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Lithiases rénales

Lithiases rénales. Dr Thierry Gauthier Hôpital Riviera, site du Samaritain 20.7.04. Généralités:. 1-2% des admissions hospitalières 5% de la population Prédominance homme 20-30 ans RR 2.57 si AF positive 80% s’éliminent spontanément 30-50% de récidives à 5 ans. Colique néphrétique:.

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Lithiases rénales

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Presentation Transcript

  1. Lithiases rénales Dr Thierry Gauthier Hôpital Riviera, site du Samaritain 20.7.04

  2. Généralités: • 1-2% des admissions hospitalières • 5% de la population • Prédominance homme 20-30 ans • RR 2.57 si AF positive • 80% s’éliminent spontanément • 30-50% de récidives à 5 ans

  3. Colique néphrétique: • Douleur intense évoluant par vague • Nausées, vomissements • Hématurie macro ou micro : 95% • Irradiation en fonction du niveau de l’obstacle

  4. Définition: • Colique simple • Colique compliquée (<5%): • T° > 38 °C • Oligurique • Femme enceinte • Hyperalgique

  5. Imagerie diagnostique: • ASP : • sensibilité 50-60% • Manque: urate pur, xanthine, cystine • spécificité 80% • phlébolites • Surprojections digestives

  6. Imagerie diagnostique: • US abdominal en général combiné à l’ASP • Difficulté de détection des calculs < 5 mm • DD avec calcifications vasculaires intra-rénales • Opérateur dépendant • 21-35% de faux négatifs pour l’hydronéphrose • Faux positifs d’hydronéphrose (10%) • sensibilité64%, spécificité100%

  7. Imagerie diagnostique: • CT spiralé non injecté • Tous les calculs sauf indinavir sont radio-opaques • Œdème de la paroi urétérale autour du calcul • sensibilité 97%, spécificité 96%,mieux que CT + ASP • Evaluation de la forme de la taille. • 80% calculs < 6 mm s’évacuent spontanément • Calcul > 5 mm, 2/3 proximaux de l’urètre, chance d’expulsion faible surtout si bas situés • 80% calculs > 7 mm seront traités par l’urologue • 90% d’évacuation spontanée des calculs à la jonction vésico-urétérale (traitement si > 10 mm)

  8. Imagerie diagnostique: • UIV: • Mauvaise fiabilité pour les calculs < 4mm, • Montre l’anatomie: • diverticules caliciels, rétrécissement des tiges calicielles, anomalies de forme du bassinet, syndrome de la jonction, anomalie du nombre ou du trajet des uretères. • Risque de rupture du bassinet • Sensibilité et spécificité < CT spiralé

  9. Imagerie diagnostique: • Uro-IRM: • Préconisée dans l’uropathie obstructive • Lors de contre-indications à l’iode et Rx: Grossesse, allergie, IRC, enfant… • Mauvaise évaluation de la cause de l’obstruction (calcul, caillot, tumeur) • Coût élevé • Disponibilité restreinte

  10. Prise en charge en phase aiguë:Colique simple: • Soulager la douleur: • AINS, opiacés, spasmolytiques (?) • Hydratation normale, bien répartir l’hydratation sur la journée • Tenter de récupérer le calcul à tout prix • Bouteille PET coupée, filtre à café, passoire

  11. Colique simple:Traitement ambulatoire • Donner des antalgiques en réserve • Aviser le patient de consulter si: • T° > 38, frissons • vomissements, • réapparition ou modification de la douleur • malaise • urines rouges • oligurie durant 24h

  12. Indications à l’hospitalisationIndications: • Colique hyperalgique • Colique fébrile • Colique avec IRA ou oligurie • Colique dans le cadre d’une IRC • Colique chez la femme enceinte

  13. Prise en charge urologique:Indications: • Colique néphrétique compliquée • IR et uropathie pré-existante • Rein unique • Rein transplanté • Calcul > 6 mm • Calculs bilatéraux • Empierrement de la voie excrétrice post-LEC

  14. Autres causes d’obstruction: • Nécrose papillaire • diabète, AINS (phénacétine +++), drépanocytose • Caillot sanguin • Tumeur • Compression extrinséque • Maladie de la jonction pyélo-urétérale

  15. Lithiases rénales Physiopathologie

  16. Il n’y a pas de causalité unique…

  17. Facteurs de risque généraux: • Sexe masculin : RR: 2 • AF positive: RR: 2.57 • AP de lithiase • HTA

  18. Bilan étiologiquePremière lithiase calcul disponible: • Sang: calcium, créatinine • Urines de 24h: calcium, créatinine, urate, urée, Na • Idéalement 4 à 6 semaines après la colique • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie • Spectrographie par infra-rouge du calcul

  19. Bilan étiologiquePremière lithiase calcul indisponible: • Sang: calcium, PO4, urate, créatinine • Urines de 24h: calcium, PO4, acide urique, créatinine, urate, urée, Na • Idéalement 4 à 6 semaines après la colique • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie

  20. Bilan étiologique approfondi:Lithiases récidivantes • Sang: Na, K, Ca, PO4, urate, protéines totales, glycémie, bicarbonates, créatinine • Urines de 24h: créatinine, Ca, PO4, urate, urée, Na, K, Cl, oxalate, citrate, Mg • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie, culture. • PTH, vitamine D, glycolate selon avis spécialisé.

  21. Indications au bilan approfondi: • Première lithiase précoce: • enfant, adolescent, adulte jeune • Néphrocalcinose • Lithiase bilatérale ou multiple d’emblée • Lithiase active ou multirécidivante • 0.5/an • Récidive malgré diète et prise en charge médicale. • Rein unique ou restant

  22. Indications au bilan approfondi: • AP d’intervention urologique • Intervention urologique nécessaire pour le nouveau calcul • Pathologies associées: • Crohn, RCUH, syndrome sec. • Anomalie anatomique • Absence de facteurs environnementaux ou nutritionnels identifiables

  23. Eléments anamnestiques Hydratation Apports en calcium Enquête alimentaire

  24. Evaluation de l’hydratation: • Déterminer les apports sur 24h: • Petit déjeuner, matinée, dîner, après-midi, souper, soirée, hydration nocturne. • Nature des boissons • But diurèse > 2.5 l/24h bien réparti sur les 24h

  25. Evaluation des apports en calcium: • Consommation de Ca • Lait: 1g/l, Gruyère 1g/100g, pâte molle: 400 mg/100g, yaourt 300 mg/180g, • eau minérale: cf tableau • eau du robinet: dépend du lieu • reste de l’alimentation: 250 mg/j • But 800 – 1000 mg au minimum

  26. Enquête alimentaire: • Consommation de viande: • Acidifie les urines • Augmente l’oxalurie • Augmente l’uricosurie • Réduit la citraturie • Réduit la protéinurie de Tamm-Horsfall

  27. Autres aliments favorisant la lithiase: • Aliments riches en purines: • Abats, sardines, thon à l’huile, lentilles, … • Aliments riches en oxalate: • Chocolat noir, cacao, rhubarbe, épinards, betteraves, bettes • Aliments riches en sel: augmentent la calciurie • Fromages, charcuteries, bouillons, plats pré-cuisinés, cacahuètes, chips, flûtes… • Boissons sucrées • Boissons alcooliques

  28. Nature de la lithiase: • Lithiase calcique (oxalate de calcium) • Lithiase urique • Lithiase de struvite • Xanthine • Adénine • Cystine • Lithiase médicamenteuse (Indinavir)

  29. Lithiase oxalo-calcique: • Facteurs favorisants: • Hypercalciurie • Hyperoxalurie • Hyperuricémie • pH acide • Défaut d’inhibiteurs Mg, citrate

  30. Fréquence de la cristallurie oxalo-calcique selon la calciurie:

  31. Hypercalciurie primaire: • Hyperabsorption digestive (PTH ) • Apports calciques dépendante • Apports calciques indépendante • Hyperexcrétion (PTH ), ostéoporose • Bilan: • PTH, 25 et 1,25(OH) vitamine D, • Tests dynamiques

  32. Hypercalciurie secondaire: • Normocalcémique: • Acidose tubulaire type I • Diabète phosphaté (1,25, abs. Ca,  CaU) • Acétazolamide, furosémide, stéroïdes, Dent • Hypercalcémique: • Hyperparathyroïdie primaire, hyperthyroïdie • Immobilisation (> 2 à 3 semaines) • Néoplasique: MM, lymphome, paranéoplasique, métastases osseuses… • Intoxication à la vitamine D • Sarcoïdose

  33. Hyperoxalurie primaire: • Maladie héréditaire rare par déficit enzymatique et accumulation d’oxalate dans de nombreux organes • Manifestations précoces et sévères • Supplément de vitamine B6, diète, Mg, orthoposphates, citrate de K • Traitement définitif par greffe hépatique

  34. Hyperoxalurie secondaire: • Alimentaires • Entéropathie inflammatoire • Résection grêle • Stéatorrhée

  35. Fréquence de la cristallurie oxalo-calcique selon l’oxalurie

  36. Fréquence de la cristallurie oxalo-calcique selon le produit Ca x Ox

  37. Hyperuricosurie: • Primaire: • Déficit enzymatique (Lesh-Nyan, Van Gierke) • Secondaire: • Goutte primaire • Syndrome de lyse tumorale • Alimentation carnée • Consommation d’alcool (bière) • Hydratation insuffisante

  38. Hypocitraturie • Mineure: • Régime carné • AINS • Rein médullaire en éponge • Hypokaliémie sur diurétiques, abus de laxatifs, hyperaldostéronisme primaire, • Polykystose rénale • Diarrhées chroniques • Hypocitraturie idiopathique

  39. Hypocitraturie: • Majeure: • Acidose tubulaire distale (complète ou non) • Maladie de Dent (X linked) • Iléopathie sévère ou resection iléale étendue • Diamox • Infection urinaire

  40. Anomalie morphologique: • Rein médullaire en éponge • Hypocitraturie, acidose tubulaire distale, hypercalciurie. • Rein en fer à cheval: • stagnation de l’urine dans certaines zones • Polykystose: • Hypocitraturie, lithiase urique, Ca-Ox, Ca-PO4 • Autres malformations: • Mégauretère, diverticules caliciels, RVU, vessie neurogène, hydronéphrose sur sténose de la jonction

  41. Anomalies endocriniennes, métaboliques et tubulopathies: • Hyperparathyroïdie primaire: • Hypercalcémie, PTH élevée • Acidose tubulaire type I (distale) • Urines alcalines, hypercalciurie, hypocitraturie, souvent associée au Cacci-Ricci • Maladie de Dent (liée à l’X)

  42. Prévention de la récidive:Mesures générales: • Non spécifique: • Augmenter la diurèse à 2.5 l/j au minimum. • Boire 3 dl au coucher • Boire 3 dl lors de la nycturie • Les calculs se forment la nuit !

  43. Prévention de la récidive:Mesures générales: • Favoriser un régime végétarien fruits et légume • Apports de K • Apports de citrate • Alcalinisation des urines

  44. Prévention de la récidive:Mesures générales: • Réduire les apports carnés: 120-150 g/j • Evite l’acidification des urines • Réduit l’uricosurie • Réduit l’oxalurie • Réduit la calciurie • Augmente la citraturie

  45. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hyperoxalurie secondaire: • Conseils diététiques (par diététicienne, en présence de la personne qui fait la cuisine à la maison) • Vérifier que les apports calciques sont suffisants (800-1000 mg/j) • Modérer les apports viande, poissons: 120-150 g/j

  46. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hypercalciurie idiopathique: • Maintenir les apports calciques entre 800-1000 mg/j • Risque d’hyperoxalurie • Risque d’ostéoporose • Augmenter l’hydratation • Modérer les apports viande, poissons: 120-150 g/j • Modérer les apports en sel • Thiazides si échec (HTZ 25 mg/j)

  47. Incidence de la lithiase selon les apports calciques Oxalurie selon apports calciques

  48. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hyperuricurie: • Diète appropriée • Hydratation suffisante • Alcalinisation des urines (Uralyt-U) • Uralyt-U ou PM 40-60 mEq/j • Si échec considérer allopurinol • Allopur, Zyloric, 200-300 mg/j.

  49. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hypocitraturie: • Citrate de K ou de Na • Uralyt-U ou PM 40-60 mEq/j • Réduire les apports en viande • Eviter ou réduire les AINS

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