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ABUSO AI MINORI BASI - Cenni

ABUSO AI MINORI BASI - Cenni. La prevenzione e la cura dell'abuso ai minori. Progetto aziendale, Responsabile: U. Nizzoli Direttore Programma Salute Mentale e Dipendenze Patologiche.

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ABUSO AI MINORI BASI - Cenni

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Presentation Transcript

  1. ABUSO AI MINORI BASI - Cenni La prevenzione e la cura dell'abuso ai minori. Progetto aziendale, Responsabile: U. Nizzoli Direttore Programma Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Ausl di Reggio Emilia

  2. Da una lettura lineare (Kempe 1962: battered child syndrome) a una valutazione complessa.Inevitabilmente interdisciplinare. Ausl di Reggio Emilia

  3. L’abuso spesso non è una diagnosi, ma una situazione o un evento (o una serie) traumatici i cui esiti clinici non sono inevitabili (Resilienza) né prevedibili (Bausermann 1998).Interagendo con i fattori protettivi e con quelli a rischio (dello specifico caso in esame) e con le caratteristiche individuali del minore può determinare diversi disturbi psicopatologici, tra cui il PTSD Ausl di Reggio Emilia

  4. L’Abuso è la determinante più grave di sofferenza mentale, fisica e relazionale. Per frequenza (a volte si ripete per anni) e a causa dell’età a cui è subito (a volte i bambini sono piccolissimi).Decisive la Prevenzione e la Diagnosi precoce Ausl di Reggio Emilia

  5. Dare basi sicure, compito primario del genitore.Contenimento,Identificazione, Ausl di Reggio Emilia

  6. . Spesso l’abusante è un congiunto = minaccia più profonda alle basi individuali. Crollo della fiducia nell’altro ed in sé stessi. Ausl di Reggio Emilia

  7. Bambini contesi senza rispetto dai genitori (incapacità a identificarsi nei bisogni del figlio) e soggetti a CTU inquisitorie…abusanti. Ausl di Reggio Emilia

  8. Child Abuse is a complex phenomenon resulting from a combination of individual, family, and social factors. In some cases, physical abuse has been suggested to be triggered by caregivers interacting with a high-risk child (eg, children who are physically, mentally, temperamentally, or behaviorally difficult). Ausl di Reggio Emilia

  9. Socioeconomic stressorsPovertyUnemploymentFrequent geographic movesIsolationDomestic violenceAttachment problemsPunitive child-rearing stylesParent stressorsLow self-esteemAbused as children themselvesDepressionSubstance abuseCocaine use Character disordersUnrealistic expectations of the childTriggering situationsDisciplineArgument/family conflictAlcohol abuseAcute environmental problems Ausl di Reggio Emilia

  10. L’abuso ai minoriClassificazione A. Maltrattamento: fisico (è la forma più manifesta; ma anche Smothering as a cause of sudden infant death, Shaken Baby)e/o psicologico (è forse l'abuso più difficile ad essere individuato) B. Patologia delle cure: - incuria, - discuria, ipercura (comprese sindrome di Münchhausen per procura, medical shopping e chemical abuse) C. Abuso sessuale: extra-familiare, intra-familiare Ausl di Reggio Emilia

  11. A questa classificazione si aggiungono:a.abuso istituzionale, b.abuso da parte di persone sconosciute (i cosiddetti "abusi di strada"); c.sfruttamento sessuale a fini di lucrod.violenza da parte di gruppi organizzati (sette, gruppi di pedofili). e.violenza assistitaE’ possibile la concomitanza di più forme di Abuso Ausl di Reggio Emilia

  12. Definizione di Abuso psicologico,Conference on Psychological Abuse of Children & Youth (1983) • Rifiutare e umiliare • terrorizzare o minacciare • isolare o limitare irragionevolmente • sfruttare o corrompere • ignorare • trascurarne la salute fisica o mentale • trascurarne l’educazione Ausl di Reggio Emilia

  13. Il Trauma e l’Abuso,il loro ruolo nel minacciare la salute mentale( da Health Canada, Mental Health Strategy) • Instabilità emotiva, Paura, • perdita di speranza, perdita di fiducia • orrore fino alla paralisi, umiliazione • odio • E i sintomi: Incubi ricorrenti, Condotte auto-lesive, depressione, attacchi di panico, disturbo d’ansia generalizzato • suicidio (idee, TS) • disturbi alimentari; Disturbo da uso di sostanze, alcolismo • difficoltà a concentrarsi, ad apprendere e ad esprimersi • ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza Ausl di Reggio Emilia

  14. Le reazioni da stress nei minori evidenziano:pensieri intensivi e ripetitividisturbi del sonnopaura del buioansia di separazionecrisi di rabbiainstabilità emotivadifficoltà di comunicazionealterazioni cognitivesentimenti di colpaperdita di prospettive futuredepressione ansianei più piccoli compaiono regressione, oppositività, aggressività e distruttività Ausl di Reggio Emilia

  15. Evidenze sui possibili effetti a distanza del trauma: • Incubi ricorrenti • Condotte auto-lesive • Psicopatologia, depressione maggiore, attacchi di panico, disturbo d’ansia generalizzato • alcolismo • suicidio (idee, TS) • dca (si calcola che dal 20-50% dei pz.subì abuso sex) • disturbo da uso di sostanze (fattore significativo) • ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza • ripetizione di esperienze violente fisiche e/o sessuali Ausl di Reggio Emilia

  16. Elementi associati frequentemente ad abuso di minori • ASPETTI COGNITIVI • Affermazioni dirette (resoconti spontanei o indotti delle molestie) • Pensieri ed emozioni • ASPETTI COMPORTAMENTALI • Segni comportamentali che compaiono più o meno all’improvviso, in concomitanza col periodo di supposto abuso, in un bambino che non ne aveva mai dato mostra in precedenza • ASPETTI FISIOLOGICI - Dolori addominali, traumi genitali (uretrali o rettali), malattie a trasmissione sessuale, infezioni del tratto urinario, enuresi, encopresi, gravidanza Ausl di Reggio Emilia

  17. American Academy of Pediatrics: Committee on Child Abuse and Neglect and Committee on Children With Disabilities. Assessment of maltreatment of children with disabilities. Pediatrics 2001, MAJOR RECOMMENDATIONSAll pediatricians should be capable of recognizing signs and symptoms of child maltreatment in all children and adolescents, including those with disabilities. Because children with disabilities may be at increased risk for maltreatment, pediatricians should be vigilant not only in their assessment for indications of abuse but also in their offerings of emotional and instrumental support. Pediatricians should ensure that any child in whom abuse has been identified is thoroughly evaluated for disabilities. ……. Ausl di Reggio Emilia

  18. “I have no difficulties in accepting that child abuse is greater than that of what are generally recognised as common health problems in children such as diabetes or asthma”Lord Laiming Child abuse Science@direct, Elsevier, 2006 Ausl di Reggio Emilia

  19. L’influenza dei fattori nel determinare gli effetti dell’abuso. (A) • L’età del minore = quando è abusato. (sono più danneggiati i più piccoli e quelli che attraversano particolari fasi di sviluppo). • Chi commette l’abuso. E’ molto peggio quando è un genitore. • Se il minore parla con qualcuno o no e quale è la responsività. (dubitare, screditare, irridere, offendere, colpevolizzare può essere tragicamente dannoso) • Se c’è stata violenza o no, ed in quale grado. • Quanto tempo l’abuso è durato. Ausl di Reggio Emilia

  20. L’influenza dei fattori nel determinare gli effetti dell’abuso(B)Se l’abuso include la volontà deliberata di umiliare il minore.Quanto è il tasso di “normalità” dello stile abusante all’interno della famiglia e della cultura di appartenenza.Quanto ama ed è amato dai membri della sua famigliaSe il minore ha o no buone relazioni con i fratelli/sorelle, amici, insegnanti, allenatori, pediatra.Se ha relazioni nelle quali i sentimenti negativi sono accolti, espressi ed elaborati in modo rassicurante e costruttivo. Ausl di Reggio Emilia

  21. Indicatori di abuso: i più significativi • Dichiarazioni del minore (dettaglio, stranezze, emozione espositiva, tentativi di negazione o evitamento, goffe ritrattazioni) • conoscenze e comportamento sessuali (precocità, reazioni inusuali, problemi di identità sessuale) • sintomi associati a stress o al trauma (dissociazioni, regressioni, enuresi, encopresi, disturbi del sonno, incubi, giochi ripetitivi e stereotipi, somatosi) • ansia e paura • cambiamenti di umore (instabilità, depressione, ideazione suicidale, disturbi alimentari) • problemi di condotta (aggressività, distruttività, furti, menzogne, fughe da casa, abuso di sostanze) • cambiamenti delle abitudini (ritiro, collere, aumentata accondiscendenza, arrivare presto, arrivare tardi, mancata partecipazione alla vita scolastica e di relazione, disattenzioni, peggioramento del rendimento scolastico e delle performance, impoverimento delle relazioni amicali) • danneggiamento della fiducia (ansia di separazione, mancanza di fiducia in sé e/o negli altri) Ausl di Reggio Emilia

  22. Fare diagnosi differenziale fra NAI ed incidente casualeè una sfida tra le più ardue intellettualmente ed emotivamente.Dedica tempo; non farti spingere ad una decisione pur che sia; agisci con cautela e molta circospezione;non arrivare mai alla conclusione che c’è un abuso troppo in fretta.Una delle difficoltà è che si è soliti prendere per vero ciò che dicono i genitori: invece nei casi di abuso c’è un certo grado di “disonestà”. Ricorda che il comportamento del genitore abusante può essere identico a quello di uno innocente. Ausl di Reggio Emilia

  23. Criteri per diagnosi differenziale fra NAI ed incidente “innocente” • Timing fra episodio e richiesta di aiuto • Storia vaga con perdita di dettagli (incidenti “innocenti” lasciano di solito vividi ricordi • Racconti diversi nel tempo o da diverse persone • Evidenze cliniche discordanti dal racconto • Affetti dei genitori “scollati” dagli episodi (il genitore dell’incidente causale ha ansia creativa; l’altro pensa a sé: es. vuole andare a casa il prima possibile) • Comportamento dei genitori abnorme (es. aggressivo senza motivo, super sensitivo, evitante) • Il minore appare alterato (es.,oltremodo freddo, triste, sguardo perso) • Il minore, a volte, parla (se abbastanza grande) Ausl di Reggio Emilia

  24. Important concepts to keep in mind while taking a medical history include the following:Obtain all historical information from everyone separately, including children.Use open ended, nonleading questions—particularly with younger children.Inquire not only about physical abuse, but also about sexual abuse, domestic violence, and witnessed abuse.Historical characteristics of abusive injuriesUnexplained or poorly explained injuriesInjuries incompatible with the stated historyChanging history Significant delay in seeking treatment Ausl di Reggio Emilia

  25. Ricordarsi del giusto modo di approcciare il bambino sospettato di abuso.La parola è il suo principale strumento di espressione; lo è anche per l’operatore al fine di entrare in contatto con lui.Trovare il coraggio di affrontare direttamente il problema (il pregiudizio del dovere di evitare di “rigirare il coltello nella piaga” è falso).Non coprire le proprie difficoltà emotive ad affrontare la sessualità con la paura di danneggiare il minore.Semplicità, schiettezza, naturalità, adeguatezza sono i criteri migliori per aiutarlo. Ausl di Reggio Emilia

  26. Staff should have a heightened awareness of a possible domestic violence situation when the patient presents with: Somatic complaints without diagnosis (chronic pain, fatigue, headache) Post-traumatic stress symptoms Gastrointestinal pain Unexplainable neurologic changes Depression Multiple or erratic visits with a series of vague complaintsDomestic violence Guideline.Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington (MN): 2004 Ausl di Reggio Emilia

  27. Triage by nurses of all children arriving in the emergency department.Five indicators of risk for child abuse: whether the child has previously been seen at the department, whether there is an inconsistent medical history, whether the findings on examination match the history, whether there was a delay in bringing the child to the department, and whether there is a head injury or fracture in a child younger than 1 year old. Ausl di Reggio Emilia

  28. La chiave per la diagnosi del maltrattamento nel bambino è quindi il sospetto da parte del medico. È necessario per il professionista “pensare sistematicamente l’abuso”come elemento possibile di diagnosi. Il medico deve affrontare con mente aperta il potenziale di maltrattamento in ogni paziente di età pediatrica. Ausl di Reggio Emilia

  29. FASI DI OSSERVAZIONE • Mente libera e sospensione delle aspettative e del giudizio • Osservare quanto accade (espressioni, gesti, movimenti, ecc.) • Astenersi da forme immediate di intervento • Ascoltare le proprie emozioni attivate da quanto accade • Interagire tenendo conto delle fasi precedenti. Ausl di Reggio Emilia

  30. Le Difese DEL PROFESSIONISTA • NEGAZIONE: • RIMOZIONE • DISTANZIAMENTO EMOTIVO • EVITAMENTO • RAZIONALIZZAZIONE • COLLUSIONE • SCISSIONE E PROIEZIONE • IDENTIFICAZIONE COL BAMBINO • IDENTIFICAZIONE CON IL GIUSTIZIERE • IDENTIFICAZIONE CON IL GENITORE BUONO Ausl di Reggio Emilia

  31. Si deve evitare di: • Fare domande inquisitorie • Manifestare spavento, disgusto, ansia eccessiva per quanto ascoltato • Fare commenti o giudizi negativi su chi ha commesso il maltrattamento e/o su chi lo ha permesso • Ridicolizzare gli individui che raccontano storie poco credibili (tieniti concentrato sul minore!) • Prendere iniziative affrettate senza avere esaminato la situazione ed essersi consultati Ausl di Reggio Emilia

  32. Ma quanti sono? Ausl di Reggio Emilia

  33. Perché i professionisti riportano i loro sospetti di abuso con grandi esitazioni?non chiara conoscenza delle norme;insufficiente preparazione nel riconoscere lo stato di abuso;precedenti coinvolgimenti diretti od indiretti li hanno convinti dell’esigenza di seguire altre strade al fine di garantire di più il benessere del minore;Valori e punti di vista personali; l’assenza di esiti riscontrabili certi;la complessa interazione fra etica medica ed obblighi giuridici;Il timore di ledere la confidenzialità (il segreto professionale). Ausl di Reggio Emilia

  34. Hamilton, sin dal 1929, in una ricerca su campioni di uomini e donne adulti,A research in marriage. Boni, New York,riferiva che una percentuale pari al 20-22 % aveva subito abusi sessuali durante l'infanzia. Secondo altre ricerche (Russel,1986 The secret trauma: incest in the lives of girls and women. Basic Books, New York) sempre negli U.S.A., una percentuale di adulti, oscillante dal 7 al 28% ha dichiarato di aver subito violenza sessuale prima dei 14 anni e le bambine di più.Spesso la situazione di abuso si protraeva per molti anni.Secondo Kron circa il 15 % dei minori sono oggetto di abusi sessuali di vario tipo,1994 Problems of child sexual abuse. "The XXth International Congress on Law and Mental Health", Montreal, June 15-18. Ausl di Reggio Emilia

  35. Every year in the US: - more than 3 million reports are made to child protective authorities. - nearly 2.4 million children (approximately 3,5% of the population <18 y) are victimized in some manner. - 160,000 (11,5% of this population) suffer from serious or life-threatening injures. - Many of these have presented to the ED for initial care. - Approximately 1200 children die each year from abusive injuries or neglect. Ausl di Reggio Emilia

  36. the prevalence and characteristics of child abuse varies from country to country. Other industrialized countries with well-developed social service agencies, such as Great Britain and New Zealand, have incidence and prevalence reports similar to that of the US. Ausl di Reggio Emilia

  37. In Finlandia, su 7.000 adolescentiin età 15-16 anni, 8% riferirono di aver sperimentato, prima dei 14 anni, “grave violenza” ed il 72% “lieve violenza”(Sariola & Utela, 1992) Ausl di Reggio Emilia

  38. Children living with parental alcohol dependenceCountry Estimated number <15y Total EU 4,5 Mln – 7,7 MlnUK 780.500 – 1.338.000Austria 101.500 – 174.000Netherlands 195.300 – 334.800Italy 602.000 – 1.032.000France 774.900 – 1.328.400Germany 917.000 – 1.572.000Denmark 66.500 – 114.000Belgium 128.100 – 219.600 a: Danish estimation (medically oriented); b: Finish estimation (socially oriented)Source: EUROCARE & COFACE, 1998 Ausl di Reggio Emilia

  39. Main characteristics experiencedby children of addicted parents• familial instability• volatile family life• uncontrollability of family life• unpredictability of parental behaviour• violence (physical,emotional, sexual)experienced as victim a/o witness• child abuse, neglect, and maltreatment• critical life events (losses, injuries,discontinuities) - S. Galvani, 2007 Ausl di Reggio Emilia

  40. Il Progetto AUSL è attivo dal gennaio 2001.si articola su 2 assi: A. il “Tavolo” (Coordinamento Interistituzionale tra Ausl, Comuni, Provincia, Azienda Ospedaliera SMN, Tribunale Ordinario, Tribunale Minorile, Polizia di Stato, Carabinieri, Provveditorato agli Studi, Pediatri di libera scelta);B. la Team multidisciplinare. Ausl di Reggio Emilia

  41. I lavori del Progetto “Abuso” pongono al centro i diritti del minore, partendo dal presupposto che ogni intervento di comprensione e di intervento nelle situazioni di abuso o maltrattamento deve comprendere contemporaneamente ed in modo equilibrato (pari dignità) 3 aspetti: - legale- sociale ed assistenziale - clinico sia fisico che psicologico. Ausl di Reggio Emilia

  42. La Team Specialistica comprende:psicologi clinici, pediatra di comunità, pediatri di libera scelta, neuropsichiatri infantili, psichiatra, ginecologa e una caposala. Alla Team partecipano di volta in volta assistenti sociali dei vari territori. Chi si rivolge alla Team?:è un presidio di 2° livello (l’équipe specializzata centralizzata prevista nella 615/04 della RER) cui vengono presentate le situazioni complesse dai servizi sociali dei Comuni o dai mmg e pdls o dai reparti ospedalieri. Ausl di Reggio Emilia

  43. Obiettivi clinici per il pdls:Non delegareImparare a collaborare Ausl di Reggio Emilia

  44. Progressi compiuti • Lavoro multi-disciplinare (MAI VALUTARE DA SOLI) • Maggiore Identità dei professionisti (e dei servizi) di collaborazione e parità con la Magistratura (dignità professionale) • Sensibilizzazione dei professionisti e dei servizi • Gestione diretta di casi difficili e complessi • Corsi di formazione (finanziamento regionale) • Collaborazione con le forze di Polizia (negli interrogatori) Ausl di Reggio Emilia

  45. Problemi: • Combinare legalità, protezione assistenziale, clinica. • Storica subalternità al legale (superare). • Materia delicata che richiede, molta, esperienza • Armonizzare i tempi delle azioni legali con gli interventi medici, sociali e l’evoluzione psichica individuale (tempi “incomprensibili”). • Rinforzare sensibilità e collaborazione dei MMG, PdLS, Medici dei P-S, di Ginecologia e Pediatria. • Stabilire procedure per tutti gli operatori e i servizi • Rinforzo pratica del Gruppo (Team) • Operatività del Tavolo Ausl di Reggio Emilia

  46. ENCARE European Network for Children Affected by Risky Environments within the family • It’s international association to protect children living in risky families for domestic violence and alcohol and drug abuse. • Encare promote with professionals that directly or indirectly work with families and children: • training and knowledge • national and international networking • Communication by internet-based media. Ausl di Reggio Emilia

  47. The Local Health Service (Ausl) of Reggio Emilia (Mental Health and Addictions Program) is Encare‘s partner in 3 projects funded by EC within Daphne or SANCO: ChAPAPs children affected by parental alcohol problems. The relations between alcohol, drugs, violence, crime and antisocial behaviour TAVIM Help for Men with Alcohol and Violence Problems CHALVI Family violence and substance misuse with special attention to a child’s perspective global prevention treatment Direction: A – Clinic, Helsinki Direction: Koln Catholic University Ausl di Reggio Emilia

  48. Umberto Nizzoli nizzoliu@ausl.re.it Ausl di Reggio Emilia

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