Non Pharmacological Therapies in Alzheimer Disease : GUIDELINES

1. Non Pharmacological Therapies in Alzheimer Disease : GUIDELINES ועדה לטיפולים לא תרופתיים יו"ר ד"ר מיכאל חייגרכט יו"ר ד"ר בוריס פינקל פרופ' יוסי לוין ד"ר אוהד אבני ד"ר צבי בוקמן

2. מקורות מידע עיקריים • Non Pharmacological Therapies in Alzheimer Disease: A Systemic Review of Efficacy. Dementia and Geriatric Cognitive Disorder, 2010, 30, 161- 178. סקירה מסודרת של מחקרים מבוקרים רנדומאליים (עד סוף 2008) Randomized controlled trials (RCTs). • Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group Specialized Register.

3. Categories of evidence for causal relationships and treatment Level I: Evidence from meta-analysis of randomized controlled trials*, at least one large, good-quality, randomized controlled trial* or replicated, smaller, randomized controlled trials*. Level II: Evidence from small, non-replicated, randomized controlled trials*, at least one controlled study without randomization or evidence from at least one other type of quasi-experimental study. Level III: Evidence from non-experimental descriptive studies, such as uncontrolled, comparative, correlation and case-control Studies. *Randomized controlled trials must have an appropriate control treatment arm; for primary efficacy this should include a placebo condition. According with Oxford center for evidence-based medicine guidelines (www.cebm.com)

4. Categories of strength of recommendation Grade A:Directly based on category I evidence. Grade B: Directly based on category II evidence or extrapolated # recommendation from category I evidence. Grade C: Directly based on category III evidence or extrapolated # recommendation from category I or II evidence. # Extrapolation may be necessary because of evidence that is only indirectly related, covers only a part or the area of practice under consideration, has methodological problems or is contradictory.

5. מעגלי חיים בטיפול לא תרופתי במחלת אלצהיימר • מחלת אלצהיימר היא חלק מתהליך ארוך טווח שמתחיל עם ירידה קלה בזיכרון ובתפקוד, ומתקדם עם השנים עד ריתוק וחוסר תפקוד מוחלט. • בכל שלב ושלב של המחלה יש להתאים טיפול לא תרופתי, במטרה לשפר את איכות החיים של המטופל, משפחתו וסביבתו. • הטיפול הלא תרופתי מתמקד בשלושה מעגלי חיים: • טיפול במטפל העיקרי (primary caregiver) אשר נמצא בעומס רב ולעיתים סובל מדיכאון וקשיי תפקוד בעצמו. • טיפול בחולה עצמו בניסיון לשפר את איכות חייו. • התאמת הסביבה הביתית, המשפטית והחברתית לפי שלבי המחלה.

6. דחיית אשפוז Grade A recommendation • ההמלצה היחידה ברמה A • טיפול פסיכולוגי משפחתי קצר טווח (7 מפגשים) הראה שיפור משמעותי ביכולת המטפל העיקרי (בן זוג) לגייס את כוחות התמיכה במשפחה ולדחות את העברת החולה לבית סיעודי מעל לשנה (557 יום!). טיפול משפחתי זה הראה יעילות גם בהפחתת רמת הדיכאון של המטפל העיקרי, שיפור במצב רוח שנמשך לאורך זמן של כ-5 שנים. • שלושה מחקרי RCT כפולי סמיות ברמת איכות גבוהה (בשלוש ארצות שונות) הראו כי טיפול משפחתי ממוקד זה הינו יעיל לשיפור איכות החיים של חולים עם מחלה בחומרה קלה עד בינונית, בהשוואה לחולים שקיבלו טיפול תמיכתי רגיל. Belle et al., Improving caregiver well-being delays nursing home placement of patients with Alzheimer disease. Neurology, 2006 • כיום טיפול משפחתי זה נמצא בשלבי מחקר להתאמתו לארץ בשיתוף עם עמותת עמדא.

7. GRADE B: שיפור בתפקוד קוגניטיביCognitive Stimulation & Cognitive training • RCT יחיד באיכות גבוהה הראה שהעשרה קוגניטיבית סדירה שניתנה ע"י המטפל העיקרי בבית המטופל היתה יעילה בשילוב עם תרופות מעכבותAChE(Onder et al., 2005). • השיפור נמדד בהטבה של 2.9 נקודות ב-ADAS לעומת הקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד. • אימון קוגניטיבי-שני RCT קטנים הראו שיפור ממוקד לאחר אימון קוגניטיבי בקבוצות קטנות (מספר פעמים בשבוע). השיפור נצפה בתחומים בהם נערך האימון כמו בתהליכי למידה חזותית, זיכרון ועוד. • עדיין חסרים RCT בהיקף גדול ובאיכות גבוהה כדי לעלות את ההמלצה לרמה A, אך המחקרים בתחום האימון הקוגניטיבי הולכים ונאספים.

8. שיפור בבעיות התנהגות GRADE B: Behavior management • התערבות התנהגותית- עבודה אישית עם משפחת המטופל במטרה לזהות ולהפחית מאפיינים התנהגותיים של המטופל (חוסר שקט, תוקפנות וחוסר שיתוף פעולה). • המחקרים בתחום הינם לרוב קטנים יחסית ומראים שיפור חיובי אך בעוצמה מתונה בלבד. • RCT איכותני יחיד הראה כי ע"פ דיווח המטפל העיקרי, התערבות התנהגותית נכונה של המטפל העיקרי הפחיתה את עוצמת ההתנהגות הבעייתית של המטופל בכ-50%, זאת לעומת המצב לפני ההתערבות (Teri et al. 2005).

9. המלצות נוספות ברמה B • התעמלות (לצורך שיפור קוגניטיבי ושיפור מצב רוח). קיימים מחקרים קטנים עם מגבלות. מחקר איכותי יחיד שילב בין התעמלות לאימון התנהגותי והראה שיפור במצב רוח של המטופלים לאחר 3 חודשים, שיפור שלא החזיק מעמד לאורך זמן, מעבר לחצי שנה. • ADL Training- תרגול הליכה לשירותים, עידוד עצמאות, חיזוק אכילה מסודרת. מחקרים בתחום זה מראים שיפור עקבי, אך איכותם איננה גבוהה. • Reminiscence- טיפול בהזכרות באירועים לאורך החיים.

10. טיפולים ברמת C • טיפול במוזיקה • טיפול במגע ועיסוי רפואי. • חדר סנוזלן. • הבעה ביצירה • TMS • רמה זו איננה מראה שהטיפול אינו עובד, אלא שכרגע אין עדיין מספיק RCT איכותיים.

11. סיכום- טיפול לא תרופתי • זהו טיפול יחסית זול, ובד"כ לא דורש אמצעים טכנולוגיים. ניתן לארגן יחידות טיפול מתאימות בבתי חולים ומרפאות והשתמש בטיפולים שהוכחו כיעילים מחקרים. • נקודות חולשה- הטיפול הינו פחות אטרקטיבי להשקעות ועקב כך יש פחות התקדמות בתחומי מחקר. • לדעתנו קיימת חשיבות גבוהה לפנות למשרד הבריאות ולארגונים פילנתרופיים להשקעה כספית משמעותית לצורך המשך מחקר בתחום טיפול לא תרופתי, כדי לשפר רמת המחקר ולפתח יחידות טיפוליות. • טיפולים אלו יכולים להביא תועלת רבה לחולים ומשפחותיהם. • החברה יכולה להפיק מכך תועלת נוספת, כגון הפחתה בעומס ביקורים ואשפוזים, ובסופו של דבר גם להביא לחיסכון כלכלי משמעותי.