Cours d’épidémiologie

1. Cours d’épidémiologie Robert J. FREUND E.N.S.P. Rennes

2. Plan suivi : 1/2 • A quoi sert l ’épidémiologie ? • Histoire des épidémies • Histoire des épidémiologistes • Définition de l ’épidémiologie • Principales données en épidémiologie • La description épidémiologique : • Temps / Lieu / Personne • Quels indicateurs et pourquoi ?

3. Plan suivi : 2/2 • Standardisation des taux • Attitude descriptive ou explicative • Situation expérimentale ou observation • Porte d'entrée : maladie ou exposition • Regard critique : attention aux biais • Les enquêtes étiologiques • Epidémiologie et évaluation : • évaluation du dépistage

4. A quoi sert l ’épidémiologie ?

5. Les histoires récentes …..…. des histoires de crises ! • Amiante, 1970-1995 • Légionnelloses, 1973 …. et après ! • SIDA, 1981 • Hormone de croissance , 1985 • Sang contaminé, 1985 • ESB et prion, 1985-1995 • Trichinoses à partir de 1985 • Listérioses • Canicule de l’été 2003

6. « Y a-t-il un pilote dans l ’appareil ? » • Comprendre l ’inertie du système face aux crises ? Qui pilote en cas de crise ? • La connaissance, domaine de l ’épidémiologie • La décision, domaine du décideur • L ’action de santé publique, domaine du professionnel • L ’évaluation, domaine en partie couvert par l ’épidémiologie Le problème reste : « le fossé connaissance ---> action »

7. Mais …… a quoi sert donc l ’épidémiologie ? • Etude et recherche : • amélioration de la connaissance • Production d ’une partie des informations nécessaires à la décision : • priorisation des problèmes • définition des actions, programmes et politiques

8. Mais …… a quoi sert donc l ’épidémiologie ? • Evaluation : • impact réel des actions et programmes • reformulation des actions et programmes

9. Un peu d ’histoire …...

10. Les épidémies à travers l ’histoire • 1141 av JC : La peste des Philistins, La Bible, livre de Samuel, Ch. 2 ; • épidémie de peste bubonique • 701 av JC : paludisme pernicieux des assyriens devant Jerusalem • 165 ap JC : Peste d ’Antonin • III-Vème siècle : pestes en 252 et 254, varioles en 312 • 1580 : épidémie de coqueluche à Paris

11. Les épidémies à travers l ’histoire • XVI ème siècle : épidémie de syphilis • 1723 : fièvre jaune • 18xx : choléra • 1889, 1918, 1957 : grippe asiatique • 19ème siècle : tuberculose • SIDA • MST • Légionelloses • Salmonelloses

12. Les épidémies à travers l ’histoire • Listérioses • Kreutzfeld-Jacob • ESB • Antibiorésistances Santé publique et maladies transmissibles : un sujet toujours actuel

13. L ’histoire et les épidémiologistes • Hippocrate 460 av JC : • EN DEMOS :distribution constante des maladies dans une population • EPI DEMOS : maladies qui envahissent brutalement certaines populations pendant un certain temps • Paracelse, 1493, Suisse: • Maladies des mineurs et métallurgistes du tyrol ; toxicité de l ’arsenic et du mercure ; traitement par bains

14. L ’histoire et les épidémiologistes • Fracastoro, 1530, Venise : • Epidémie de « vérole » • John Lind, 1747, GB : • Citron et scorbut à bord du « Salisbury » • Louis René Villermé : • Santé et conditions de travail : cancer du scrotum (« les bourses ») des ramoneurs. • John Snow , 1849, GB : • Choléra, eau, réseau d ’adduction.

15. L ’histoire et les épidémiologistes • Pasteur, 18xx, France : • Génération spontanée. • Goldberger, 1914, USA : • Nutrition, conditions de vie et de travail, pellagre.

16. En quête d ’une définition ...

17. Définition de l ’épidémiologie • Le Petit ROBERT : • Epidémie, du grec epidemos • Qui circule dans le pays. • Grand nombre de cas ou accroissement important des cas à un moment à un endroit donné. • Qui se propage

18. Définition de l ’épidémiologie • Le Petit ROBERT : • Epidémiologie : • Rapports existant entre maladies et différents facteurs, mode de vie, milieu ambiant ou social, particularités individuelles.

19. Définition de l ’épidémiologie • Brian MacMahon, 1958, USA: • L ’épidémiologie étudie : • la distribution • et les causes des différences de niveau de santé à l ’intérieur des groupes humaines et entre ces groupes.

20. Données disponibles en épidémiologie

21. Principales données en épidémiologie • Démographie : • recensement de la population (INSEE) • état civil : naissances, décès • Mortalité : • bulletins de décès • cause médicale de décès (CMD) • statistiques des CMD

22. Principales données en épidémiologie • Morbidité : • dénombrement de malades selon une classification • morbidité : • diagnostiquée • ressentie • réelle ou « objective » • totale ( totale <----> « objective » ?? )

23. Principales données en épidémiologie • Morbidité étendue : • déficience : niveau médical • incapacité : niveau fonctionnel • handicap : niveau social • Morbidité comportementale : répercussion socio-économique de la maladie

24. La description épidémiologique T / L / P • Temps, lieu et personne • Le temps = le mode de propagation • Le lieu = la source du phénomène • La personne = le groupe à risque, les facteurs de risque

25. Le temps • Variation séculaire : Nombre de cas de tuberculose 1945 1998

26. Le temps • Variation saisonnière : Nombre de cas de grippe par semaine Novembre Oct. Mai

27. Le temps • Variation hebdomadaire : Nombre d ’entrées Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Dim

28. Le temps • Variation horaire : Nombre d ’entrées 0h 24h

29. Le lieu • Pays, région, département, ville • Collectivité : usine, école, hôpital • Définit la population : ensemble défini et fini ! • Notion de pathologie géographique

30. La personne • Variables « personnelles » : • sexe • âge • rang de naissance • religion • ethnie • niveau d ’études • domicile • « catégorie socio-professionnelle »

31. Sources de données en épidémiologie

32. Sources de données • Démographie • INSEE, INED • Mortalité : • INSEE, INSERM • Données des registres

33. Sources de données • Morbidité : • Les registres • Les MDO (voir transparent spécifique) • Les réseaux • sentinelles • GROG • des laboratoires (RENAGO, RENAVIE) • des centres de référence (salmonelloses, listérioses, grippes, … = 40 )

34. Sources de données • Morbidité (suite) • Les enquêtes en établissement de soins : • DREES (auparavant SESI) • Les enquêtes nationales : • Enquête décennale INSEE-CREDES • Le PMSI

35. Sources de données • Morbidité (suite et fin) : • Les organismes de sécurité sociale : • affections de longue durée • le conseil médical • Les laboratoires (analyse médicale, ana-path.) • Les accidents du travail • Les maladies professionnelles • Les tableaux de bord régionaux (ORS)

36. Les MDO

37. Un peu de stratégie ….

38. Stratégie en épidémiologie • Etape 1 : décrire le problème de santé à l ’étude • Etape 2 : identifier les différences de niveau de santé • Etape 3 : formuler des hypothèses explicatives • Etape 4 : développer le protocole d ’évaluation des hypothèses • Etape 5 : mettre en œuvre le protocole • Etape 6: rédiger les résultats du protocole et les recommandations

39. Stratégie en épidémiologie • Etape 7 : mettre en œuvre les recommandations • Etape 8 : évaluer l ’action ou le programme • Etape 9 : redéfinir l ’action de santé publique en fonction des résultats de l ’évaluation • et ainsi de suite ! …..

40. Attitude descriptive : • On souhaite mesurer un paramètre de santé : • pour faire apparaître des différences entre groupes dans la population • Ce qui conduit à formuler des hypothèses d'explication qui sont alors testées en attitude explicative

41. Attitude explicative : • En attitude explicative : • on explique une différence de santé par une exposition différente • on calcule le risque relatif (ou son estimation) de maladie lié à l'exposition • Attitude explicative en médecine : • modèle étiologique = relation de cause à effet

42. Epidémiologique et éthique

43. Trois situations possibles : • Situation expérimentale : On contrôle tous les facteurs de l'étude : • maladie, exposition, dose, durée, mesure, nombre de sujets • Problème : éthique

44. Trois situations possibles : • Situation semi - expérimentale : • Exemple : Tchernobyl Inconvénient : non maîtrise de la plupart des facteurs de l'étude Avantage : situation exceptionnelle / éthique

45. Trois situations possibles : • Observation naturelle : L'épidémiologiste se contente d'observer la situation réelle Avantage : éthique Inconvénient : nombreux facteurs perturbant l'observation ( dont les biais )

46. Construction des indicateurs

47. Quels indicateurs et pourquoi ? • Quel est votre objectif ? • mesurer la prévalence • mesurer l'incidence • mesurer un risque • évaluer une action / un programme

48. Les mesures en épidémiologie : prévalence • Mesurer la prévalence : • nombre de cas de la maladie à un moment donné • rapport (« taux ») de prévalence : nombre de cas / population • le rapport de prévalence mesure la « probabilité » de rencontrer un malade dans la population • Mesure descriptive et transversale • Indicateur difficile à mesurer le plus souvent !

49. Exemples de mesure de prévalence • Le protocole « enquête un jour donné » : • seroprévalence VIH dans les hôpitaux • morbidité hospitalière • infection à l ’hôpital (« nosocomiale »)

50. Les mesures en épidémiologie : incidence • Mesurer l'incidence : • nombre de nouveaux cas pendant la période d'observation. Attention : • nouveaux cas • période d'observation • Taux d'incidence dit encore « incidence cumulative » : nbe de nouveaux cas / population à risque au milieu de la période • Population à risque ? • Population au milieu de la période ?