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Caso clínico 3 Identificação:

Caso clínico 3 Identificação: LQF, 60 anos, masculino, branco, casado, aposentado (mecânico), natural de Colatina e residente na Serra.  Queixa Principal: dor no estômago 

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Caso clínico 3 Identificação:

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Presentation Transcript

  1. Caso clínico 3 Identificação: LQF, 60 anos, masculino, branco, casado, aposentado (mecânico), natural de Colatina e residente na Serra.  Queixa Principal: dor no estômago  HDA:Paciente relata que há quatro semanas vem apresentando dor epigástrica em queimação, sem irradiação, de moderada intensidade, às vezes acorda a noite com dor. Há cerca de um mês iniciou uso de antiinflamatório devido a lombalgia.Refere mesma sintomatologia há 1 ano. Há 3 dias apresenta melena. Nega hematêmese. Refere emagrecimento de 2 Kg no último mês.  IS: diminuição do jato urinário.

  2. Antecedentes pessoais patológicos: Nega doenças comuns da infância. Lombalgia há 10 anos faz uso freqüente de AINEs. Apendicectomia aos 20 anos. Nega hemotransfusão  Antecedentes pessoais fisiológicos: Ritmo intestinal: 1 evacuação a cada 4 dias com fezes ressecadas sem elementos anormais. Antecedentes familiares: Pai falecido por neoplasia de estômago Mãe cardiopata. 5 irmãos: 2 irmãos com úlcera. História psico-social: Nega etilismo. Tabagista desde 12 anos (30 cig/dia). Nega uso de drogas ilícitas. Alimentação regular

  3. Ao exame físico: Bom estado geral, normolíneo, lúcido e orientado no tempo e no espaço, hidratado, hipocorado (+/4), acianótico e anictérico. ACV: RCR 2T BNF sem sopros PA 100/60 mmHg FC 100 bpm AR: MVF audível difusamente sem ruídos adventícios. Eupnéico Abdome: plano, peristalse presente, normotenso, dor a palpação superficial e profunda em epigástrio. Fígado e baço não palpáveis. Membros inferiores sem edema. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

  4. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Hb 10 Ht 30 VCM 80 CHCM 30 Leucócitos: 10.000 com diferencial normal Plaquetas: 250.000  EDA: Úlcera gástrica em atividade (A1 de Sakita) com vaso visível não sangrante (Forrest IIA). DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:

  5. Caso clínico 4 Identificação: R.F.M., 77 anos, masculino, branco, viúvo, aposentado (engenheiro), natural de Domingos Martins/ES e residente na Serra/ES.  Queixa Principal: dificuldade para engolir  HDA: Há cinco meses paciente vem apresentando quadro de disfagia especialmente a alimentos sólidos e regurgitação, associado a episódios repetidos de tosse após alimentar-se. Refere também emagrecimento de cerca de 7 Kg neste período e halitose. Atualmente iniciou presença de febre e desconforto torácico. IS: sem outras queixas.

  6. Antecedentes pessoais patológicos: Sarampo e tuberculose na infância. Cirurgia de próstata há 6 anos. Nega hemotransfusão  Antecedentes pessoais fisiológicos: Ritmo intestinal: 1 evacuação a cada 2 dias com fezes bem formadas, sem elementos anormais. Antecedentes familiares: Pai falecido por acidente automobilístico Mãe coronariopata e dislipidêmica. 3 irmãos: 1falecido com 65 (IAM) os outros dois hígidos. História psico-social: Nega etilismo e tabagismo. Nega uso de drogas ilícitas. Alimentação qualiquantitativamente adequada.

  7. Ao exame físico: Regular estado geral, normolíneo, lúcido e orientado no tempo e no espaço, hidratado, hipocorado (+/4), febril, acianótico, anictérico e emagrecido. ACV: RCR 2T BNF sem sopros PA 140/80 mmHg FC 104 bpm AR: FTV  MVF audível com estertores finos nos terços médio e inferior do hemitórax direito. Abdome: discretamente escavado, peristalse presente, normotenso, sem dor a palpação superficial e profunda. Fígado e baço não palpáveis. Membros inferiores sem edema. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

  8. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Hb 11,2 Ht 33 VCM 84 CHCM 35 Leucócitos: 14.400 (B-16% S- 55% E- 4% L- 20% M-5%) Plaquetas: 250.000 RX de tórax:  REED (RX contrastado): EDA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:

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