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PRESENTAZIONE DEL CASO

CASO CLINICO DISSEZIONE AORTICA TORACO ADDOMINALE Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti” di Trieste S.C. Cardiochirurgia unità di Terapia Intensiva post operatoria Relatore: Lara Skarlovaj.

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Presentation Transcript

  1. CASO CLINICODISSEZIONE AORTICA TORACO ADDOMINALEAzienda Ospedaliero Universitaria“Ospedali Riuniti” di TriesteS.C. Cardiochirurgiaunità di Terapia Intensiva post operatoriaRelatore: Lara Skarlovaj

  2. Paziente di 59 anni si reca al pronto soccorso alle 7 del mattino per un forte dolore trafittivo al torace, all'area intrascapolare e diffuso all'addome. Paziente iperteso, con cardiopatia ischemica, pregresso infarto miocardico inferiore, ipercolesterolemia. E' lucido e collaborante, viene subito sottoposto agli esami ematochimici e ad una TAC torace con mezzo di contrasto. PRESENTAZIONE DEL CASO

  3. La TAC evidenzia una dissezione aortica toraco addominale di tipo 1 estesa ampiamente ai tronchi epiaortici e a tutti i vasi viscerali. DIAGNOSI

  4. Condizione di emergenza caratterizzata da scollamento lamellare della tonaca dell'arteria aortica (in genere tra tonaca intima e tonaca media) provocata dal flusso sanguigno penetrato tra i due strati (falso lume) a seguito di una lesione della parete interna del vaso (tonaca intima). Se non adeguatamente trattata porta alla completa rottura della parete aortica. DISSEZIONE AORTICA

  5. Il paziente dal pronto soccorso viene subito trasferito in cardiochirurgia e sottoposto a intervento di sostituzione dell'aorta ascendente, sostituzione valvolare aortica e due bypass coronarici in vena safena. TRATTAMENTO

  6. Monitoraggio di base: ECG, saturimetria, pressione arteriosa • Monitoraggio funzione respiratoria con eventuale supporto • Valutazione e controllo dello stato di coscienza • Raccolta dei dati anagrafici e clinici ASSISTENZA PREOPERATORIA

  7. Sedazione del dolore con morfina • Reperimento vene periferiche • Esecuzione esami ematochimici • Predisporre i presidi per la somministrazione dei farmaci (nitroprussiato, metoprololo) • Predisporre l'occorrente per incannulamento di un catetere arterioso omerale o radiale • Valutazione della diuresi con cateterizzazione • Preparazione all'intervento (tricotomia, disinfezione della cute, pulizia del cavo orale con clorexidina) • Informare il paziente e rassicurarlo • Firma del consenso informato ASSISTENZA PREOPERATORIA

  8. All'uscita di sala operatoria il paziente è sedato, intubato, instabile emodinamicamente. Terapia in corso: • Nitroprussiato • Amiodarone • Dobutamina • Propofol ASSISTENZA POSTOPERATORIA

  9. Il decorso perioperatorio è stato complicato da: • Risveglio lento/agitato con evidenza progressiva di plegia all'arto superiore sn e paresi all'arto inf sn, associati a stato confusionale e disorientamento. In sala operatoria, all'uscita dalla CEC, segnalati transitori segni di sofferenza encefalica dx, confermati dalle successive TAC. • Intubazione prolungata e lenta ripresa dell'alimentazione per disfagia • Severa disfunzione ventricolare sn • Episodi di BAV totale parossistico trattati con impianto di Pace maker definitivo DECORSO PERIOPERATORIO

  10. 1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE Rischio di compromissione della funzionalità respiratoria correlato a intervento chirurgico e anestesia generale INTERVENTI: • Assistenza nella ventilazione meccanica invasiva • Mantenere pervie le vie aeree (broncoaspirazione, secrezioni abbondanti e dense) PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  11. 1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE Problema collaborativo: risposta disfunzionale allo svezzamento dal ventilatore correlato a compromissione cognitiva Dopo 13 giorni il paziente viene estubato INTERVENTI: • Attivazione fisioterapista respiratorio • Favorire la respirazione con postura idonea e mobilizzazione • Favorire l'esecuzione di esercizi respiratori con il programma riabilitativo in atto • Istruire la persona sulle modalità per mantenere la funzione respiratoria PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  12. 2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE Nutrizione inferiore al fabbisogno correlato ad aumento del fabbisogno calorico proteico e vitaminico per la cicatrizzazione delle ferite, secondario ad intervento chirurgico INTERVENTI: • Alimentare ed idratare per via enterale e parenterale • Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare • Controllo e gestione dell'iperglicemia, seguendo i protocolli di reparto PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  13. 2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE 12 giorni dopo l'intervento: compromissione della deglutizione correlato ad alterazioni dello stato di coscienza INTERVENTI: • Attivazione delle logopediste • Monitorizzare il grado di disfagia (test del bolo d'acqua) e seguire le indicazioni fornite • Favorire l'assunzione di alimenti, inizialmente seguendo una dieta semisolida fino alla completa riabilitazione. PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  14. 3. ASSICURARE L'ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE Compromessa eliminazione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare secondario ad anestesia generale. Compromissione della funzionalità renale. Alvo irregolare INTERVENTI: • Monitorare l'eliminazione • Mantenere la funzionalità di sonde e cateteri estemporanei • Alla rimozione del catetere vescicale favorire l'eliminazione fisiologica di urine, gas e feci PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  15. 4. ASSICURARE L'IGIENE Sindrome da deficit di cura di sé correlata a deficit cognitivi e motori (emiparesi sinistra) INTERVENTI: • Eseguire inizialmente l'igiene totale e parziale • Applicare creme, lozioni e presidi per la protezione cutanea • Fornire un supporto alla persona fino alla completa autonomia PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  16. 5. ASSICURARE IL MOVIMENTO Rischio di sindrome da immobilizzazione e compromissione della deambulazione legati a risveglio lento, confusione mentale, agitazione e emiplegia sinistra INTERVENTI: • Effettuare esercizi di mobilizzazione passiva • Mobilizzare la persona con ausili o presidi • Attivare consulenza fisioterapista • Favorire l'esecuzione di esercizi muscolari attivi PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  17. 5. ASSICURARE IL MOVIMENTO Valutazione: Inizialmente paziente poco collaborante, sonnolento. A distanza di 20 giorni dall'intervento paziente vigile, collaborante, orientato. Migliorati i reclutamenti motori ed il controllo dell'arto inferiore sinistro. Partecipa attivamente al passaggio posturale necessario per mettersi seduto. PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  18. 6. ASSICURARE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA Instabilità emodinamica INTERVENTI: • Utilizzo e gestione dei presidi per il monitoraggio emodinamico (Swan Ganz) • Monitoraggio dei parametri vitali, lo stato della cute e delle mucose • Posizionare calze elastiche PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  19. 7. ASSICURE UN AMBIENTE SICURO Legato al rischio infettivo, d'aspirazione, cadute e di sindrome da immobilizzazione. INTERVENTI: • Assicurare l'igiene personale e ambientale • Attivare misure atte alla riduzione rischio caduta (inizialmente anche con la contenzione) • Prevenire e ridurre la compromissione dell'integrità cutanea con misure idonee e l'utilizzo di materassi antidecubito statici in poliuretano PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  20. 8. ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE Compromissione della comunicazione correlato a intubazione prolungata e alle iniziali condizioni generali scadenti e agitazione INTERVENTI: • Tranquillizzare la persona • Usare mezzi e metodi in sostituzione della comunicazione verbale • Importanza dei care givers PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

  21. CONCLUSIONI: Il paziente viene trasferito al centro di riabilitazione Gervasutta di Udine, dopo 19 giorni di terapia intensiva e 45 giorni nel reparto di cardiochirurgia. Alla dimissione il paziente è vigile e collaborante, progressivo miglioramento globale, sia della paresi dell'arto inferiore che dal punto di vista cognitivo. Deambulazione e stazione eretta ancora non consigliata dai fisioterapisti. Si alimenta autonomamente con deglutizione sicura, minzione regolare.

  22. GRAZIE PER L'ATTENZIONE!

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