En busca de la sostenibilidad perdida

1. En busca de la sostenibilidad perdida Ramiro Guerrero Foro Farmacéutico de la ANDI Junio 6, 2013 Cartagena, Colombia

2. El papel del Estado

3. ¿Y Colombia?

4. Acceso El equilibrio necesario • Equidad • Sostenibilidad

5. ¿Dónde está el problema? Lo importante: Mejorar la asignación Lo urgente: Controlar el no POS

6. La capitación como forma de asignar un presupuesto *Pesos constantes de 2012 Basado en datos de FOSYGA y CRES

7. El ajuste geográfico Diferencias en utilización de servicios? En el precio de los mismos?

8. Esquemas de riesgo compartido • El 1% de las personas con mayores costos dan cuenta del 42% de los costos totales de la EPS • Modalidades de riesgo compartido ex post: • Por patología (la cuenta de alto costo) • La EPS selecciona los afiliados más costosos, y para esos el fondo central comparte los gastos

9. Lo urgente: el no POS • Las EPS incurren en gastos cuyo soporte legal se evalúa a posteriori • La pertinencia del gasto se debería evaluar ex ante • ¿Por qué pasa? • Contradicciones entre disposiciones legales y jurisprudencia • El volumen rebasa esquemas que están diseñados para revisar caso a caso

10. Reflexión sobre la cartera Valor servicios no POS Cartera con prestadores

11. La perversión del recobro • Y el recobro? • No observa los principios • El ordenador no es consciente de que lo es • Un factor de inflación y sobre-utilización de servicios • Una manera “para-legal” de asignar gasto público Principios del gasto público: • Sujeción a un presupuesto • Justificación de necesidad • Responsabilidad legal de ordenador • Economía • Procesos competitivos • Negociación anticipada • Selección objetiva • Régimen de conflictos de interés, inhabilidades • Rendición de cuentas

12. ¿Qué hacer? • Dejar de pelear por la existencia de servicios no POS • Reconozcamos que de hecho es sensato que haya excepciones al POS • Cambiar la forma de adquisición y pago de las prestaciones excepcionales

13. Las Reformas

14. La ley ordinaria propuesta • Del POS a Mi Plan • De FOSYGA a Mi Salud • De EPS a Gestores + Temas ausentes

15. La razón es centralizar procesos Veamos… • Afiliación • Recaudo • Selección de red de prestadores • Negociación de tarifas • Ordenación de pagos ¿Efecto Colpensiones? Efecto Asustadurías!

16. 4. De EPS a gestores

17. ¿Qué se les pide a los gestores? • Constituir una reserva en Salud-Mía • Decidir cómo se gasta la plata del fondo central para prestaciones individuales • Mas otras 19 tareas … menos girar recursos • Y cuánto les pagan? • Lo que diga un funcionario que vale su funcionamiento • Y si la plata de Salud-Mía no alcanza para atender a la población asignada, responden con su patrimonio

18. Nos preguntamos … • ¿Quién le va a jalar? • ¿Será suficiente quitarles el manejo de recursos para cambiar los incentivos? • ¿Cuál es el plan B? • Pagar por resultados: Evidencia no es contundente ¿Por que no experimentar antes?

19. Conclusión sobre la ordinaria • No se necesita cambiar ley para • Fortalecer el rol del fondo central y asuntos • Reformar pagos e incentivos (incluido aseguramiento suplementario) • Fortalecer vigilancia • Cambiar el POS • Se necesita reforma para • Áreas de Gestión (en parte) • Redefinir rendición de cuentas y gobernanza EPS/IPS y entidades territoriales

20. Sobre la estatutaria

21. Centralismo radical • “Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada,” – Art. 49 de la Constitución. • “Dichos recursos, en sus diferentes fuentes, serán manejados de forma unificada por una entidad del nivel nacional encargada de realizar los pagos…” – Art. 10 de la ponencia

22. Armonía con otras normas constitucionales ¿Cuál va a ser el estatuto de contratación? ¿El gasto en salud estará en PGN? ¿Qué pasa si se agota? ¿Qué pasa si alguien ordena gasto sin disponibilidad presupuestal?

23. Consecuencias de la incontiencia Fuente: OMS

24. Muchas gracias rguerrero@proesa.org.co www.proesa.org.co