Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

1. Υπερασβεστιαιμία Σχόλια • Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπερασβεστιαιμίας (συνήθως μέτριας βαρύτητας) στο γενικό πληθυσμό και καλύπτει το 30-50% των περιπτώσεων • Άλλες αιτίες είναι: τα κακοήθη νοσήματα, αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από τον γαστρεντερικό σωλήνα, απορρόφηση οστίτη ιστού ή μείωση του ρυθμού της κατασκευής του, στις οποίες πρέπει οι ιατροί να κατευθύνουν τη διαγνωστική τους σκέψη ανάλογα • Μικρό ποσοστό περιπτώσεων υπερασβεστιαιμίας μπορεί να είναι φαρμακευτικής ιατρογενούς αιτιολογίας • Η μέτρηση του ιονισμένου ασβεστίου είναι πιο ακριβής για τη διάγνωση της υπερασβεστιαιμίας, ενώ ο υπολογισμός του ολικού ασβεστίου πρέπει να βασίζεται στα επίπεδα της λευκωματίνηςσε αδυναμία μέτρησης του ιονισμένου • Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερασβεστιαιμίας είναι μη ειδικές, εμφανίζουν ευρύτατο φάσμα και εξαρτώνται από τη βαρύτητα και το ρυθμό εγκατάστασης • Το πρώτο βήμα στη διαφορική διάγνωση της υπερασβεστιαιμίας πρέπει να είναι ο προσδιορισμός της PTH στο πλάσμα ακόμη και σε ασθενείς με κακοήθειες Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

2. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η • Γυναίκα ηλικίας 54 ετών, παραπέμφθηκε στην Κλινική μας από ιδιώτη Νεφρολόγο για έλεγχο/εκτίμηση λόγω κρεατινίνης ορού 4.4 mg/dlκαι ουρίας 100 mg/dl (MDRD 13 ml/min) • Προ 6μήνου διαπιστώθηκε έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη ορού 1.6 mg/dl) και συστήθηκε αυξημένη κατανάλωση υγρών • Προ μηνός αναφέρεται αδυναμία, καταβολή, έντονη κόπωση χωρίς πυρετό ή άλλα συμπτώματα εξωνεφρικής προσβολής • Επίσης, δεν αναφέρονταν λήψη φαρμάκων, εκτός περιστασιακής λήψης ΜΣΑΦ Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

3. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η(συνέχεια) • Μερική θυρεοειδεκτομή από ετών • Αντικειμενική εξέταση • ΑΠ 100/80 mmHg, HKΓ = κ.φ. • Εργαστηριακές εξετάσεις • Ορθόχρωμος ορθοκυτταρική αναιμία (Hb=11.5 g/dl) • ΤΚΕ = 41 • Κρεατινίνη ορού = 4,3 mg/dl / Ουρία αίματος = 87 mg/dl • Ολικές πρωτ. 6,5 g/dl / αλβουμίνη 3,2 g/dl • Ασβέστιο ορού = 12,4 mg/dl • AST/ALT/ALP = 25/22/68 • Φωσφόρος ορού = 3,9 mg/dl, χλώριο ορού = 102 mΕq/L • Γενική ούρων=ΕΒ 1008, λεύκωμα ± • Πρωτεϊνουρία = 0,8-1,0 g/24h • Ακτινογραφία θώρακα=(-) • Βυθοσκόπηση=κ.φ. Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

4. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η(συνέχεια) • PΤΗ = 11,8 pg/ml (12-72) • 25(OH) Vit D = 33,8 ng/ml (19-58) • 1.25(OH)2 Vit D = 40 pg/ml (24-74) • Η/Φ ορού =  Α2 σφαιρίνης • T3/T4/TSH = 0,7/1,22/1,03 (ng/ml, ng/dl, μIU/ml) • Ca++ούρων = 125 mg • Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών παρουσία μικρού όζου • Οστικός έλεγχος (-) • CT θώρακα: μικρός αριθμός οζωδών σκιάσεων κατά μήκος των μεσολοβίων. Δεν ανεδείχθησαν παθολογικού μεγέθους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο • Μυελόγραμμα κ.φ. Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

5. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η(συνέχεια) Προβλήματα • Υπερασβεστιαιμία με χαμηλά επίπεδα PTH ορού • Νεφρική ανεπάρκεια με καλό μέγεθος νεφρών επιδεινούμενη τους τελευταίους 6 μήνες • Αδυναμία, καταβολή, έντονη κόπωση • Αντικειμενική εξέταση (-) • Μικροσκοπική ούρων = κ.φ. • Πρωτεϊνουρία ~1 g • Μικρού βαθμού αναιμία Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

6. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η(συνέχεια) • Mantoux (-) • ACE ορού = 47 (-52) • Βρογχοσκόπηση (-) • Lavage ανεπιτυχές λόγω ανατομικών παραλλαγών και αντίδρασης της ασθενούς • Βιοψία νεφρού Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

7. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η(συνέχεια) Σαρκοείδωση Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

8. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η(συνέχεια) • Θεραπεία • Έναρξη κορτικοειδών (medrol 1 mg/kg/ΒΣ) • Aldactone 25 mg x 1 Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

9. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 1η(συνέχεια) • Εξέλιξη • 3 μήνες μετά, κρεατινίνη 1,9 mg/dl • 5 μήνες μετά, κρεατινίνη 1,5 mg/dl • 2 χρόνια μετά, κρεατινίνη 1,6 mg/dl • 3 χρόνια μετά, κρεατινίνη 1,5 mg/dl, ασβέστιο ορού 9.6 mg/dl • Θεραπεία • medrol 4 mg/day και cellcept 200 mg x 2 Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

10. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η Hypertension, Sept 2011 • Γυναίκα ηλικίας 68 ετών παραπέμφθηκε λόγω θωρακικού άλγους και ανθιστάμενης υπέρτασης • Η ασθενής είχε ιστορικό υπέρτασης από 10ετίας, η οποία ήταν ανθιστάμενη στη χορήγηση θεραπείας με atenolol 100 mg, amlodipine 10 mg, doxazosin 4 mg, potassium canrenoate 15 mg, hydrochlorothiazide 12.5 mg και telmizartan 80 mg ημερησίως • Είχε οικογενειακό ιστορικό ιδιοπαθούς υπέρτασης, καθώς και ατομικό ιστορικό δυσλιπιδιαιμίας, κολπικής μαρμαρυγής και στεφανιαίας νόσου για την οποία υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική και stenting 2 έτη νωρίτερα Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

11. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η(συνέχεια) • Φυσική εξέταση: • ΑΠ 215/122 mmHg, σφίξεις 56 /min, ΒΜΙ 28.1 • Δεν διαπιστώθηκαν φυσήματα • Βυθός στάδιο 2 υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας • U/S καρδιάς = φυσιολογική συστολική λειτουργία (EF 60%)με συγκεντρική υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας • 24/h ΑBPM = χωρίς νυχθημέριο ρυθμό με ΜΑΠ ημέρας 140/88 mmHg και νύχτας 164/96 mmHg Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

12. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η(συνέχεια) • Εργαστηριακός έλεγχος: • Υποκαλιαιμία παρά τη χορήγηση telmizartan και καλίου • Ολικό ασβέστιο ορού 9.8 mg/dl και ιονισμένο 4,9 mg/dl • Αλδοστερόνη πλάσματος 24,8 ng/dl () • PRA 0,4 ng/ml/h () • PA / PRA 62 και 212 αρχικάn /postcaptopril (φ.τ. <26 και <13) • Ασβέστιο ούρων / κρεατινίνη ούρων <0,01 • CT αμφοτερόπλευρη ύπαρξη οζιδίων των επινεφριδίων 20 mm και 30 mm ΔΕ και ΑΡ Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

13. TCa 2.92 mmol/L (11.7 mg/dl) Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

14. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η A through C: Representative sections of the adrenal cortex showing multiple nodular lesions (hematoxylin/eosin staining) Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

15. TCa 2.92 mmol/L (11.7 mg/dl) Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

16. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η(συνέχεια) Panel A‑B: Representative sections of human parathyroid gland incubated with a specific antibody against the human mineralocorticoid receptor (MR) showing intense nuclear staining and a weaker cytoplasm staining Panel C: A section of normal human kidney was similarly exposed to the same antibody as a positive control shows a strong cytoplasmic expression in the tubules and the lack of staining in glomeruli Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

17. TCa 2.92 mmol/L (11.7 mg/dl) Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

18. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η A through C: Representative sections of the adrenal cortex showing multiple nodular lesions (hematoxylin/eosin staining) D and E, Immunohistochemistry for the type 1 parathyroid hormone (PTH) receptor in adjacent sections showing the presence and localization of this receptor Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

19. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η(συνέχεια) • Εξέλιξη: • Έλεγχος για ΜΕΝ και οικογενειακό μεμονωμένο υπερπαραθυρεοειδισμό ήταν αρνητικός • Μετά από 2,5 έτη παρακολούθησης, η ασθενής ήταν καλά με φυσιολογική ΑΠ (3 φάρμακα) και φυσιολογικό ολικό και ιονισμένο ασβέστιο • Μικρή αύξηση της PTH (120 ng/L) βελτιώθηκε με τη χορήγηση 25(ΟΗ) vit D • CT άνω κοιλίας επιβεβαίωσε ότι ο όζος του δεξιού επινεφριδίου παρέμεινε ίδιων διαστάσεων Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

20. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η(συνέχεια) • Σχόλια: • Η θεραπεία του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού με επινεφριδεκτομή και η επακόλουθη εκδήλωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού υποστηρίζει την ύπαρξη μιας λειτουργικής διασύνδεσης μεταξύ του επινεφριδικού ιστού και παραθυρεοειδών αδένων, η οποία ήταν μη εμφανής Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

21. Υπερασβεστιαιμία Περίπτωση 2η(συνέχεια) Υποστηρίζεται ότι η αυξημένη PTH διεγείρει και διατηρεί τον υπεραλδοστερονισμό και αντίστροφα, η αλδοστερόνη ρυθμίζει τον μεταβολισμό του ασβεστίου Maniero C et al, Hypertension, Supplement, Sept 2011 http://147.162.241.48 Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011