1 / 47

Familiární hyperbilirubinémie

Familiární hyperbilirubinémie. Milan Jirsa Laboratoř Experimentální Hepatologie CEM I KEM Praha. Degradace hemu, typy žloutenek. Převážně nekonjugovaná (premikrosomální typ). Převážně konjugovaná (postmikrosomální typ). Familiární nekonjugované hyperbilirubinémie.

trina
Download Presentation

Familiární hyperbilirubinémie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Familiární hyperbilirubinémie Milan Jirsa Laboratoř Experimentální Hepatologie CEM IKEM Praha

  2. Degradace hemu, typy žloutenek Převážně nekonjugovaná (premikrosomální typ) Převážně konjugovaná (postmikrosomální typ)

  3. Familiární nekonjugované hyperbilirubinémie • Familiární hyperbilirubinémie Gilbertova typu • Crigler-Najjarův syndrom I. typu Familiární konjugované hyperbilirubinémie • Dubin-Johnsonův syndrom • Rotorův syndrom

  4. Mikrosomální konjugační aparát Bilirubin UDPG glukosiduronát transferáza

  5. Benigní hyperbilirubinémie Gilbertova typu • Autosomálně recesívně nědičná benigní metabolická odchylka postihující 5-10% populace • Familiární žloutenka, často jen ikterus sklér, zhoršení při stresu, hladovění a fyzické námaze • Někdy v anamnéze protrahovaná novorozenecká žloutenka • Hodnoty sérového bilirubinu do 100 mmol/l • Zpomalená clearance nepřímého bilirubinu • Veškeré další laboratorní nálezy opakovaně v normě

  6. Benigní hyperbilirubinémie Gilbertova typu • Diagnóza: per exclusionem bez použití invazívních vyšetřovacích metod • Léčba: není třeba • Prognóza: pravděpodobně lepší než normální populace • (Vítek L., Jirsa M. et al., Atherosclerosis 160, 2002, 449-56)

  7. Crigler-Najjarův syndrom I. Typ: • Autosomálně recesívně dědičná fatální novorozenecká • převážně nekonjugovaná žloutenka • Hodnoty sérového bilirubinu bez léčby 350 – 650 mmol/l • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy • Úmrtí v raném věku následkem poškození CNS II. Typ (Ariasův syndrom): • Autosomálně recesívně dědičná závažná novorozenecká • převážně nekonjugovaná žloutenka • Hodnoty sérového bilirubinu bez léčby 100 – 350 mmol/l • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy

  8. Crigler-Najjarův syndrom • Diagnóza: u I. typu jasná již v novorozeneckém věku, II. typ může diagnóze uniknout (Vítek L, Bosma P, de Boer A, Jirsa M et al., Čas Lék Česk 135, 1996, 114-116) • Léčba: u I. typu intenzívní fototerapie, transplantace jater v dětském věku, zkouší se transplantace hepatocytů a genoterapie, u II. typu v raném dětském věku fototerapie, později bez léčby • Prognóza: u I. typu špatná, u II. typu po překonání kritického období v dětském věku dobrá

  9. Příčina familiárních nekonjugovaných hyperbilirubinémií: Defekt v genu UGT1A1 nebo v jeho promotoru

  10. Uspořádání UGT1A lokusu Lokus na 2q37 obsahuje 13 genů rodiny UGT1A

  11. Mutace v genu UGT1A1 vyvolávající Crigler-Najjarův syndrom 37 17 Kadakol et al., 2000

  12. TATA box v promotoru UGT1A1 Začátek transkripce tgccatatatatatatataagtaggagagggcgaacctctggcaggagcaaaggcgccatgGCT TATA box 1.exon

  13. Dubin-Johnsonův syndrom • Familiární převážně konjugovaná hyperbilirubinémie • Hepatomegalie • Ukládání lysosomálního pigmentu příbuzného melaninu v hepatocytech • Koproporfyrinurie s převahou izomeru I • Zpomalené vylučování bromsulfoftaleinu, indocyaninové zeleně a dalších barviv aniontové povahy • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy

  14. ABCC2/MRP2/cMOAT • Kanalikulární transportér pro konjugovaný bilirubin, glukosiduronáty, sulfáty a jiné multivalentní organické anionty • Exprimovaný v apikální membráně hepatocytů a enterocytů v duodenu a v proximálním jejunu Upraveno podle Kullak-Ublick et al., J.Hepatol. 2000

  15. Gen ABCC2/MRP2/cMOAT Tsuji et al., Gastroenterology 1999 • je lokalizovaný na 10q24 (45 kb) a sestává ze 32 exonů • kóduje ABC transportér o MW 190 kDa

  16. ABCC2 a mutace v tomto genu popsané u nemocných s Dubin-Johnsonovým syndromem Upraveno podle Toh et al., Am.J.Hum.Genet. 1999

  17. Rotorův syndrom • Familiární převážně konjugovaná hyperbilirubinémie • Koproporfyrinurie s převahou izomeru I • Zpomalené vylučování bromsulfoftaleinu, indocyaninové zeleně a dalších barviv aniontové povahy • Ostatní laboratorní nálezy v mezích normy • Na rozdíl od Dubin-Johnsonova syndromu • chybí lysosomální pigment v hepatocytech

  18. Pracovní hypotéza: Rotorův syndrom je vyvolán dosud neznámou mutací v genu ABCC2/MRP2/cMOAT nebo v jeho promotoru

  19. Pacient F.J. – anamnéza RA: • Rodiče žloutenku nikdy neměli, 4 zdravé sestry, dcera v.s. Gilbertův syndrom • OA, NO: • Od narození ikterus sklér • Intermitentní žloutenka při chřipce či fyzické námaze • V 7 letech hospitalizován pro žloutenku (st.p. hepatitidě?) • V 18 letech hospitalizován pro žloutenku, neodveden • Před 5 lety hosp. pro embolii a. centralis retinae, zjištěna • konjugovaná hyperbilirubinémie, hodnoty trvale okolo 150 mmol/l • Od té doby trvale ikterický

  20. Pacient F.J. – lab. nálezy, USG a ERCP • Převážně konjugovaná hyperbilirubinémie • Všechna ostatní běžná vyšetření v normě (KO, JT + další biochemické testy včetně vyšetření • žlučových kyselin v séru, imunologie, screening na • hemolýzu aj.) • Intermitentně mírně zvýšený odpad porfyrinů (max. 502 mg / 24hodin), chromatograficky výlučně koproporfyrin, z toho 2/3 izomer I, 1/3 izomer III • USG jater a žluč. cest bez patol. nálezu • ERCP bez patol. nálezu Chromatografie izomerů koproporfyrinu v moči

  21. Pacient F.J. – cholescintigrafie pacientF.J. zdravý jedinec Závěr: Ojedinělý nález extrémně závažné poruchy chromoexkrečních funkcí jater(prim. MUDr. J. Urbánek,Ústav nukleární medicíny VFN Praha)

  22. Pacient F.J. – histologické vyšetření Hematoxylin & Eosin, zvětšeno 150 x Vzorek jaterní tkáně (cetrozonální oblast) s normální histologií a cytologií. Nápadná je absence lipopigmentu v hepatocytech.

  23. Pacient F.J. – imunohistochemické vyšetření ABCC2/MRP2/cMOAT v játrech Protilátka M2III-6, zvětšeno 150 x C F.J. Vzorky jaterní tkáně z pacienta s minimální hepatopatií bez cholestázy (C) a pacienta F.J. V obou případech je imunohistochemicky prokazatelná přítomnost ABCC2 na biliárním pólu hepatocytů.

  24. Pacient F.J. – určení sekvence ABCC2 z genomové DNA Izolace genomové DNA z periferních leukocytů ß PCR amplifikace jednotlivých exonů ß Agarosová elektroforéza ß Izolace produktů z gelu ß Sekvenační PCR s univerzálními značenými primery ß Sekvenování

  25. Pacient F.J. – určení sekvence ABCC2 z genomové DNA

  26. Pacient F.J. – heterozygotní synonymní polymorfismus v exonu 28 3972T+C(I1324I) ę 1324 Isoleucin

  27. Promotor ABCC2/MRP2 • Úvod • Oblast –517 až –197 je rozhodující pro bazální transkripci a vazbu pro játra specifických transkripčních faktorů AP1, SP1, HNF1, HNF3b • Proximální promotor (cca 1200 bp) je zodpovědný za expresi ABCC2 stimulovanou dimery FXR, PXR a CAR s RXR • Žádná mutace v oblasti promotoru ABCC2 asociovaná s hyperbilirubinémii není známa • Postup • Metodou PCR byly z gDNA amplifikovány 3 fragmenty pokrývající 1824 bp promotoru • Sekvenováním bylo zjištěno pořadí bází -1 až -1607

  28. Pacient F.J. – heterozygotní polymorfismus v promotoru ABCC2/MRP2 G-995G+A ę Význam: nejspíš žádný, polymorfismus nalezen u 16% kontrol

  29. Závěr • Vrozená hyperbilirubinémie u našeho nemocného není podmíněna žádnou z dosud známých mutací v genu ABCC2/MRP2/cMOAT • V genomové DNA jsme nenalezli žádnou mutaci v ABCC2, která by vysvětlovala fenotyp onemocnění Další postup • Sekvenovat cDNA s cílem vyloučit rozsáhlé delece a zjistit expresi obou alel na úrovni transkripce • Upřesnit lokalizaci ABCC2 v hepatocytech konfokální mikroskopií (defekt radixinu?) • Vyšetřit expresi MRP3 (defekt mikrosomální • X-glukosiduronát translokázy?)

  30. Mikrosomální konjugační systém X-glukosidutonát translokáza

  31. Složení žluče Podle Carey MC, Cahalane MJ: Enterohepatic circulation. In: Arias IM, Jakoby WB, Popper H, Schachter D, Schafritz DA, editors. The liver: biology and pathobiology. Raven Press New York 1988, 573-616.

  32. BSEP BS MDR3 PC ? FC ? ABCG5/G8 bilirubin ABCC2/MRP2 Kanalikulární transportéry Lipid droplets: CE storage NPC? ER: synthesis LDL LDL-R ACAT2 endolysomal pathway HDL NPC? SR-B1 FC NCEH GOLGI CYP7A1 FC CE SCP-2 peroxisomes TGN CE VLDL

  33. Defekty v genech kódujících kanalikulárních transportéry a jejich následky

  34. Benigní rekurentní intrahepatální cholestáza (BRIC, syndrom Summerskill- Walsheův) • Autosomálně recesívní intrahepatální cholestáza • Ataky žloutenky provázené úporným svěděním a přechodnou hepatomegalií • První ataka obvykle do konce 2. dekády, trvání ataky týdny až řadu měsíců, počet atak 1 až 30 za život • Laboratorně hyperbilirubinémie, zvýšená aktivita ALP a koncentrace a sérových žluč. kyselin, normální S-GMT a cholesterol • Prognóza většinou dobrá, asi 6% progreduje v cirhózu

  35. Protein ATP8B1/FIC1 • Exprimovaný v apikální membráně hepatocytů, enterocytů v distálním ileu, acinárních buněk pankreatu, nízká exprese v řadě dalších tkání • Funkce neznámá, hypotézy: • flipáza membránových fosfolipidů • transportér hydrofobních žlučových kyselin • iontový kanál

  36. Gen ATP8B1/FIC1 • je lokalizovaný na 18q21, zaujímá 98kb • sestává z 27 exonů • kóduje ATPasu o MW 140 kDa

  37. Mutace v genu ATP8B1/FIC1 asociované s BRIC

  38. Pacient M.K. – anamnéza RA: negativní • OA, NO: • Nar. 1972, protrahovaná novorozenecká žloutenka • V 10 měsících žloutenka po varicele, závěr nejasný, léčba kortikoidy • 1975 2měsíční ataka žloutenky • 1976 roční ataka, chir. revize žluč. cest: bez patol. nálezu • 1990 po sinusitidě další ataka, vyloučena IHE, nor. ERCP, závěr nejasný, • opět léčen kortikoidy • 1990-98 3x jaterní biopsie • 1998 další ataka, hosp. na Ústavu klin. Imunologie LFHK

  39. Pacient M.K. – lab. nálezy, USG a ERCP • FW 50/86 • KO: anémie, leuko 12 • Hyperbilirubinémie, ALP 14,4 mkat/l, celk. žluč. kyseliny 220 mmol/l • GMT opakovaně normální • Fe, transferin, Cu, ceruloplasmin, alfa1-AT v normě • Imunologická vyšetření v normě • USG jater a žluč. cest bez patol. nálezu • ERCP bez patol. nálezu • 4. jaterní biopsie: intrahepatální cholestáza bez známek přestavby

  40. Pacient M.K. – určení sekvence ATP8B1 z genomové DNA Izolace genomové DNA z periferních leukocytů ß PCR amplifikace jednotlivých exonů ß Agarosová elektroforéza ß Izolace produktů z gelu ß Sekvenační PCR s univerzálními značenými primery ß Sekvenování

  41. Pacient M.K. – heterozygotní bodová mutace v 17. exonu ATP8B1 T1982T+C ę Tsp509I Tsp509I ...GCTACAAGGAAAtTGAAGAAAAAGAATTTACA... ...CGATGTTCCTTTAACTTCTTTTTCTTAAATGT... 95 bp 14 bp M.K. kontrola

  42. Pacient M.K. – heterozygotní delece ve 24. exonu ATP8B1 del3122TCCTA ę Mutovaná alela: G G G G A C A T C G A T G … Normální alela :G G G G T C C T A A C A T …

  43. Pacient M.K. – heterozygotní delece ve 24. exonu ATP8B1 Restrikční analýza EcoO109I ...TTGTAAGCTTGTTGCATGGGGTCCTAACATCGATGATCCTCTTCTTCATA... ...AACATTCGAACAACGTACCCCAGGATTGTAGCTACTAGGAGAAGAAGTAT... 715 bp 220 bp

  44. Pacient M.K. – vyšetření rodiny Restrikční analýza mutace v 17. exonu Restrikční analýza mutace v 24. exonu MK

  45. Závěr • Studovaný nemocný je složený heterozygot pro dvě různé mutace v genu ATP8B1/FIC1 • Bodová mutace T1982C (I661T) je známá mutace asociovaná s fenotypem BRIC • Delece del3122TCCTA je dosud nepopsaná mutace, jejímž důsledkem je posunutí čtecího rámce, záměna většiny ze 73 aminokyselin a předčasné ukončení transkripce (stop kodon v pozici 1113 místo 1252) Další postup • Určit sekvenci obou alel 24. exonu z klonovaných fragmentů genomové DNA • Vyšetřit expresi mutované alely u matky a bratra

  46. Poděkování IKEM Praha: L. Budišová P. Taimr S. Hejtmánková Ústav dědičných metabolických poruch UK 1.LF Praha: M. Hřebíček L. Dvořáková M. Elleder Ústav klinické biochemie UK 1.LF Praha: L. Vítek I. interní klinika UK 1.LF a VFN Praha: M. Brodanová Ústav klinické imunologie a alergologie UK LF Hradec Králové: P. Wurm I. interní klinika UK LF Hradec Králové: P. Hůlek

  47. ? Máte v péči nemocné s chronickou cholestázou či s vysokou (>100mmol/l) hyperbilirubinémií nejasné etiologie? Nabízíme možnost jejich genetického vyšetření. Kontakt: MUDr. Mgr. Milan Jirsa, CSc. Laboratoř experimentální hepatologie IKEM e-mail: Milan.Jirsa@medicon.cz

More Related