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Lecture critique d’une publication sur l’évaluation du risque

Lecture critique d’une publication sur l’évaluation du risque. Emmanuel Chateau (Act Up-Paris) Gabriel Girard (CERMES-EHESS). 1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH. Introduction.

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Lecture critique d’une publication sur l’évaluation du risque

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Presentation Transcript

  1. Lecture critique d’une publication sur l’évaluation du risque • Emmanuel Chateau (Act Up-Paris) • Gabriel Girard (CERMES-EHESS) 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  2. Introduction • Les questions liées à la transmission doivent être envisagées dans le contexte de pratiques sexuelles • Publication récente d’une étude innovante sur le risque associé à des pratiques sexuelles chez les HSH • Ce que nous n’allons pas faire : • Pas débat sur les positions associatives à l’égard de la RDR • Pas faire un état de la littérature • Ce que nous allons faire : • Montrer qu’une lecture critique conjointe de ce genre d’étude est possible • Déterminer des critères pour lire l’intérêt et les limites de ce genre d’étude • Formaliser de nouvelles questions de recherche 1/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  3. Jin et al. (2009)Unprotected anal intercourse, risk reduction behaviours, and subsequent HIV infection in a cohort of homosexual men. AIDS, 23(2), 243-52. 2/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  4. Méthodologie de l’enquête • HIM study (Health In Men) • Cohorte prospective d’HSH séronégatifs (n=1427) • 2001-2007 (inclusion 2001-2004) • Entretiens face-à-face annuel et questionnaire, tous les 6 mois • Test de dépistage VIH annuel • Critères d’inclusion • Avoir eu des relations homosexuelles dans les 5 dernières années • Habiter Sydney ou fréquenter la communauté homo de Sydney • Être séronégatif au moment de l’entrée dans la cohorte 3/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  5. Les questions de recherche • Identification de pratiques suggérant des « stratégies de réduction des risques » chez les gays • Aucune donnée publiée issue de cohorte prospective sur le niveau de risque associé à ces pratiques • L’article décrit la relation entre certains types de pénétrations anales non protégées (PANP) et les infections dans une cohorte d’homosexuels 4/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  6. Comment l’article tente d’y répondre ? (1/2) • Identification des pratiques impliquées dans la transmission du VIH • Détermination de la date de séroconversion • Test de dépistage annuel • Croisement avec les déclarations de séropositivité pour les tests positifs réalisés en dehors de l’étude • Déterminée en fonction des symptômes de primo-infection rapportés ou de la date entre le test positif et le dernier test négatif • Interview (téléphonique/en face-à-face) tous les 6 mois • Identification du nombre de PANP : • Avec le partenaire occasionnel • Avec le partenaire régulier • Insertif / réceptif • En fonction du statut sérologique • Avec ou sans éjaculation 5/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  7. Comment l’article tente d’y répondre ? (2/2) • Définition des comportements de « réduction des risques » à partir des données recueillies: • Le « serosorting »: avoir pratiqué uniquement des PANP avec des partenaires présumés de même statut sérologique • La sécurité négociée :non protection avec un partenaire régulier (statut sérologique connu) et usage du préservatif pour des relations extérieure • Le Positionnement stratégique : avoir seulement des PANP insertive avec des partenaires stables ou occasionnels quelque soit leur statut • Le retrait avant éjaculation : pas d’éjaculation lors des PANP réceptives 6/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  8. Résultats : que peut-on lire ? • Séroconversions • 1427 participants (âge médian 35 ans) • 53 séroconversions au cours de l’enquête (facteurs de risque documentés chez 47) • Incidence : 0,78 pour 100 personnes / année • 7 contaminations chez des personnes ne faisant état d’aucune PANP au cours des 6 derniers mois mais ils avaient précédemment déclaré des PANP • Ni l’âge, ni le niveau d’éducation, de ressources ou la situation d’emploi sont des facteurs significativement associés à la séroconversion 7/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  9. Discussion des résultats par les auteurs (1/2) • PANP chez 60% des répondants • Dans 7% des cas aucune pratique de « RDRs » rapportée • PANP réceptive principal mode de transmission • Pratiques « RDRs » associées à une incidence intermédiaire • Globalement 3x plus de risque infection que ceux chez qui absence de PANP • [RR= 3.01 95%CI 1.31 - 6.92] • Mais moins de risque que hommes sans aucune pratique « RDRs » • [RR= 10.83 95%CI 4.31-27.17] 8/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  10. Discussion des résultats par les auteurs (2/2) • Deux pratiques non associées à une augmentation de l’incidence par rapport à des rapports toujours protégés: • « Positionnement stratégique » • « Sécurité négociée » dans le couple 9/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  11. Discussion des résultats par les auteurs (2/2) • Deux autres apparaissent moins efficientes • « Serosorting » hors couple • « retrait  » 9/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  12. Focus sur le « serosorting » • Efficacité directement liée à la connaissance du statut sérologique du partenaire • La sécurité négociée avec le partenaire régulier est plus « sûre » • Un effet de contexte? • Recours au dépistage et connaissance du statut sérologique élevée dans la communauté gay à Sydney • À l’inclusion, seulement 0,6% se pensaient à tort séronégatif 10/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  13. Positionnement stratégique et retrait • Positionnement stratégique : • PANP systématiquement insertive = niveau de risque pas plus élevé dans l’étude que les pénétration anales protégées • Effet de contexte ? : niveau de circoncision dans la population enquêtée (66%) • Le « retrait » apparaît comme une stratégie moins fiable • Mais avec un partenaire séro+, le retrait lors d’une PANP réceptive est statistiquement moins risqué. 11/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  14. L’article répond-il à la question initiale? • Question initiale de l’étude • Décrire la relation entre certains types de pénétrations anales non protégées (PANP) et les infections dans une cohorte d’homosexuels • L’article permet-il de déterminer le risque associé à telle ou telle pratiques? 12/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  15. Intérêts de l’étudeQue peut-on en dire ? • Sa méthodologie : une cohorte prospective de gays séronégatifs, dans une communauté à forte prévalence • Mieux cerner le contexte des infections • La mise en évidence d’un nombre d’infection différents selon des pratiques sexuelles déterminées • S’agit-il pour autant de la mise en évidence de stratégies? • Les données ne sont pas toujours statistiquement significatives • L’analyse à partir de catégories de comportements exclusives • Malgré la faiblesse de certains effectifs, cela solidifie les données • Mais ces catégories ne reflètent pas la complexité des comportements 13/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  16. Limites de l’article 1/2Que voudrait-on savoir ? • Les auteurs ne différencient pas les types de partenaires dans l’analyse globale (réguliers / occasionnels) • Globalisation des résultats • [[Une transmission co-factorielle]] • Ces résultats restent-ils valables en prenant en compte la fréquence de telles ou telles pratiques? • Les données ont-elles été collectées? • Sont-elles exploitables? • Il n’y a pas d’informations sur les IST et les co-facteurs associés à la séroconversion chez les interviewés • Peut-être documenté par ailleurs? 14/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  17. Limites de l’article 2/2Que voudrait-on savoir ? • Il n’y a pas d’informations sur les partenaires séropositifs (charge virale, IST, primo-infection) • Peu probable dans ce genre d’étude en dehors des couples stables • Il n’y pas d’informations sur la prévalence dans les réseaux sexuels fréquentés, dans la communauté • Biais de sélection? • Les résultats peuvent-ils être extrapolés à d’autres communautés 15/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

  18. Questions de recherches • Comment acquérir une compréhension plus fine du contexte des contaminations en France ? • Une cohorte de gays séronégatifs en France? • Comment documenter l’intentionnalité des pratiques d’évitement du risque de transmission • Connaissances • Croyances • Consistance (+ dynamique des comportements préventifs) • Quel est le rôle de la prévalence et de la charge virale communautaire dans la dynamique de l’épidémie? • Études de prévalence • % de personnes infectées sans le savoir • CV plasmatique, séminale et rectale des séropositifs • Comment mieux documenter la transmission sexuelle du VIH dans les couples gays? 16/16 1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH

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