Pär Lindgren Anestesikliniken Landstinget Kronoberg

1. Pär Lindgren Anestesikliniken Landstinget Kronoberg Anafylaxi – akutbehandling

2. Definition • Akut • Allvarlig • Spridd eller systemisk • Överkänslighetsreaktion • Som kan bli livshotande

3. Anafylaxi patofysiologi • Utsvämning och produktion of mediatorer inducerar • Kärldilation • Kapillärläckage • Glatt muskelkontraktion • Ökad slemhinnesekretion

4. Mastceller +/- Basofila celler • Histamin kan påvisas i plasma och urin • Tryptas kan påvisas i serum • Chymas • Leukotriener/prostagladiner • Plateletactivatingfactor • Cytokiner: TNF-alpha, IL-4/5/6/8/13/16 • Heparin • m fl

5. Anafylaxi • Hjärtkärlpåverkan • Andningspåverkan • Allmänpåverkan • Potentiellt livshot

6. Överkänslighetsreaktioner • Allmänna symtom • Trötthet • Hud • Klåda Flush Urtikaria Angioödem • Ögon och näsa • Konjunktivit med klåda och rodnad • Rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar

7. Överkänslighetsreaktioner • Mun och mag/tarm • Munklåda • Läppsvullnad • Svullnadskänsla i mun och svalg • Illamående • Lindrig buksmärta • Enstaka kräkning

8. Historia • Charles Richet och Paul Portier • Hunden Neptune utsattes för toxin från blåsmanet. • 22 dagar efter första injektionen • Dog inom 25 minuter • Kallades anaphylaxis – icke skydd • Richet fick Nobelpriset 1913

9. Viktiga akuta frågeställningar • Föreligger hot för livet? • Preliminära diagnoser? • Akut utredning? • Akut behandling? • Vårdnivå? • Behöver jag ringa en vän?

10. Den akuta diagnostiken • På akuten är den definitiva diagnosen inte alltid så intressant. • Viktigare är att snabbt åtgärda livshotande tillstånd och att sätta upp preliminära diagnoser.

11. Patientfall To be continued…….

12. Begreppet vitala funktioner • Vitala funktioner är sådana funktioner som är livsviktiga för livet, t.ex. andning och cirkulation.

13. ABCDE • A (Luftväg) • Det absolut farligaste hotet för liv är en ofri luftväg. • Luftvägen kan vara ofri av många orsaker t.ex. medvetslöshet, svullnad, främmande kropp, anafylaxi

14. ABCDE • B (Andning) • utvärdera andningsfrekvens, saturation, andningsarbete, lyssna. • Problem orsakas av bl.a. pneumothorax, lungemboli, lungödem, astma, anafylaxi eller pneumoni.

15. ABCDE • C (Cirkulation) • mät pulsfrekvens och fyllnad, blodtryck, kapillär återfyllnad, EKG. • Cirkulationssvikt kan t.ex. bero på sepsis, blödning, dehydrering, hjärtsvikt, ventilpneumothorax eller anafylaxi.

16. ABCDE • Chock medför organdysfunktion • Vi får kall hud, nedsatt urinproduktion, takykardi, förhöjd andningsfrekvens, lågt blodtryck (sent) och grumlat medvetande.

17. ABCDE • D (Disability) • Bedöm medvetandegrad och pupiller. • Orsaker kan vara hjärnblödning, sepsis, hypoglykemi, anafylaxi m.m. • E (exposure) • Syna huden efter ffa petekier, urtikaria, stickmärken, hematom. Kontrollera temp!

18. Den akuta diagnostiken • Oberoende av bakomliggande patologi dör människan allra först av svikt i respiration, cirkulation eller CNS. • Genom att arbeta strukturerat kan vi snabbt upptäcka och samtidigt åtgärda vitala hot och därmed minska mortalitet och morbiditet!

19. Den akuta diagnostiken • För att bli en bra diagnostiker krävs klinisk erfarenhet, kunskap om : • Hur sjukdomar presenterar sig. • Hur vanlig/ovanlig en sjukdom är. • Den diagnostiska processen.

20. Diagnostiska processer • Pattern recognition – att känna igen ett mönster • Event driven – Behandla först – diagnos sen. • Hypotes-deduktiv – hypotesformulering, datagenomgång, verifiering/förkastande • Regelstyrd – t.ex via algoritmer

21. Algoritmtänkade • Positivt: Enkelt, bra för den oerfarne, visst minimum av kvalitet, struktur. • Negativt: Förenkling, stora mängder algoritmer, avancerade algoritmer, i värsta fall mindre betoning av ”den kliniska blicken”.

22. Algoritmtänkande • I akuta sammanhang passar algoritmer ofta bra, i alla fall till en början.

23. Men i praktiken behövs parallella spår för diagnostik • I det ena, enklare spåret har vi ABCDE-algoritmen där vi åtgärdar akuta tillstånd för att vinna tid. Tänk inte – handla. • I det andra, mer avancerade spåret, gäller det att tänka till. • Vad är orsaken till patientens tillstånd? Preliminär diagnos? Behandling? Handlingsplan? Behöver jag hjälp?

24. Context Ambient conditions Modular responsivity Task difficulty Task ambiguity Affective state System 1 RECOGNIZED Pattern Recognition Patient Safety Problem Pattern Processor Rational override Dysrationalia override Calibration Response Repetition System 2 NOT RECOGNISED Education Training Critical thinking Logical competence Rationality Feedback Intellectual ability Enl. Pat Croskerry

26. Symtom • Angioödem/urtikaria 90% • Hudrodnad/flush 55% • Svår klåda utan utslag 5% • Dyspné 50% • Larynxödem 60% • Yrsel/synkope 35% • Hypotension 15% • Buksymtom 30% Lieberman P o a JACI 2005;115:S483-528

27. Differential diagnoser • Vasovagala reaktioner • Hereditärt angioödem • Systemisk mastocystos • Panikattacker • Hjärtinfarkt • Hjärtarrytmi • Karcinoid

28. Handläggning • Fri lufväg och syrgas • Intubationsberedskap • Ventilation och syresättning • Cirkulation • Vätska • Läkemedel

29. Behandling • Allmänpåverkan • Astma • Hypoxi • Hypotension • Urtikaria • Senreaktioner

30. Behandla Allmänpåverkan • Adrenalin

31. Adrenalin • Intramuskulär injektion • Anterolateralt i låret • Adrenalin 1 mg/ml • Dosering 0,3 – 0,5 ml • Kan upprepas efter 3 – 10 minuter

33. Adrenalin -intravenöst • Ges bara i speciella fall • Kardiovaskulär kollaps • Terapiresistenta fall • EKG övervakning • Van personal • Adrenalin 0,1 mg/ml • Dos 1 - 3 ml

34. Adrenalin till barn

35. Terapisvikt • Patienter som behandlas med betablockad utgör en särskild utmaning eftersom betablockad kan minska adrenalinets effekter. • Sådana patienter kan uppvisa en bild med svår hypotension, paroxysmal bradykardi och svår bronkospasm.

36. Behandla Astma • Läkemedel • Inhalationsvätska Ventoline/Combivent • Egen bronkvidgande medicin • Administrationssätt • Nebulisering/Inhalation

37. Behandla Astma • Dos vuxna • 5 mg Salbutamol • 4-6 doser av egen bronkvidgande medicin • Effekt • Inom 5 min • Upprepa vid behov var 10:e min

38. Behandla Hypoxi • Läkemedel • Syrgas • Administrationssätt • Mask • Dos • > 10 l/min • Effekt • Omgående

39. Behandla Hypotension • Läkemedel • Infusion Ringeracetat • Administrationssätt • Snabbt intravenöst • Dos vuxna • Efter behov • Eftersträva normalt blodtryck • Effekt • Snabb vid tillräcklig volym

40. Behandla Urtikaria • Läkemedel • Icke sederande antihistamintablett i dubbel dos • Administrationssätt • Per os • Effekt • Inom 30-60 min

41. Behandla Senreaktioner • Läkemedel • T Betapred 0,5 mg • Inj Betapred 4 mg/ml • Dos vuxna • 10 st • 2 ml • Effekt • Först efter 2-3 tim

42. Observation • Vanligen 4 – 6 timmar • Om svåra symtom 12 – 24 timmar

43. Patientfall Allt är inte guld som glimmar

44. Praktiska tips • Vet du inte vad du ska göra – fundera en stund… Ingen lycka? Fråga någon som vet. • Fokusera på det farliga först och det vanliga sedan. • Undvik onödig provtagning och undersökning. Gör inga undersökningar för sakens skull. • Använd riktlinjer, PM och scoringsystem för att spara mental energi.

45. Kom ihåg anafylaxi!! • Adrenalin så fort som möjligt • Anterolateralt i låret