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HYPERCALCEMIE

HYPERCALCEMIE. Isabelle Faugeron Chef de Clinique-Assistant Service d’Endocrinologie Hôpital Saint Antoine. CAS CLINIQUE 1. Mme G. 73 ans est amenée aux urgences par les pompiers pour une altération de l’état général et une déshydratation.

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HYPERCALCEMIE

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Presentation Transcript

  1. HYPERCALCEMIE Isabelle Faugeron Chef de Clinique-Assistant Service d’Endocrinologie Hôpital Saint Antoine

  2. CAS CLINIQUE 1 Mme G. 73 ans est amenée aux urgences par les pompiers pour une altération de l’état général et une déshydratation. Atcd médicaux : HTA et insuffisance cardiaque minime traitée par  IEC et thiazidiques (Corenitec 1 le matin) Atcd chirurgicaux : hystérectomie et annexectomie pour fibrome à 45 ans, cure d’éventration à 55 ans Atcd gynécologiques : G3P3, pas de suivi gynéco depuis l’âge de 45 ans. Pas de THS

  3. CAS CLINIQUE 1 La patiente décrit l’installation depuis 2 mois d’une altération de l’état général ( perte de poids de 6 kg en 2 mois) avec des douleurs rachidiennes lombaires invalidantes et un syndrome polyuropolydipsique. Votre bilan sanguin révèle une calcémie à 3,9 mmol/l (2.15-2.55 mmol/l) avec phosphorémie 1.36 mmol/L ( 0.7-1.25 mmol/L)

  4. CAS CLINIQUE 1 Quelle sont les complications aiguës à dépister immédiatement chez cette patiente ? Par quels examens?

  5. CAS CLINIQUE 1 Quels sont les autres signes cliniques d’hypercalcémie aiguë ?

  6. CAS CLINIQUE 1 Quel élément du dossier est un facteur aggravant à cette hypercalcémie? Pourquoi

  7. CAS CLINIQUE 1 Quel est votre traitement initial ?

  8. CAS CLINIQUE 1 Est-ce que le simple dosage de calcémie- phosphorémie peut orienter le diagnotic étiologique?

  9. CAS CLINIQUE 1 Quels examens biologiques faites vous pour rechercher l’étiologie de cette hypercalcémie ?

  10. CAS CLINIQUE 1 Vous mettez en évidence Calcium ionisée à 1,70 mmol/l (N: 1.15-1.35mmol/L) Phosphorémie à 1,35 mmol/l (N 0.7-1.25 mmol/L). VS : 70 mm à 1 heure Electrophorèse des protéines sériques : hypergammaglobulinémie sans pic, Albuminémie à 35 g/l PTH à 5 pg/ml (N 20-50pg/ml) Hypercalciurie

  11. CAS CLINIQUE 1 Dans ce contexte quel est votre diagnostic initial ?

  12. CAS CLINIQUE 1 Quel examen morphologique demandez-vous ?

  13. CAS CLINIQUE 2 Mme G., 44 ans ,vous est adressée par son médecin traitant pour une hypercalcémie de découverte récente sur un bilan systématique. Vous mettez en évidence une hypercalcémie à 3 mmol/l avec phosphorémie à 0.65 mmol/L ( 0.7-1.25 mmol/L). La PTH est à 55 pg/ml (N = 20-50 pg/ml) Quel est votre diagnostic?

  14. CAS CLINIQUE 2 Sur quels arguments biologiques pouvez-vous prouver le diagnostic d’hyperparathyroïdie ?

  15. 1- Si, avec le même profil biologique, La PTH était = 0,10 pg/ml Quel diagnostic faudrait-il évoquer? 2-Si, avec le même profil biologique, la calciurie était basse: 0.2 mmol/24 h Quel diagnostic faudrait-il évoquer?

  16. CAS CLINIQUE 2 Quel sera votre bilan du retentissement de cette hypercalcémie chronique ?

  17. CAS CLINIQUE 2 Quel sera votre bilan d’imagerie pour prouver votre diagnostic d’hyperparathyroïdie ?

  18. CAS CLINIQUE 2 L’échographie cervicale retrouve effectivement un adénome parathyroïdien inférieur gauche mais également un nodule thyroïdien de 18 mm supérieur droit Quelle maladie devez-vous évoquer?

  19. CAS CLINIQUE 2 Que devez –vous rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique?

  20. CAS CLINIQUE 2 Quels examens complémentaires permettent de faire le diagnostic ?

  21. CAS CLINIQUE 2 Ces examens sont négatifs. Quel traitement curatif proposez vous à cette patiente ?

  22. Ce qu’il faut retenir…

  23. L'INTERVALLE QT : Le temps de systole ventriculaire  Le " QTm " se mesure du début du complexe QRS à la fin de l'onde T. QT normal si le QTm ne varie pas de plus de 10% par rapport au QTc

  24. Mécanismes d’hypercalcémie • Résorption osseuse accrue • Augmentation de l’absorption calcique digestive • Diminution de l’excrétion rénale

  25. Hypercalcémie Signes cliniques de l’hypercalcémie aiguë • Asthénie, Somnolence, Tbs de conscience • Anorexie, Constipations, Douleurs abdominales, Vomissements • Déshydratation secondaire au syndrome polyuro-polydipsique • HTA L’hypercalcémie est le plus souvent asymptomatique (40%) Hypercalcémie Calcémie supérieure à 2,6 mmol/L Ca corrigée = Ca mesurée ( mmol/l) + 0,02 ( 40 – Alb en g/L)

  26. Hypercalcémie Répercussions à rechercher : • Raccourcissement de l’espace QT sur l’ECG • Insuffisance rénale • Lithiases rénales, Néphrocalcinose, • Déminéralisation osseuse

  27. Hypercalcémie Diagnostic biologique étiologique • Calcémie ionisée • Phosphorémie • Albuminémie • Electrophorèse des protéines sériques, immunoélectrophorèse des protéines sériques • Protéinurie des 24 heures • VS • Calciurie des 24 heures

  28. Hypercalcémie : Etiologies • Hyperparathyroidie (55%) • Maligne (30%) • Bénigne (15%)

  29. Hyperparathyroïdie primaire • Hypercalcémie • Hypophosphorémie (↓réabsorption tubulaire) • Elévation ou normalité de la PTH (physiologique si carence en vitD, hypercalciurie) • Adénome parathyroïdien (80- 90%) ou hyperplasie parathyroïdienne ( 5-20%), carcinome parathyroidien • Possible association NEM I ou NEM II (2%) • Localisation: échographie cervicale, scintigraphie MIBI, …cervicotomie exploratoire • Dosage de PTH peropératoire

  30. Hyperparathyroïdie primaireConcensus d’expert SFE- Novembre 2005 Chir première conseillée. Surv médicale autorisée sauf si 1 critère parmi : • Age < 50 ans • Symptome clinique ou atteinte tissulaire de l’hyperCa • Calcémie ≥ 110mg/L ou 2.75 mmol/L avec protides normaux • Calciurie> 400mg/24 h ou 10 mmol/24h • ↓ Cl Créat 60 ml/min/1.73 m² • Ostéodensitométrie ( 2sites) : Tscore ≤-2.5 DS pour tout site

  31. NEM1 Hyperparathyroïdie Primaire 95% Tumeur endocrine du pancréas 25-50% (gastrine, glucagon…) Adénome hypophysaire 20% Gène: Menin, gène suppresseur de tumeur Transmission: AD Dépistage familial NEM2 CMT 100% Phéochromocytome 50% Hyperparathyroïdie Primaire 5-20% Gène: protooncongène RET, mutation activatrice Transmission: AD Dépistage familial, traitement précoce et agressif NEM

  32. Autres hyperparathyroïdies • Hyperparathyroïdie secondaire Associée à une hypocalcémie , par ex: I rénale chronique • Hyperparathyroidie tertiaire Autonomisation d’une HPT secondaire par adénome PTH chez l’I rénal chronique

  33. Hypercalcémies malignes • Les tumeurs osseuses malignes : métastases de cancers solides, myélome • L’hyperparathyroïdie paranéoplasique : sécrétion de PTH rp

  34. Hypercalcémies bénignes • Iatrogènes : Intoxication à la vitamine D, Diurétiques thiazidiques, Lithium • Endocrinopathies : hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne • Granulomatoses dont Sarcoïdose (excès de production de Vitamine D par les cellules granulomateuses) • Immobilisation prolongée • Maladie de Paget • Hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne

  35. Hypercalcémie : Traitement Toujours Hydratation Traitement de la cause En cas d’aggravation ou de signes aigus • Hydratationsérum salé isotonique : débit adapté aux conditions hémodynamiques du patient • Disphosphonate en perfusion intra veineuse par exemple Aredia® 40 à 60mg en une injection valable durant 72 heures • Voire dialyse

  36. Merci et à bientôt…

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