg/kg/h) • Parâmetros do ventilador: VM (A/C), FiO2=60%, FR=60, P=25, PEEP 5, TInsp=0,35 , saturando 99-100%. Gasometria venosa(CUV):pH=7,53 / PaCO2=35,9 / PaO2=53,2 / HCO3=31,3 / BE= + 7,2 / Sat=95,5%Hg=15,2 / BT=2,9 / Lact=1,7 / Na=145 / K=1(?) / Cl=95  • CD: Manter medidas neuroprotetoras;Sedoanalgesia (Fentanil=2 / Midazolan=0,5);Iniciar dobutamina 10 mg/kg/minPassar PICC logo que possível (retirar cateter umbilical venoso);Solicito Ecocárdio e Eco abdominal;Reduzo FiO2=50% FR=40 e Pressão Inspiratória=23.

16. 31/01/14 16h03 (21h de vida): -RN sob VM (FR 25/PInsp 18/PEEP 5/FiO2 30%/FR 30) com capnógrafo mantendo ETCO2 baixo (27). Diurese adequada (3,3ml/kg/h). Tax 33,8ºC. FC 140/Sat 100%/PA 40X27(31)mmHg/FR 30 -Conduta:Expansão volêmica com 10ml/kg Exames: BTF 3,56 (D 0,41/ I 3,15)CÁLCIO 10CKMB 208CREATININA 1,1CPK 975DHL 1.969GAMA GT 116MAGNÉSIO 1,9 POTÁSSIO 2,4SÓDIO 139TGO 85  TGP 22 TRIGLICÉRIDES 66URÉIA 27Hb 15,7/ Ht 44,3%Leucócitos: 11.100 (Segm 83%/Mono 2%/ Linfo 15%)Plaquetas 189.000PCR 0,10 NORMAIS

17. Interprete os exames apresentados? (Função renal e função cardíaca). • Como se comportam os leucócitos durante a hipotermia? • Como interpretar o ETCO2?

18. 31/01/14 23h53 (29h de vida): -RN segue grave, sedado, com VM (FiO2: 25%, PI: 13, PEEP: 5, FR: 20, SatO2 100%), Temp. esofágica 33°C. Apresentando episódio de hipotensão ontem à noite e SOG com secreção biliosa. Diurese 1,7ml/kg/h. FC 172bpm. Em uso de Fenobarbital, Ampicilina (D1), Gentamicina (D1), Fentanil(5,2), Dormonid(1,3) e Dobutamina(15). Conduta:-2 expansões com SF 0,9%. • 01/02/14 00h34: -Permanece com PA baixa (53x30x19 mmHg). Conduta: Iniciar Adrenalina(0,1). • 01/02/14 03h37 (36 h de vida): -RN com PAM=32, mucosas secas, sem diurese. Conduta: Aumentar adrenalina para 0,3 ; Nova expansão com SF(10ml/kg); Aquecer RN até TºC 33,5-34,5ºC.

19. 01/02/14 08h36 (41h de vida): -Ecocárdio: função ventricular normal. Foramen Ovale Patente -RN com FC: 130bpm e PA: 67x39x44 // Dx=307 Conduta: Reduzir TIG: 2,5mg/kg/minReduzir dobutamina (10)Expansão 10mL/kgPasso para SIMV Adrenalina a 0,3 Gasometria venosa 12h00: pH 7,28 / PaO2 55,9 / PaCO2 39,9 / HCO3 18,4 / BE -7,1 / SatO2 93,2% / Hb 15,4 / Na 131 / K 2,6/ lact 5,0 • 01/02/14 16h19 (49h de vida): RN apresentou redução da PAM=35mmHg, FC 149bpm e TEC=3”. SatO2: 99%/ ETCO2: 28mmHg/ Temp esofágica: 34,5 °C / Dx: 455mg/dL Conduta: Aumentada dose da adrenalina para 0,4 mcg/kg/min; Iniciada infusão contínua de Insulina Regular (0,01 UI/kg/h); Dx 1h após início da infusão.

20. Qual a causa da hipocalemia?

21. 02/02/14 09h07 (66h de vida): -RN segue em protocolo de hipotermia e medidas neuroprotetoras. VM - modo SIMV / FiO2 25% / PI 18 / PEEP 5 / Tinsp 0,35 / FR 20 (RN: 40) / VC=6,7 ml/kg/ SatO2 100% FC=140  Em uso de TIG: 3mg/kg/min, Ampicilina (D3), Gentamicina (D3), Fentanil (2,5), Dormonid (1), Dobutamina (10), Adrenalina (0,4), Fenobarbital (5).Controles:Temp: 32,1 - 33,4 - 32°CFC: 103 a 134bpmPAM: 32Dx:307-455-381-253-260-137 Agora 147Diurese: 3,5mL/kg/hSOG aberta e improdutiva. Conduta: Desligar bomba de insulina Mantenho em dieta zero até 72 horasNova expansão 10mL/kgAumentada adrenalina para 0,6 --> Após medidas, PAM=57Passar PICC assim que possível

22. 02/02/14 15h49 (73h de vida): -RN segue grave em VM com baixos parâmetros, mantendo boa saturação. SOG improdutiva. Apresenta mucosa oral seca, FC 130bpm, PAM 63. • CÁLCIOResultado: 11,1 mg/dL (8,4 - 10,1)CKMBResultado: 291,0U/L (7,0 - 30,0)CLORETOResultado: 101 mEq/L (95 - 110)CREATININAResultado: 1,30 mg/dL (0,60 - 1,00)MAGNÉSIOResultado: 1,5 mg/dL (1,8 - 2,4)POTÁSSIOResultado: 2,30 mEq/L (3,60 - 5,00) SÓDIOResultado: 138,0 mEq/L (135,0 - 148,0)TGOResultado: 103 U/L (15 - 37)TGP Resultado: 32 U/L (30 - 65)URÉIAResultado: 25,0 mg/dL (15,0 - 40,0) Conduta:  Passar PICC assim que possível Diminuir adrenalina 0,4 Realizada reposição de K em 4 h e de sulfato de magnésio Suspender Ca da HV

23. EM TEMPO: PAM 32, aumento adrenalina para 0.6. • 02/02/14 20h08 (77h de vida):RN segue em protocolo de hipotermia (33,8ºC), com parâmetros ventilatórios (FiO2 30% / PI 16 / PEEP 5 / FR 20 / TInsp 0,35. SatO2 98%). SOG improdutiva. FC: 135bpm. Níveis glicêmicos normais. PA: 64x30(42). Diurese: 3,4mL/kg/hEvacuações: ausentes.Conduta: Mantenho parâmetros de VM Inicio aquecimento lento. • 03/02/14 04h51 (86h de vida): -RN apresentando hipotensão (57x30x21) Conduta: SF 10mL/kg em 30 minutos Adrenalina 0,72 • 03/02/14 11h12 (92h de vida): Inicio nutrição parenteral total (NPT) • 03/02/14 14h04 (95h de vida): RN apresentou redução da densidade urinária nas últimas 6 horas (efeito colateral da adrenalina)? Condutas: Inicio dieta tróficaReduzo parâmetros da ventilação Reduzo 50% na infusão da sedaçãoInicio furosemida 2 mg/kg/diaRedução da dose de adrenalina / Controle de PA 15 minutos após

24. 04/02/14 10h02 (5dias de vida): -RN segue em VM com baixos parâmetros, apresentando boa saturação e ETCO2 adequado (39-42). Sem novos episódios de hiperglicemia. Está em uso de drogas vasoativas (adrenalina 0,4 e dobutamina 5). Apresentando diurese 1,7ml/kg/h. -Conduta: Suspenso furosemida,Mantida dieta trófica, Redução da sedoanalgesia e dose de drogas vasoativas. • 05/02/14 14h18 (6dias de vida): Tolerando a redução dos parâmetros, saturando bem, com boa perfusão, mantendo hipertensão leve. PA 87x62 (71)mmHg -Conduta:  Retirar drogas vasoativas. Progressão da dieta e suspensa NPT,Inicio dexametasona 0,5mg/kg/dia para tentar extubação hoje, Reinicio furosemida 1mg/kg/dia pela hipertensão persistente,Suspenso midazolam, diminuição do fentanil.

25. 06/02/14 20h52 (7dias de vida): RN extubado com sucesso, atualmente em uso de HOOD, evolui com discreto estridor e taquipnéia leve. -Conduta: nebulização com adrenalina; Inicio dexametasona; Solicito Raio X Tórax. -Raio x Tórax - Pulmões bem expandidos. -Eco transfontanelar: Sem alterações. • 07/02/14 11h23 (8 dias de vida): -Conduta: Aumentar dieta,Suspenso furosemida, antibioticoterapia e fentanil. • 08/02/14 08h54 (9dias de vida): -Conduta: suspender fenobarbital; O2 por cateter nasal (> 0,5 l/min). • 09/02/14 11h28 (10d de vida): -Conduta: Alta para UCIN (Unidade de Cuidados Intensivos) externa;Fonoterapia e Fisioterapia.

26. 12/02/14 09h55 (13 dias de vida): • Dieta por SOG: LHB/LMO: com boa digestibilidade, iniciada sucção de leite materno. • 15/02/14 11h12 (16 dias de vida): -RN com 16 dias de vida, aceitando seio materno e dieta no copo, com boa digestibilidade, curva ponderal ascendente.-Sem intercorrências clínicas. -Ao exame: RN eupneico, hidratada, palidez cutânea (+/4+), mucosas coradas, bem reativa ao manuseio, boa perfusão.FA normotensa.AR: MVF, sem RA. FR= 46irpmACV: discreto sopro sistólicoABD: Semigloboso, depressível, fígado no RCD, baço 0 Ext: Normais -Conduta1.Alta com complemento2. Controle com neuropediatra

27. RENIMAÇÃO NEONATAL

28. Introdução: • 1:10 necessita VPP; • 1:100 necessita IOT e/ou RCP; • 1:1000 necessita IOT+RCP+medicações; • Maior frequência em : menor idade gestacional (IG), ↓peso ao nascer, cesárea entre 37-39 semanas.

30. O preparo para a assistência: • Preparo, teste e disponibilidade do material; • T ambiente 26ºC; • Lavagem das mãos, uso de luvas, aventais, máscaras.

31. Avaliação da vitalidade: • Gestação a termo? • Ausência de mecônio? • Respirando ou chorando? • Tônus muscular bom? • SIM  Boa vitalidade, não necessita de manobras de reanimação.

32. Principal determinante é a frequência cardíaca (FC), que deve estar >100bpm, podendo ser verificada pela ausculta ou palpação da base do cordão umbilical. • Coloração da pele/mucosas não é mais utilizada, pois tem pouca correlação com a SatO2. • Mesmo aqueles com respiração regular e FC>100, podem demorar alguns minutos para ficar rosados; • SatO2 no 1ºmin é ~60-65%, alcançando 87-92% no 5ºmin. • Apgar é utilizado para avaliar a resposta/ efetividade das medidas instituídas.

33. Assistência ao RN com boa vitalidade: • Termo (37-41sem), respirando/chorando, tônus em flexão, sem mecônio. • Conduta: • Contato pele a pele, clampeamento do cordão (30-60s) e amamentação na 1ªh.

34. Assistência ao RN com líquido amniótico meconial: • Se respiração irregular ou tônus flácido ou FC<100bpm aspiração da hipofaringe e traquéia, fonte de calor radiante. Aspiração traqueal (Pmáx de 100cmH2O) uma única vez. Se FC<100bpm, respiração irregular ou apnéia  VPP.

35. Passo-a-Passo: • RN <37sem ou sem vitalidade adequada: • Clampear cordão de forma imediata • Conduzir a mesa de reanimação (30 segundos): • Prover calor (36,5-37ºC) • Hipotermia leva a distúrbio do equilíbrio ácido-asico, desconforto respiratório, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular em RN muito baixo peso e maior risco de morte; • Em <1500g  coloca RN em saco polietileno SEM ANTES SECAR O BEBÊ e touca para manter calor.

36. Posicionar a cabeça em leve extensão; • Aspirar VIAS AÉREAS, se necessário • Delicadamente • Pode induzir resposta vagal  apnéia e bradicardia. • Aspiração da hipofaringe pode causar atelectasia, trauma • Secar paciente. • Reavaliação da respiração e FC: • Boa vitalidade  cuidados da sala de parto • Sem melhora  Ventilação por pressão positiva (VPP)

37. Ventilação com pressão positiva: • Iniciada ainda nos primeiros 60 segundos de vida (“Golden Minute”). • Oxigênio Suplementar: • ≥34semanas: VPP ar ambiente com oximetria de pulso (radial ou palma da mão D); • Se não melhorar ou não atingir boa SatO2  O2 suplementar (40% e ajustar de acordo com oxímetro/FC). • ≤34semanas: Fazer VPP incialmente a 40% + oximetria/FC. • Se não for possível controlar FiO2, fazer VPP ar ambiente inicialmente, se não houver melhora em 90 segundos  VPP 100%.

38. Equipamentos para ventilação: • Balão auto-inflável: não necessita de gás. Pressão inspiratórias (PI) entre 30-40cmH2O Desvantagens: escape aéreo, ausência de PEEP confiável, FiO2 21% ou 90-100% quando conectado a O2 5l/min. • Balão anestésico: difícil manuseio, necessita de fonte de gás. Desvantagem: PI variável e PEEP elevada. • Ventilador mecânico manual em T: fácil manuseio, PI e PEEP constantes e ajustáveis. Necessita fonte de gás.

39. Interface entre equipamento e paciente: • Máscara facial: cobrir ponta do queixo, boca e nariz. • Cânulas traqueais: diâmetro adequado, sem balão, linha radiopaca e marcador de corda vocal.COT: CÂNULA OROTRAQUEAL • <28sem ou P<1000g  COT 2,5 • 28-34sem ou P 1000-2000g  COT 3 • 34-38sem e P 2000-3000g  COT 3,5 • >38sem ou 3000g  COT 4 Quanto introduzir ao tubo orotraqueal: peso + 6; RN <750g: 6 cm

40. Técnica de ventilação com balão e máscara: • Frequência 40-60 movimentos/min 1:2 • Pressão deve ser a necessária para manter FC>100 • Iniciar com 20cmH2O, alcançando até 30-40cmH2O. • Durante VPP, usar SOG para diminuir distensão gástrica.

41. Se, após 30 segundos de VPP, apresentar FC>100 e respiração espontânea e regular  Suspender procedimento • Oferecer O2 inalatório 5l/min • Se, após 30 segundos de VPP, FC<100, sem respiração espontânea ritmica  verificar ajuste entre face e máscara, permeabilidade das VA e pressão no balão. • Sem melhora  aumentar FiO2 • Sem melhora  uso da COT

42. Técnica da ventilação com balão e COT: • Risco hipoxemia, apnéia, bradicardia, pneumotórax, laceração de partes moles, perfuração de traquéia ou esôfago, infecção. • Cada tentativa deve durar máx 20 segundos • A cada tentativa, nova VPP deve ser realizada para estabilização do RN. • Durante intubação, deve ser ofertado O2 inalatório.

43. Confirmação por inspeção do tórax, ausculta axilares e gástrica, condensação na COT e FC. (30-60segundos) • Padrão-ouro: CO2 exalado. • Se FC>100 e respiração espontânea e regular  ventilação suspensa e RN extubado. Fornecer O2 inalatório 5l/min. • Se FC<100 ou respiração irregular  verificar posição da COT, permeabilidade VA, pressão no balão. Se mantiver apneia ou respiração irregular  UTIN • Se FC<60bpm  massagem cardíaca.

44. Ventilador mecânico manual em T com máscara facial ou COT: • Fluxo 10 l/min, PI 20 (máx 40cmH2O), PEEP 5cmH2O. Freq 40-60ipm 1:2 • FiO2: • <34semanas: 40% • >34semanas: começar com ar ambiente.

45. Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): • Pode ser benéfico em prematuros <32semanas com FC>100, com respiração espontânea, mas que apresentam desconforto respiratório logo após nascimento. • Evita colabamento de alvéolos imaturos e deficientes em surfactantes, evitando atelectrauma. • O PEEP (4-6cmH2O) reduz edema pulmonar e liberação de citocinas, melhorando complacência e resposta ao surfactante.

46. Massagem Cardíaca: • Asfixia  vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e até parada cardíaca. • Massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com O2 suplementar, o RN mantiver FC<60bpm. • A massagem reduz a efetividade da ventilação pulmonar.

47. Compressão realizada no terço inferior do esterno, técnica dos dois polegares, logo abaixo da linha intermamilar (poupando AX). Outros dedos circundam o tórax do RN. É a técnica mais efetiva, pois gera maior pico de pressão sistólica, de perfusão coronariana e é menos cansativa. • Alternativa: técnica dos dois dedos: dedo indicador e médio e a outra mão no dorso do RN. • Profundidade 1/3 da dimensão AP do tórax, produzindo pulso palpável. Permitir a re-expansão plena, sem a retirada dos dedos do tórax.

48. Complicações: fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax e laceração de fígado. • Massagem/ventilação sincrônica, 3:1, (90massagens/30ventilações por minuto). • Quando FC>60bpm  interromper massagem • Transportar RN à UTIN. • Quando respiração regular e FC>100  interromper ventilação  O2 inalatório.

49. Se após 30 segundos de massagem e VPP com COT+O2, RN permanecer com FC<60  verificar posição da cânula, permeabilidade das VA, pressão de ventilação, técnica da massagem  sem melhora  adrenalina.

50. Medicações: • Quando após VPP e massagem, não houver melhora, está indicado uso de adrenalina e/ou expansor de volume. • Bicarbonato de sódio, naloxone e vasopressores não estão indicados. • Via preferencial é EV (veia umbilical). • Cateter umbilical deve ser inserido 1-2cm após ânulo, mantendo-o periférico, evitando localização hepática.