1. t rimestr těhotenství: klíčové období v prenatální diagnostice

1. 1.trimestr těhotenství: klíčovéobdobív prenatálnídiagnostice Pavel Calda Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF UK a VFN Praha

2. Proč skríning v I.trimestru? • Průkaz implantace v děloze • Kontrola skutečného stáří těhotenství • > než 80% všech malformací plodu je patrných před 12. týdnem těhotenství • Časná detekce aneuploidií, preeklampsie, tyreoideopatií aj.

3. Úspěšnost vyšetření fetální morfologie v11-13+6týdnu Transabdominální a/nebo transvaginální vyšetření CRL (mm) n Hlava/ Mozek Obličej Páteř Srdce Břicho Žaludek Ledviny Měchýř Končetiny 45-54 174 100% 98% 99% 25% 100% 95% 71% 98% 100% 55-64 400 100% 99% 99% 46% 100% 99% 85% 99% 100% 65-74 413 100% 99% 100% 58% 100% 100% 94% 100% 100% 75-82 157 100% 100% 100% 67% 100% 100% 96% 100% 100% 1,144 100% 99% 99% 50% 100% 99% 88% 99% 100% Celkem Souka et al 2004

4. Anamnéza LR Screen +ve 5% NHS Věk (let) <20 20-35 >35 0.7 1.0 1.5 100 90 National Institutefor Clinical Excellence 80 Body Mass Index<20 20-30 >30 0.7 1.0 1.5 70 60 Detection rate (%) 1.0 2.0 Etnicita Běloši Černoši 50 40 33% 1.6 0.5 4.0 Porodnická anam. Nullipara Bez PreeklampsieS preeklampsií 30 20 10 0.6 Kouření 0 Skríningpreeklampsie Routine antenatal care in the UK At first contact a woman’s risk for pre-eclampsia should be evaluated so that a plan for her schedule of antenatal appointments can be formulated. 2004 Yu et al 2005, N=30,784; PET<34w 0.5%

5. Časování vyšetření v I. trimestrua možné začlenění vyšetření tyreopatií 9. -10. týden 12. týden

6. Individuální, 2-stupňový, prvotrimestrální skríning DR 90-95%, FPR 2-3%

7. Otázky kolem skríningu • Jak je mezi gynekology příjímánnárh na skríning ? • Je  možná  rychlá informace pacientky o patologickém nálezu ? • Je mezi gynekology obava, že budou těhotné ženy zbytečně stresovány? • Byl by přijatelnější cílený ( t.j. ženy rizikové) nebo všeobecný skríning? • Je v gynekologické ambulanci prostor (a zájem) o vytipování " rizikových žen? • Setkáváme se v praxi se ženami, léčenými pro onemocnění štítné žlázy ?

8. Stav současných doporučení • Většina současných doporučení v „tyreoidologii“ spoléhá na zkušenosti expertů a „přehledové báchorky“ • Jen málo se vychází ze systematických analýz publikované literatury • Doporučení jen výjimečně chrání zranitelné jedince a nerespektují ekonomické analýzy • Jen minimálně je věnována pozornost materno-fetálnímu zdraví Ladenson 2004

9. Skríning gestační hypotyreozy • Výskyt hypotyreózy: relativně častý • Vliv na matku a dítě: značný • Efektivita skríningu: časná diagnostika – výborné výsledky • Efektivita léčby: účinná a levná

10. Výskyt tyreopatií Těhotenství Hypertyreóza0.24% Hypotyreóza (TSH) 2-2.5% Protilátky(TPOab)10% Poporodní období Tyreopatie (PPTD)5-9% Deprese 30% [ vs 20%] Hypertyreóza až 40% všech hypertyreóz Lazarus JH 2005

11. Důsledky subklinické hypotyreózy a/nebo přítomnost TPOAb • Subfertilita, infertilita • Spontánní potrat • Abrupce placenty • Předčasný porod • Gestační hypertenze • Preeklampsie • Postpartální tyreoidální dysfunkce • Deprese /včetně postpartálních) • Poruchy kognitivního a psychomotorického vývoje plodu

12. Možnosti skrínování • Populace s nízkým rizikem (celá populace žen plánujících graviditu či v I. trimestru • Populace výběrová, s definovaným rizikem

13. Skrínování nízkorizikové netěhotné populace • Při nastavení hranice TSH pro hypotyreózu >6.6 mU/l a hypertyreózu TSH<0.1 mU/l je pozitivní prediktivní hodnota screeningu nízká • Při nastavení hranice TSH pro hypotyreózu >3.0 mU/l se očekávají lepší výsledky • Probíhá Controlled Antenatal Thyroid Screening (CATS) - randomizovaná prospektivní studie v Anglii . Má odpovědět na otázku, zda má screening hypotyreózy v I. trimestru smysl

14. Skrínování rizikové populace • Asi 30% těhotných s tyreoidální dysfunkcí není tímto přístupem identifikováno Alex Stagnaro-Green NatClinPractEndocrinolMetab.  2007;3(3):216-217

15. Na skrínování není jednotný názor • American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) doporučuje screening všech žen plánujících otěhotnění či v I. trimestru • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) toto doporučení neakceptují

16. Ideální cílový stav • Včasná detekce tyreopatie ještě před plánovanou koncepcí – v rámci tzv. prekoncepční péče • Přechodný kompromis: vyšetřování tyreopatií v rámci prvotrimestrálního screeningu vrozených vad – odběr krve v 10.týdnu těhotenství (TPOAb, FT4, TSH) • Poporodní posouzení funkce štítné žlázy • Dlouhodobé sledování vybraných žen

17. Aktuální situace v ČR Ambulantní gynekologové : pragmaticky neodmítají nic, co si budou ženy samy hradit Pojištovny: nic proti tomuto přístupu nenamítají  • Pilotní projekt v několika krajích ČR mimo Prahu

18. Otázky kolem skríningu • Jak je mezi gynekology příjímánnárh na skríning ? • Je  možná  rychlá informace pacientky o patologickém nálezu ? • Je mezi gynekology obava, že budou těhotné ženy zbytečně stresovány? • Byl by přijatelnější cílený ( t.j. ženy rizikové) nebo všeobecný screening? • Je v gynekologické ambulanci prostor (a zájem) o vytipování " rizikových žen? • Setkáváme se v praxi se ženami, léčenými pro onemocnění štítné žlázy ?

19. Děkuji Vám za pozornost calda@gynstart.cz