Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base

1. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Departamento de Clínica Médica Disciplina de Medicina Intensiva 2009

2. Metabolismo celular ENERGIA QUÍMICA Manutenção dos processos orgânicos Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base

3. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Diversos fatores devem ser mantidos dentro de limites estreitos: • Osmolaridade • Concentração de eletrólitos • Temperatura • Nutrientes • Concentração de O2 • Concentração de CO2 • Íon hidrogênio (H+)

4. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Respiração celular combustão Glicose + O2 CO2 + H2O H2CO3 (ácido fraco) HCO-3 + H+

5. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • O íon H+: • Extremamente móvel • Sua concentração altera a concentração de outros íons (sódio, potássio, e cloretos) • Altera a atividade protéica, principalmente enzimática

6. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Os ácidos do organismo: • H2CO3: é o principal, porém instável • Ácidos alimentares • Ácido lático • Ceto-ácido Ácidos fixos

7. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • As bases do organismo: • HCO3-→ é a principal (extracelular) • Fosfatos • Proteínas • Hemoglobina

8. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • O pH: • Concentração dos íons H+ em uma solução, expressa na forma logarítmica pH = log 1/[H+] • Redução: acidose • Aumento: alcalose • Portanto o pH tem a capacidade de alterar as reações químicas

9. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Anion gap (AG) Representa a diferença entre ânions e cátions não mensuráveis AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) (nl= 8-16mmol/L)

10. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Cátions Ânions Cátions não- mensuráveis (K+, Ca2+, Mg2+) Ánions não- mensuráveis Cl- = Na+ HCO3-

11. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) (nl= 8-16mmol/L) O AG sérico inclui: • fosfatos e sulfatos do metabolismo tecidual • lactato e cetoácidos da combustão incompleta de carboidratos e ácidos graxos • moléculas de proteínas de cargas negativas (albumina é a principal)

12. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Hipoalbuminemia é importante causa de AG diminuído AGc = AG + 2,5 x (4-albumina) *Hipernatremia, hiponatremia, antibióticos podem provocar alterações do AG

13. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Regulação do pH

14. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base pH Sistema Tampão Respiração Rim imediato rápido lento

15. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Sistema tampão: • Primeira linha de defesa do organismo • Age em frações de segundos diante de uma alteração do pH • Está presente no sangue, tecidos e meio intracelular • Não elimina o íon H+, mas este é mantido “estacionado”

16. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Os principais sistemas tampão são: • Bicarbonato/ácido carbônico - 64% • Hemoglobina/oxihemoglobina - 28% • Proteínas ácidas/proteínas básicas - 7% • Fosfato monoácido/fosfato diácido - 1%

17. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Regulação respiratória do pH • O ácido carbônico (H2CO3) pode ser transportado até os pulmões sob três formas: • gás dissolvido (5%) • íons bicarbonato (75%) • ligado à hemoglobina (25%) A difusão do CO2 depende da diferença da pressão parcial deste gás entre o sangue e o alvéolo

18. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Regulação respiratória do pH • A regulação da respiração é efetuada pelo centro respiratório • Quimiorreceptores periféricos: carotídeos e aórticos • Receptores bulbares

19. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Regulação renal do pH • A compensação renal do pH é eficaz após 24h-48h • Constitui um mecanismo duradouro • A concentração do íon H+ é regulada pelo aumento ou pela diminuição da concentração do íons HCO3- • Quase todo HCO3- filtrado é reabsorvido, e há também regeneração

20. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Regulação renal do pH • O H+ pode ser secretado por dois mecanismos • ativo : bomba H-ATPase e H-K-ATPase(túbulo coletor) • passivo: trocado por Na+ (túbulo proximal) • A secreção de H+ pode ser influenciada por: • PaCO2 • K+ • Níveis circulantes de hormônios adrenais

21. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base ↑HCO3- ou ↓CO2 = Tendência à alcalose = Alcalose metabólica e respiratória ↓HCO3- ou ↑CO2 = Tendência à acidose = Acidose metabólica e respiratória Distúrbios primários

22. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Mecanismos compensatórios Distúrbios secundários

23. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica: • É definida por uma diminuição dos níveis sanguíneos de bicarbonato, independentemente do pH.

24. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica: • É desencadeada quando ocorre aumento da produção ou diminuição da excreção de ácidos fixos pelos rins, ou há perda de bicarbonato • Caracterizada por: • ↓pH sanguíneo (acúmulo de H+) • ↓HCO3- (consumo ou perda) • ↓PaCO2 (compensação respiratória)

25. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica: • Três diagnósticos devem ser investigados imediatamente: • acidose lática • cetoacidose diabética • insuficiência renal aguda * outros diagnósticos: exclusão

26. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Classificação da acidose metabólica

27. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Com AG normal (hiperclorêmica) • Perda gastrintestinal de bicarbonato • Hiperalimentação • Dilucional • Perda renal de bicarbonato

28. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Com AG aumentado (normoclorêmica) • Cetoacidose diabética e alcoólica • Toxinas (metanol, AAS, paraldeído, etilenoglicol) • Insuficiência renal • Acidose lática

29. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base

30. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica com AG normal • Sempre calcular o AG urinário (AGu) – estimativa da excreção renal de H+ • H+ + NH3+ NH4+ + Cl-  NH4Cl  Urina AGu = Nau+ + Ku+ - Clu-

31. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Acidose metabólica com AG normal por perda de bicarbonato pelo TGI (diarréia): AGu geralmente é negativo (-20 a -50 mEq/L) Acidose metabólica com AG normal por perda de bicarbonato renal: AGu positivo. AGu = Nau+ + Ku+ - Clu-

32. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Acidose lática • Forma mais freqüente de acidose metabólica • Ácido L-lático ou D-lático Ácido lático  H+ e lactato (ânion não mensurável)

33. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base

34. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Acidose tubular renal: • distúrbio de acidificação renal em que existe acidose desproporcional à taxa de filtração glomerular (geralmente normal) • o defeito pode ser tanto na excreção de H+ quanto na reabsorção de HCO3- • AG normal

35. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base H+ Aldosterona HCO3-

36. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica - Manifestações clínicas: • Cardiovasculares: • Diminuição do débito cardíaco • Hipotensão (dilatação arteriolar) • Venoconstrição • Diminuição da resposta às catecolaminas • Insuficiência cardíaca • Arritmias

37. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Sistema nervoso central • Diminuição do sensório e até coma • Diminuição do metabolismo cerebral

38. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Sistema respiratório • Hiperventilação • Respiração de Kussmaul

39. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Gastrintestinal: atonia gástrica • Hepático: redução do fluxo sanguíneo hepático

40. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Metabólicas: • Resistência à insulina • Hipercalemia • Hiperfosfatemia • Hiperuricemia • Aumento do catabolismo protéico • Redução da densidade óssea nos casos crônicos

41. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica Tratamento: Sempre tentar corrigir a doença que desencadeou o distúrbio A terapia com bicarbonato visa prevenir ou reverter as conseqüências da acidemia severa.

42. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica Tratamento: • Quando usar bicarbonato: • pH < 7,20 • HCO3- < 8mEq/L A correção do distúrbio deve ser lenta, a menos que haja risco de morte. Metas: pH=7,20 e HCO3- = 8-10mEq/L

43. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Terapia com bicarbonato: • acidose metabólica com AG normal • Exceções: ATR IV, hipoaldosteronismo • Evitar bicarbonato: cetoacidose diabética e acidose lática

44. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica Tratamento: • Como usar bicarbonato: • Se HCO3-sérico <10: Bicdesejado=10 • Se HCO3-sérico >10 e <15: Bicdesejado=15 Bic necessário= (Bicdesejado-Bicatual) x peso x 0,6 Cálculo do Bic desejado pela PaCO2 = 0,38 x PaCO2

45. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • pH < 7,15 a 7,20 e PaCO2 > 80 mmHg: reduzir a PaCO2 • pH < 7,15 a 7,20 e PaCO2 entre 45 a 80 mmHg: avaliar a reposição de bicarbonato • IRA: bicarbonato < 15 ou pH < 7,20: repor bicarbonato

46. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica Tratamento: • Como usar bicarbonato: Bic necessário= (BEdesejado-BEatual) x peso x 0,3

47. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Acidose metabólica Conseqüências do tratamento com bicarbonato: • Desenvolvimento ou piora da hipernatremia • Hipervolemia • Alcalemia • Produção de ácidos orgânicos • Aumento da CO2 e da PaCO2 em pacientes com reserva respiratória diminuída.

48. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Alcalose metabólica Situação clínica onde há: • aumento do valor do pH (diminuição do íons H+) • elevação da concentração de bicarbonato • elevação da PaCO2 (compensatório)

49. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base • Alcalose metabólica O que gera a alcalose metabólica: • Perda de íons H+ • perda gastrointestinal • perda renal • desvio do hidrogênio para o intracelular • Adição de bicarbonato ou seus precursores no líquido extracelular • Perda de líquido com grandes quantidades de cloro

50. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Classificação