1 / 52

GLOMERULOPATI

GLOMERULOPATI. Glomerulopati ≈ Glomerulonefritis. Proses inflamasi pada glomeruli dengan etiologi, patogenesis dan patofisiologi, p e rubahan histopatologi ginjal berlainan dengan presentasi klinis hampir seragam Penyebab utama gagal ginjal terminal GN primer : penyakit dasar pada ginjal

truong
Download Presentation

GLOMERULOPATI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GLOMERULOPATI

  2. Glomerulopati ≈ Glomerulonefritis • Proses inflamasi pada glomeruli dengan etiologi, patogenesis dan patofisiologi, perubahan histopatologi ginjal berlainan dengan presentasi klinis hampir seragam • Penyebab utama gagal ginjal terminal • GN primer : penyakit dasar pada ginjal • GN sekunder : kelaianan ginjal akibat penyakit sistemik, mis: SLE

  3. Etiologi

  4. klasifikasi • Klasifikasi Klinis • Kelainan urin tanpa keluhan • Sindrom nefrotik • Sindrom nefritik akut • Sindrom nefritik kronik (glomerulonefritis kronik) • Sindrom rapidly progresive glomerulonephritis (RPGN)

  5. klasifikasi • Klasifikasi Lesi histopatologi ginjal • Lesi minimal • Lesi Glomeroloskelorosis fokal segmental • Lesi mesangioproliferatif • Lesi proliferatif akut • Lesi membranoproliferatif • Lesi membranosa • Lesi bulan sabit • Lesi glomeruloskelorosis

  6. klasifikasi • Klasifikasi etiologi dan patogenesis glomerulopati • Penyakit imunologi • Penyakit metabolik • Penyakit vaskular • Disseminted intravascular coagulopathy (DIC) • Penyakit herediter • Patogenesis tidak diketahui

  7. IMUNOPATOGENESIS • circulating immune complex atau terbentuknya deposit kompleks imun secara in-situ pd membran basal glomerulus dan cell- mediated immunity • KERUSAKAN GLOMERULUS: bisa akibat; sel inflamasi, mediator inflamasi, komplemen dan akibat imunitas selular mel sel T yg tersensitisasi

  8. EVALUASI KLINIS DAN DIAGNOSIS GN • Gejala Klinis=Akibat kelainan struktur dan fungsi glomerulus tdd: proteinuria, hematuri, penurunan fgs ginjal, perubahan ekspresi garam shg; edema, kongesti aliran darah dan hipertensi. • Rentang Manifestasi klinik GN tdd: kelainan urin asimtomatik, sindrom nefritik, GN Progresif cepat, sindrom nefrotik, dan GN kronik

  9. DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG • Anamnesis penting penelusuran: GN dlm keluarga, riwayat infeksi stretokokus, infeksi virus, serta penyakit multisistem lainnya spt diabetes, lupus dan vaskulitis yg berhubungan dgn GN. • Pem fisik: edema kelopak mata dan tungkai dll.

  10. DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG • Pempenunjangmeliputi: • urinalisis • fungsiginjal • serum albumin • profillemak • guladarah. • Pemserologisesuaikecurigaan: ASTO, C3, C4, ANA dan Anti ds DNA, antibodi anti-GBM. Biladiperlukanjgtrhdp Virus Hep B atau C dll. • kdg-kdgdiperlukan USG ginjalatubiopsiginjaldanhistopatologisatasindikasi

  11. TATALAKSANA GN • Pengobatan spesifik: thdp penyebab dan non spesifik untuk menghambat progresifitas penyakit • Non spesifik tdd: pemantauan reguler, kontrol tek darah, antiproteinuria, pengaturan asupan protein dan lemak • Pemakaaian obat imunosupresif untuk berbagai jenis kelainan GN masih belum seragam dgn hasil jg beragam. • Pilihan imunosupresif yang sering dipakai pd berbagai jenis GN; kortikosteroid, siklofosfamid, klorambusil, azatioprin, siklosporin, dan ada jgmofetil mikofenolat, takrolimus dan sirolimus • Yang ideal sbg terapi adalh mengontrol proses dan mediator inflamasi dan meningkatkn efek antiinflamasi, sedangkan terapi genetik disebut sebagai terapi masa depan.

  12. Sindrom NEFROTIK SN : suatu sindrom klinik yang ditandai dg • proteinuria masif (≥ 40 mg/m2 LPB/jam atau ratio protein kreatinin pada urin sewaktu > 2mg/ml atau dipstik ≥ 2+ • Hipoalbuminemia  2,5 gr/dL • Edema • dapat disertai kolesterolemia

  13. ETIOLOGI 1. Kongenital: SN yang timbul dalam umur < 3 bulan 2. Primer/idiopatik: SN yang berhubungan dengan penyakit glomerular, tidak diketahui sebabnya, tidak menyertai penyakit sistemik 3. Sekunder: SN yang diketahui penyebabnya atau bagian penyakit sistemik:  penyakit keturunan dan metabolik  penyakit imunologis (lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch Schoenlein)  infeksi (hepatitis B, malaria, sifilis, streptokokus),  toksin dan alergen  neoplasma (tumor paru, limfoma malignum, dll),  lain lain. 13

  14. KLASIFIKASI Pengobatan awal SN: prednison Respons pengobatan berbeda  klasifikasi SN berdasarkan respons terhadap steroid. Klasifikasi: - sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS) - sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS) Remisi: proteinuria (-) atau trace (proteinuria < 4 mg/m2 LPB/jam atau ratio protein/kreatinin < 0.2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu Relaps: proteinuria ≥ 2+ (proteinuria ≥ 40 mg/m2 LPB/jam atau ratio protein/kreatinin > 2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu 14

  15. Secara klinis sindrom nefrotik (anak) Sindrom nefrotik relaps jarang: SN relaps < 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau < 4 kali per tahun Sindrom nefrotik relaps sering (frequent relaps): SN relaps ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau ≥ 4 kali dalam periode 1 tahun Sindrom nefrotik dependen steroid: SN yang relaps pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah steroid dihentikan, terjadi 2 kali berturut-turut 15

  16. Sindrom nefrotik resisten steroid:  Consensus 2001: SN yang tidak remisi dengan prednison full dose 2 mg/kgbb/hari 4 minggu. • ISKDC (1970): SN yang tidak remisi dengan prednison full dose 60 mg/m2LPB/hari 4 minggu dan prednison dosis 2/3 FD (40mg/m2LPB/hari) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu (intermitten) selama 4 minggu. Sindrom nefrotik toksik steroid: SN dengan efek samping steroid 16

  17. 17

  18. 18

  19. Three parts of the glomerular capillary wall jointly determine its functional properties-Deen 2004

  20.  Sel endotel, MBG, dan sel epitel glomerulus: mengandung ion negatif oleh adanya heparan sulfat proteoglikan dan glikoprotein mengandung asam sialat  Protein plasma bermuatan negatif, ditolak dinding kapiler glomerulus (bermuatan negatif)‏ dan membatasi filtrasi  Podosit dan slit diafragma: bagian glomerulus yang penting dalam integritas sawar filtrasi glomerulus  Pada podosit dan slit diafragma terdapat molekul: nefrin, podosin, Neph1, Wilm’s Tumor-1 (WT-1), protokaderin (P-kaderin), zona occludens (ZO-1), CD2 associated protein (CD2AP), -aktinin-4, katenin, sinaptopodin 20

  21. Pada SN  disfungsi limfosit T sistemik yang mengeluarkan sitokin toksik terhadap MBG (Shalhoub,1974)‏ Sitokin menyebabkan:  perubahan muatan negatif heparan sulfat proteoglikan dan ukuran pada MBG hilangnya reaksi penolakan MBG terhadap protein plasma distorsi atau lepas foot processes podosit. kelainan epitel fokal  aliran plasma melewati MBG gundul  menyebabkan proteinuria  Kelainan nefrin dan neph1  kelainan integritas slit diafragma  proteinuria  permeabilitas dinding glomerulus proteinuria 21

  22. GAMBARAN KLINIS Sindrom nefrotik ditandai:  proteinuria  edema:  palpebra atau pretibia  skrotum  asites  efusi pleura  oliguria nafsu makan berkurang  hematuria  hipertensi Hipertensi disebabkan sekresi renin, aldosteron, hormon vasokonstriktor sebagai respons terhadap hipovolemia 22

  23. Proteinuria:  Lepasnya foot processes podosit dari MBG  aliran plasma melewati MBG tanpa foot processes.  Pengurangan muatan anion MBG  pasase protein plasma bermuatan negatif melalui filter  Pembesaran ukuranslit pore, menurunnya muatan anionik MBG, atau kombinasi  permeabilitas kapiler glomerulus akibat perubahan sawar filtrasi glomerulus. 23

  24.  Hipoalbuminemia:  albuminuria katabolisme albumin  masukan albumin dan asam amino kurang  Protein dalam urin:  IgG transferin antitrombin III plasminogen antiplasmin faktor B high density lipoprotein (HDL)‏ lecithine-cholesterol acyltransferase vitamin D binding protein thyroxin binding globulin metal binding protein transkortin, dll 24

  25. EDEMA Tekanan onkotik koloid plasma  o.k hipoalbuminemia dan pasase transkapilar cairan dan solut ke jaringan subkutan  volume intravaskular dan aktivasi sistem renin angiotensin  retensi natrium dan air  edema Pengeluaran antidiuretik hormon (ADH)  25

  26. Hiperlipidemia:  kadar kolesterol, trigliserida, fosfolipid, asam lemak • low density lipoprotein (LDL) dan very low density lipoprotein (VLDL)  • high densilty lipoprotein (HDL) plasma: biasanya normal Peningkatan lemak dan lipoprotein: •  sintesis lemak dan lipoprotein oleh hepar akibat  sintesis hati akibat hipoalbuminemia  katabolisme lemak   aktivitas enzim lipoprotein lipase  26

  27. Laboratorium: Proteinuria massif (proteinuria > 40 m/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin > 2 mg/mg atau dipstik protein > 2+) Hipoalbuminemia (albumin < 2,5 g/dL) dengan rasio albumin/globulin terbalik Hiperkolesterolemia Fungsi ginjal: umumnya normal  kreatinin dan ureum darah: 32% Hemokonsentrasi: Hb dan Ht:  Trombositosis: 3% Hematuria: 25% Lipiduria 27

  28. KOMPLIKASI • Hipovolema • Syok • Gagal ginjal akut • Infeksi • Trombosis • Gangguan elektrolit • Malnutrisi • Pertumbuhan terlambat 28

  29. Hipovolemik dan Syok: Hipoalbuminemia  pengeluaran cairan dari intravaskular ke ruang interstitial  volume intravaskular berkurang  syok Gagal ginal akut  Hipovolemia  aliran darah ke ginjal berkurang  nekrosis tubular akut  Biasanya reversibel dengan albumin atau diuretik  Dilaporkan gagal ginjal mengalami reversibel setelah 1 tahun 29

  30. Infeksi  Strep. Pneumonia dan bakteri Gram negatif.  Selulitis: - paling sering pada SN, diikuti peritonitis & bakteremia - kuman stafilokokus  Peritonitis: E.coli paling sering (25%)‏  Kerentanan SN terhadap infeksi: - hipoproteinemia - disfungsi limfosit T - kadar IgG  - komplemen serta faktor B (proaktivator C3) & D  opsonisasi  - aktivitas lisis makrofag monosit  - efek samping imunosupresan  IgG, faktor B & D o.k. pengeluaran Ig dan protein faktor B & D dalam urin 30

  31. Trombosis:  Risiko tinggi trombosis vaskular, terutama v. renalis  Insidens pada dewasa sekitar 5-54%  Penyebab multifaktor: - hiperkoagulabilitas - hipovolemia, imobilisasi, infeksi, -  aggregasi trombosit - hiperfibrinogenemia - kelainan zimogen dan kofaktor proses pembekuan -  faktor V, VII, VIII, X, dan XIII -  konsentrasi antitrombin III -  faktor penghambat koagulasi, faktor XI dan XII, protein C dan S, -  komponen sistem fibrinolitik (aktivator plasminogen jaringan dan inhibitor aktivator plasminogen)‏ - trombositosis 31

  32. Pertumbuhan terlambat  Pemberian steroid mempengaruhi kondrosit  Steroid mempengaruhi aktivitas somatomedin dan menimbulkan efek inhibitor terhadap metabolisme kolagen  menghambat pertumbuhan  Kadar IGF 1 dan 2 plasma rendah tetapi peranannya dalam hambatan pertumbuhan belum jelas  Sekresi hormon pertumbuhan dan gonadotropin  32

  33. Hiperlipidemia: Faktor risiko aterosklerosis Malnutrisi: Terjadi karena hilangnya protein melalui urin Gangguan elektrolit:  Hipokalemia dan hiponatremia terjadi akibat pemberian diuretik.  Hipokalsemia: - kebocoran metabolit vitamin D - penggunaan steroid jangka panjang menimbulkan osteoporosis & osteopenia 33

  34. PENGOBATAN SN • Terapi non-spesifik: mengurangi proteinuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi • Kontrol edema: diet rendah garam, diuretik dan tirah baring • Diuretik : furosemid, spironolakton, tiazid,, metazolam dll. • Kontrol proteinuria: pembatasan asupan protein, obat penghambat enzim konversi angiotensin dan antagonis reseptor angiotensin II. • Terapi medikamentosa pada anak: mengacu pd ISKDC atau UKK Nefrologi IDAI 2005 dgn prednison atau prednisolon dgn protokol tertentu. • Pd umumnya GN atan SN adalah kasus rujukan ke RS.

  35. Terapi SN pada ISKDC

  36. 1. Pengobatan Inisial Sindrom Nefrotik 38

  37. 4 minggu 4 minggu Remisi (+)‏ Proteinuria (-)‏ Edema (-)‏ Dosis alternating (AD)‏ Remisi (-): Resisten steroid Imunosupresan lain Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari Gbr. Pengobatan inisial dengan kortikosteroid 39

  38. 2. SN Relaps 40

  39. SN Relaps Remisi FD AD Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps 41

  40. 3. SN Relaps Sering dan SN Dependen Steroid 1. Siklofosfamid dan prednison alternating 2. Steroid jangka panjang 3. Levamisol 4. Siklosporin Cari fokus infeksi: tbc, infeksi di gigi, kecacingan. 42

  41. Remisi FD AD 8 minggu Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari CPA oral:2-3 mg/kgbb/h Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering 43

  42. Remisi FD AD 12 minggu Tapering off 1 3 4 2 7 5 6 atau FD AD 12 minggu Tapering off 12 minggu Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari (1 kali pagi hari)‏ CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan)  0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)‏ 44 Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid

  43.  Steroid jangka panjang:  setelah remisi dengan prednison full dose,  teruskan dengan steroid AD,  turunkan bertahap 0,2 mg/kgbb sampai dosis terkecil tidak menimbulkan relaps: 0,1 – 0,5 mg/kgbb AD Dosis ini disebut dosis threshold 6-12 bulan kemudian dihentikan  Bila relaps pada dosis rumat > 0,5- 1 mg/kgbb:  berikan levamisol 2,5 mg/kgbb, dosis tunggal selang sehari 4-12 bulan, atau  siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/h  Sikofosfamid: relaps pada:  dosis rumat > 1 mg/kgbb AD dosis rumat < 1 mg dengan efek samping steroid  Siklosporon dosis 5 mg/kgbb/h 1 tahun 45

  44. Sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid Prednison FD Remisi Diturunkan sampai dosis treshold 0.1 – 0.5 mg/kgbb AD 6-12 bulan (2)‏ Prednison AD + CPA (1)‏ Relaps pada Prednison > 1 mg/kgbb AD atau Efek samping steroid meningkat Relaps pada Prednison > 0.5 mg/kgbb AD (3)‏ CPA 2-3 mg/kgbb 8-12 hari Levamisol 2.5 mg/kgbb AD (4-12 bulan)‏ Relaps prednison standar Relaps pada prednison > 0.5 mg/kgbb AD Siklosporin 5 mg/kgbb/hari selama 1 tahun (4)‏ 46 Gbr. Diagram pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid

  45. 4. SN Resisten Steroid 47

  46. Prednison AD 6 bulan Tap off CPA oral 3 – 6 bulan atau Prednison AD 6 bulan Tap off CPA puls 6 bulan Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan)  0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)‏ Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid 48

  47. Indikasi Rawat • SN dengan: - syok - edema anasarka - hipertensi berat - muntah-muntah - gagal ginjal - infeksi berat: peritonitis 49

  48. Indikasi Biopsi Ginjal • SN dengan: - hematuria nyata - hipertensi - kreatinin dan ureum plasma meninggi - komplemen plasma menurun • Sindrom nefrotik resisten steroid • Sindrom nefrotik dependen steroid 50

More Related