ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

1. G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ Hazırlayan ve Sunan Dr. Oğuz KILIÇKAYA Yöneten Yrd. Doç. Dr. Ali SIZLAN

2. Giriş Amaç Preoperatif değerlendirme Anestezi teknikleri Anesteziyolog ve major travma Masif transfüzyon Sonuç Takdim planı

3. Acil cerrahi ve elektif cerrahi Acil cerrahide, cerrahi, çoğu zaman önce tanı, sonra tedavi amacıyla yapılır. Acil cerrahide, cerrahiye yandaş hastalıklar kontrol altına alınmamış olduğundan, hastada, kardiyovasküler ve metabolik dengenin bozulmasına yol açar. Acil cerrahide, akut bir durum söz konusu olduğu için, hastaların psikolojisi çoğu zaman dağınıktır.

4. Hasta için minimum risk Anesteziyoloğun hedefi Tüm potansiyel komplikasyonlara karşı hazırlık Cerrahi patolojinin düzeltilmesi

5. Başlangıç ; Hastanın genel durumunun yeterli bir preoperatif değerlendirme ile göz önüne alınması, Anestezi yönetimini etkileyecek özel durumları ve sorunları varsa, bu konularda daha dikkatli bir irdeleme yapılmasıdır.

6. Geçirdiği hastalıklar ve ameliyatlar Mevcut sistemik veya metabolik rahatsızlıkları Kullandığı ilaçlar Atopi ve allerji hikayesi En son ne zaman bir şeyler yiyip içtiği Preoperatif değerlendirme

7. Nokturnal öksürük nöbetleri Reprodüktif öksürük Anjina Ortopne Kardiyovasküler Sistem Respiratuar Sistem Kardiyovasküler rezervin değerlendirilmesi SELEKTİF FİZİK MUAYENE

8. Bazal krepitasyonlar Artmış anestezi riski S3 gallop Juguler ven dolgunluğu Aritmiler Patolojik kalp sesleri Fiziki muayene neden önemli ? Azalmış ventrikül fonksiyonu Sınırlı kardiyak rezerv Hastanın fizyolojik değişikliklere verdiği yanıtların bir neticesi mi ? Anestezi yönetimi ve kullanılan ilaçlara bağlı bir yan etki mi ?

9. Repiratuar sistemin değerlendirilmesi Ağrı Kooperasyon bozukluğu

10. İrregüler diş yapısı Ağız açıklığının kısıtlı olması Zor Entübasyon Boyun hareketlerinde kısıtlılık Hyoid kemik - Mental çıkıntı mesafesinin kısa olması Havayolunun değerlendirilmesi Hızlı entübasyon Entübasyonda başarısızlık Alternatif plan Zor entübasyon hikayesi

11. Preoperatif laboratuar incelemeleri Acil cerrahide, hastanın herhangi bir tetkikinin olmayışı, anestezi almaması için bir ön koşul değildir. Hasta için yapılan her tetkik, anestezi yönetimimizi etkileyebilir. Vaktin müsadesi ölçüsünde, ne kadar elektif şartlara yakın bir laboratuar incelemesi yapılırsa, risk o denli azalır.

12. Dolaşım Kollapsı Volum durumunun değerlendirilmesi Hipovolemi Tüm çabamız ; Anestezi İndüksiyonu Defisiti yerine koyma

13. Kalp hızı Periferik dolaşımın durumu Arteryel kan basıncı Santral venöz basınç Nabız basıncı İdrar çıkışı İntravasküler volumün değerlendirilmesi Kan kaybının değerlendirilmesi, hikayeden veya ölçülebilen herhangi bir kayıptan yola çıkarak yapılsa da, anesteziyolog daha çok hastanın kliniğine güvenmelidir. Değerlendirme parametreleri

14. Kan kaybı ve hipovolemi kliniği

15. İstisnalar ; Genç sağlıklı yetişkinlerde ; Kompanzasyon mekanizmaları sebebiyle, kalp hızı ve arteryel kan basıncı volum durumunu yansıtmada güvenilir parametreler olmayabilir. Yaşlı hastalarda ; Özellikle de , yaygın arteryel hastalığı olankardiyak rezervi sınırlı, damar cidarı sertleşmiş hastalarda, kan volumünde % 15-20 lik bir kayıp bile, ciddi hipovolemi bulgularını aşikar hale getirebilir. Bununla beraber, yaşla birlikte, baroreseptör mekanizmaların duyarlılığı azaldığından dolayı, yaşlı hastaların, volum açığına daha az taşikardi ile yanıt vereceği unutulmamalıdır.

16. 1500 ml > 3000 ml Extraselüler volumün değerlendirilmesi Extrasellüler sıvı açığının değerlendirilmesi, daha zordur, çünkü, klinik bulguların açığa çıkması için oldukça fazla oranda kaybın söz konusu olması gerekir. İntestinal obstrüksiyonda ; En erken radyolojik belirtiler ortaya çıkana kadar ; Obstrüksiyon tablosu oturup, kusma gelişirse ; Bu evrede bile klinik bulguları teşhis edebilmek için, klinik zeka ve şüpheci yaklaşımlar gerekebilir.

17. Ekstraselüler sıvı kaybı

18. Hemokonsantrasyon Hb konsantrasyonunda artış Kanın hücresel komponentlerinde toplu artış Serum kreatinini normalken, kan üresinde nisbi bir artış Düşük idrar Na+ konsantrasyonu Yüksek osmolaliteli idrar (800-1200 mosm/kg) Ekstraselüler sıvı açığı Laboratuar incelemelerde ;

19. ECF kaybı ; Hartmann Solüsyonu (sodyom laktat bileşimi) % 0.9 Salin Volum açığının tedavisi Çok acil bir endikasyon yoksa, cerrahi müdahale için en uygun zaman, tüm sıvı açığının düzeltildiği zamandır. Genel bir kural olarak ; ortostatik hipotansiyonun gösterilmesi, daha fazla sıvı replasmanı gerektiğine işaret eder. Yerine koyma tedavisi yapılır. Hemoraji ; Kan transfüzyonu veya alternatif sıvılar

20. Dolu mide Acil anestezinin, tüm hayati komplikasyonları içinde, en sık ve en çok sıkıntı oluşturan komplikasyonlarından birisi Kusma veya regürjitasyonu takiben Gastrik içeriğin trakeobronşial ağaç içerisine aspirasyonu

21. Kusma Aktif bir durumdur. Daha çok anestezinin yüzeyel dönemlerinde gerçekleşir. Yani, indüksiyon ve uyanma dönemlerinde, potansiyel bir tehlikedir. Anestezinin idame döneminde, anestezi yeterince derinse, meydana gelmez.

22. Regürjitasyon Pasif bir durumdur. Herhangi bir zamanda meydana gelebilir. Sıklıkla sessizdir. Anesteziyolog farkına varmayabilir. Aspirasyon gerçekleşmişse, klinik tablo, minör pulmoner sekel ile fulminan aspirasyon pnomonisi arasında değişir.

23. Alt özefagial sfinkter Kardia bölgesine yerleşmiş, 2-5 cm uzunluğunda, intraluminal basıncı yüksek tutan bir bölgedir. Özefagial peristaltizm varlığında, yiyeceklerin mideye geçmesi için gevşek, diğer zamanlarda kontraktedir. Gastrik içeriğin, özefagus lümenine reflüsünü önleyen esas bariyerdir. Anatomik olarak tanımlanamayan bu bölge, intraluminal basınç manometreleri ile tespit edilebilir.

24. Bariyer Basıncını Artıran İlaçlar Bariyer Basıncını Azaltan İlaçlar Proklorperazin Antikolinerjik ilaçlar Etanol Siklizine Gangliyon blokerleri Antikolinesterazlar Trisiklik antidepresanlar α – Adrenerjik agonistler Opioidler Süksametonyum Thiopental Reflü Riski Bariyer basıncı Bariyer Basıncı = Alt Özefagial Sfinkter Basıncı – İntragastrik Basınç Azalır Artar

25. Gastrik boşalma süresi Normalde, peristaltik dalgalar, yaklaşık, dakikada 3 kez yiyecekleri, kardiadan pilora doğru süpürür. Sağlıklı kişilerde, katı yiyecekler için 6 saat, sıvı gıdalar için 2 saat süre ile mideye girişin olmaması, midenin boş olarak değerlendirilebilmesi için yeterli ve güvenlidir. Acil cerrahide, hastanın cerrahi problemine, sıklıkla, mide boşalma süresinin uzaması eşlik eder. Anestezi indüksiyonu esnasında, kusma ve regürjitasyona, daha çok akut batın veya minör/major travmalı hastalarda karşılaşılmaktadır.

26. Gastrik boşalma süresi Gastrik boşalma, özellikle minör travmalarda (kırık, çıkık vs.), korku, ağrı, şok ve opioid analjeziklerle tedavi gibi kombine etkilerin bir sonucu olarak hemen hemen durur. Tüm travmalı hastalarda, son beslenme ile travma arasında geçen süre, hastanın toplam aç kaldığı süreye göre, gastrik boşalma süresine işaret etmede daha güvenilirdir. Travma, beslenmeden kısa bir süre sonra gelişmişse, en son oral alımdan sonra, 24 saate kadar, kusma ile karşılaşmak, çok seyrek görülen bir durum değildir.

27. Kimyasal pnomoni Partiküllü materyal sebebiyle obstrüksiyon Bakteriyel kontaminasyon Aspirasyon Sendromu Gastrik içeriğin aspirasyonu ile ; Pulmoner sekel gelişir. Gastrik içeriğin aspirasyonu sonrası ; Havayolunun emniyete alınması Trakeanın aspire edilerek, yabancı materyalden arındırılması Bronkoskopi (Obstrükte eden yabancı materyal varsa) Hipokseminin tedavisi (O2, IPPV, PEEP vs.) Antibiyoterapi Steroidler pek önerilmemektedir.

28. Hazırlık Anestezi indüksiyonu Anestezinin idamesi Uyanma ve derlenme Postoperatif yönetim Anestezi yönetimi

29. Hazırlık Acil cerrahide, her hastanın midesinin dolu olabileceği ve aspirasyon tehlikesiyle karşı karşıya olduğu unutulmamalıdır. Dolu mide ve aspirasyon riskine karşı ; Nazogastrik tüp ile midenin dekompresyonu Regürjitasyon için düşük basınçlı ventilasyon Krikoid bası (Nazogastrik olsa dahi) Oral antiasitler (H2 reseptör blokerleri ) Oral antiasitlerin gastrik volumü artıracağı ve partiküllü antiasitlerin, havayoluna aspire edildiklerinde daha zararlı olabileceği unutulmamalıdır.

30. İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon) Hasta, boyun extansiyon ve fleksiyonu rahatça yapılabilecek ve baş kısmı ayarlanabilen bir masaya alınır. Anesteziyoloğa, en az bir tane deneyimli asistan, krikoid bası, stile takılması vs. gibi işlerde yardımcı olmalıdır. Yüksek volumde aspirasyon yapabilen bir aspiratör, anestezyoloğun eli ile ulaşabileceği mesafede olmalıdır. Anestezi makinası kontrol edilmeli, ventilatör uygun ayarlara getirilmeli, indüksiyon öncesi tüm ilaçlar, işaretli enjektörlere çekilmiş olmalıdır.

31. İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon) Hasta için uygun görülen monitörizasyonun yapılması ve damar yolunun açılıp, IV infüzyonun başlatılması esnasında hastaya, 3-5 dakika kadar % 100 O2 ile preoksijenasyon yapılmalıdır. Ameliyat masasının pozisyonu ile ilgili değişik görüşler mevcuttur.Regürjitasyonun önlenmesi için, ters trend pozisyonu, kusma ve regürjitasyon olduğunda, aspirasyonun önlenmesi için trend pozisyonu önerilmektedir. En optimum pozisyon, anesteziyoloğun deneyimlerine göre, en rahat entübasyon yapabildiği pozisyondur. İndüksiyon öncesi, monitörize edilen vital parametreler değerlendirilmelidir.

32. İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon) Sellick manevrası Krikoid kartilajın tespiti çok önemlidir. Tiroid kartilaj üzerine bası yapılması, entübasyonu güçleştirir. Teknik olarak, asistan, hastanın sağ yanına geçer. Sağ elinin başparmağı ve işaret parmağı ile, krikoid kartilajı, posteriora doğru, tüpün kafı şişirilene dek, bastırır. Böylece özefagus, krikoid kartilaj ve vertebral kolon arasında sıkışır. Krikoid kartilaj, tam bir halka yaptığı için, trakeal lümeni deforme etmez. Krikoid basıya, hastanın bilgilendirilerek, indüksiyon öncesi başlanması mümkün olduğu gibi, hasta, şuurunu kaybedince de başlanabilir.

33. İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon) Entübasyon Hipnotik ajan, uygun görülen dozda verilir. (Thiopental 2 - 4 mg/kg) Süksametonyumun paralizi edici dozu verilir. (1.5 mg/kg) Çenedeki fasikülasyonlar geçince, hasta stile yardımıyla entübe edilir. Her iki akciğerin oskültasyonu ile tüpün yeri doğrulanır. Akciğerler, manuel olarak, havayolu basıncını çok artırmadan, nazikçe ventile edilir.İntratorasik basınçtaki aşırı yükselmeler, dolaşım dinamikleri üzerine zararlı etkilere sebep olabilir.

34. Zor entübasyon şüphesi Dolu mide İnhalasyon indüksiyonu Halotan Sevofluran İndüksiyon(İnhalasyon indüksiyonu) Trakeal entübasyon

35. İndüksiyon(Uyanık entübasyon) Fiberoptik nasal entübasyon Nazofarinksin muayenesi yapılır.Kullanılacak endotrakeal tüpün numarası belirlenir. Daha açık olan nasal pasajın mukozası % 4’lük kokain solüsyonu ile anestetize edilir.Böylece, hem desensitizasyon, hem de mukozal damarlarda konstrüksiyon ile kanama kontrolü sağlanmış olur. Yumuşak ve kayganlaştırılmış bir nazofaringeal airway, nazofarinkse yerleştirilir. Airway içerisinden, orofarinks ve supraglottik bölgeyi anestetize etmek için lokal anestezik sprey sıkılır.

36. İndüksiyon(Uyanık entübasyon) Fiberoptik nasal entübasyon Trakeal mukozanın anestetize olması için en iyi yöntem, lokal anesteziklerin, transtrakeal enjeksiyonudur. Trakea içerisine bir enjektörle girildikten sonra, 3-5 cc lokal anestezik hızla, trakea içerisine enjekte edilir.Böylece, hastada öksürük nöbetlerinin başlaması ile, lokal anestezik ajan subglottik bölgeye ve tüm trakeal mukozaya yayılır. Üst havayollarının anestetize edilmesinin, kusma ve regürjitasyon geliştiğinde, aspirasyon riskini artıracağı unutmamalıdır. Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda, fiberoptik laringoskop ilerletilirken, aspirasyon portundan, ilerlenilecek bölgeye lokal anestezik vermek de alternatif bir yöntemdir.

37. İndüksiyon(Uyanık entübasyon) Fiberoptik nasal entübasyon Nazofaringeal airway çıkarılarak, hastanın başı, “sabah havasını koklar” pozisyonuna getirilir. Kayganlaştırılan endotrakeal tüp, nazik hareketlerle, burun deliğinden içeri sokularak nazofarinkse yerleştirilir. Fiberoptik laringoskop, tüpün içerisinden ilerletilerek, farinks ve laringeal açıklık görülür.İnspirasyonda, vokal kordlar maksimum açıkken, yavaş hamlelerle larinkse girilir. Trakeal halkaların görülmesi sonrası, tüp, skopi üzerinden yavaşça kaydırılır. Pozisyon, trakeal halkaların yeniden görülmesi ile doğrulanır ve skopi geri çekilir.

38. Rejyonel anestezi Bölgesel bloklar, özellikle, ekstremiteler üzerindeki acil prosedürlerde kullanışlıdır. Üst extremite prosedürlerinde ; Brakial pleksus blokları Alt extremite prosedürlerinde ; Santral bloklar Bu teknikler, ekstraselüler sıvı hacmi ve vasküler volumlerin yeterliliğinde şüpheler varsa, kontrendikedir. Özellikle, spinal ve epidural blokların, fiziksel kondisyonu zayıf olan ve hemodinamisi stabil olmayan hastalarda, genel anesteziden daha tehlikeli olduğu, değişmez bir sonuçtur.

39. Anestezi Analjezi Hareketsizlik İnhalasyon ajanları N2O (%50-66) Vecuronium Fentanil (25-100 µg/kg) Pancuronium Morfin (1-5 mg) Atraküryum Anestezinin idamesi Dengeli anestezi Süksometonyumun yıkılmasından sonra yapılan, non-depolarizan kas gevşetici sonrası, hasta mekanik ventilatöre bağlanır. Genel bir kural olarak, elektif bir hasta için kullanılması uygun görülen dozun, yarısıyla başlanması ihtiyaca göre daha fazla dozlara karar verilmesi güvenilir bir yaklaşımdır.

40. Uyanık olmalı ve sözlü komutlara uygun yanıtlar verebilmelidir. Hastanın başını 5 sn. kaldırabilmesi Sinir stimülatörlerinin kullanımı Uyanma ve ekstübasyon Volatil ajanlar, cerrahi bitiminden 5-10 dakika önce kesilir ve cerrah son sütürü atarken, farinksteki sekresyon ve debrisler aspire edilir. Atropin ve antikolin esterazlar ile dekürarizasyon yapılır. Ekstübasyon, koruyucu havayolu rafleksleri tam olarak sağlanıncaya kadar, yapılmamalıdır. Bilinç düzeyi Nöromüsküler fonksiyon

41. Uyanma ve ekstübasyon Ekstübasyon Hastaya derin bir inspirasyon yapması söylenir. İnspirasyonun pik yaptığı noktada, kaf indirilir. Hasta, ekshalasyon yaparken, tüp çıkarılır. Düzenli solunum ritmi sağlanana kadar ve hasta öksürme ve havayolu açıklığını sürdürme kabiliyetini sergileyene kadar % 100 O2 ile maskelenir. Hasta, uyanma ve derlenme odasına transport edilir.

42. Herhangi bir sebeple uzamış şok veya hipoperfüzyon durumları Masif sepsis Ciddi iskemik kalp hastalığı Aşırı obesite Gastrik asit aspirasyonu Preoperatif ciddi pulmoner hastalığının olması Postoperatif yönetim Hastanın analjezi gereksinimi değerlendirilerek, postoperatif analjezi sağlanır. Daha fazla kan replasmanı gereksinimi, vital bulguların gözlenmesi, drenlerin ölçülmesi ve postoperatif hemoglobin ve hematokrit tayinleri ile yapılır. Postoperatif IPPV endikasyonları

43. İlk resüsitasyonun etkinliği Doğru önceliklerin, hızlı formülasyonu Anesteziyolog ve major travma Major travmalı hastanın yönetimi Multidisipliner takım çalışması Başarılı Tedavi

44. Hastalar Ölüm En sık ölüm nedenleri Kalp hastalıkları Kanserler SVH Major travmalar Ortalama 26 yaşında % 75’i erkek % 50 kaza anında % 30 ilk birkaç saatte (altın saatte)

45. Acil bakım İlk öncelik Servikal vertebranın stabilizasyonu İkinci öncelik Havayolu açıklığının sağlanması Farinksin temizlenmesi Çenenin ileri itilmesi (jaw thrust) Spontan ventilasyonu yeterli mi? % 100 O2 ile maske ventilasyonu Entübasyon Daha sonra Dış kanama varsa, durdurulur Daha sonra Dolaşımın değerlendirilmesi Kan volum durumunun değerlendirilmesi Pompa fonksiyonunun değerlendirilmesi

46. Volum durumu Major travmalı hastalar, sıklıkla dolaşan kan volumünde acil düzeltmeye ihtiyaç duyarlar. En az iki tane büyük periferik damaryolu ve CVP takibi için santral kateterizasyon yapılır. Perifer venlerden, CVP 0-3 cmH2O olacak şekilde sıvı yüklemesi yapılmalıdır. Hemorajik şokta, en ideal olan sıvı, tam kan preperatlarıdır. Jelatin solüsyonları Tam kan yoksa, alternatif olarak, başlangıçta verilebilir. Diürez sağladığı için de böbrek fonksiyonlarını korur.

47. Pompa fonksiyonu Tansiyon pnomotoraks Myokardiyal kontüzyon Perikardiyal kalp tamponadı Tanı ; Mediastinal kompresyon Aşırı solunum sıkıntısı Şok Tek taraflı hava girişi Trakeanın, normal tarafa kayması Boyun venlerinde dolgunluk Tedavi ; 14 G, IV kanül ile, ikinci interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktadan girilerek sıkıntı rahatlatılır. Hemen ardından, standart toraks drenajı yapılır.

48. Hipovolemi Hipotermi EKG Arter hattı CVP Kalp hızı Monitörizasyon SpO2 İdrar çıkışı Vücut ısısı Nazogastrik sonda Nihai bakım Mümkünse, anestezi başlamadan düzeltilmeli Ameliyat masasına ısıtıcı konulmalı Verilen sıvılar ısıtılarak verilmeli İndüksiyon Şuuru kapalı Şuuru açık IV indüksiyon ajanına gerek yok. Ketamin (0.3-0.7 mg/kg) Süksametonyum (1.5 mg/kg) Süksametonyum (1.5 mg/kg)

49. Ketamin ; Yüksek dozda, kardiyovasküler dekompanzasyon ; Kafa travmalarında tercih edilmemeli Nihai bakım IV indüksiyon ajanları Deprese edici etkileri abartılı olur : Kardiyak outputun kalp ve beyne giden yüzdesi artmıştır. Kas, karaciğer ve böbreğe olan kan akımı azaldığından dolayı, ilaçların redistribüsyonu azalmıştır. Uzun vadede, sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında, kan konsantrasyonları yükselir.

50. Nihai bakım Volatil ajanlar MAC değerine, sağlıklı kişilere göre daha hızlı ulaşılır : Kemoreseptör mekanizmaların bir sonucu olarak, hasta hiperventilasyon yapar ve gazın alveoler konsantrasyonu artar. Düşük kardiyak output ve düşük pulmoner akım, anestezik gazın alveolden uzaklaşma oranını düşürür.