Heart Failure Long-Term Registry

1. Heart Failure Long-Term Registry Internacionalni naučni simpozijum Svjetski dan srca 2012 u Mostaru Koronarna bolest UNIVERZALNA DEFINICIJA MIOKARDNOG INFARKTA ESC Update 2012 Prim. Prof. Dr Mustafa Hadžiomerović, ESC, FESC Prim. Doc. Dr Emir Fazlibegović, ESC, FESC 27.9.2012., Hotel Bristol

2. Speaker

3. ISHEMIČNA BOLEST SRCA • IBS najznačajniji problem kardiovaskularne patologije čovječanstva u visoko i srednje razvijenim zemljama svijeta u posljednjih 50 godina. • Povećan interes za njeno izučavanje, kao i izdvajanje velikih sredstava od strane društva. • Nesumnjiv je povećan procenat obolijevanja, odsustvovanja sa posla, invalidnosti i smrtnosti od ove teške bolesti, • IBS predstavlja ozbiljan problem za nacionalno zdravlje i ekonomiju srednje i visoko razvijenih zemalja svijeta. Speaker

4. KRITERIJI ZA AIM Termin AIM se koristi kada je evidentna miokardna nekroza, a klinička slika je u skladu s akutnom ishemijom miokarda. Patologija Speaker

5. KRITERIJI ZA DIJAGNOZU AIM • Detekcija porasta i/ili opadanja vrijednosti srčanih biomarkera (cTn) preko 99% referentnih vrijednosti i sa najmanje jednim od slijedećih: • simptomi ishemije; • novi ili pojačani znaci ST – T promjena vala ili novonastali LBBB; • razvoj patološkog Q vala na EKG-u; • evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda, ili abnormalnosti regionalne pokretljivosti zida; • identifikacija intrakoronarnog tromba na angiografiji ili autopsiji. Speaker

6. KRITERIJI ZA RANIJU MIOKARDNU INFARKCIJU • Patološki Q valovi sa ili bez simptoma u odsustvu neishemijskih uzroka. • Slikovni prikaz regionalnog gubitka vijabilnog miokarda tako da je on istanjen, oslabljene kontraktilnosti u odsustvu neishemijskih uzroka. • Patološki nalazi preležanog ranijeg MI Speaker

7. Preferira se • detekcija porasta i/ili pada troponina (I ili TT) sa najmanje jednom vrijednošću od 99% kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije ≤ 10%. • Kada se troponin ne može odrediti • detekcija porasta i/ili pada CK-MB za najmanje jednu prosječnuvrijednost od 99% od kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije ≤ 10 % Speaker

8. Tabela 1. Povećanje srčanih troponina uzrokovano oštećenjem miokarda Speaker

9. Tabela 2. Klasifikacija AIM Speaker

10. TIP 1. SPONTANI INFARKT MIOKARDA • Spontani infarkt miokarda je vezan za ishemiju izazvanu tzv. primarnim koronarnim događanjima: • ruptura aterosklerotskog plaka, • ulceracija, • fisura, • erozija ili • disekcija koja rezultira intramuralnim trombom u jednoj ili više koronarnih arterija koje utiču na smanjenje krvnog protoka kroz miokard ili distalnim trombocitnimembolusom koji kao posljedicu ima nastanak nekroze miocita. • Pacijent može imati izraženu CAD, mada ne postoji opstrukcije koronarniharterijskih sudova ili bez CAD !!!. Speaker

11. TIP 2. SEKUNDARNI INFARKT MIOKARDA NASTAO ZBOG ISHEMIJSKOG DEBALANSA • AIM izazvan ishemijom zbog debalansa između dotoka kiseonika miokardu i/ilizahtjeva za njim npr. • koronarna endotelna disfunkcija, • koronarni arterijski spazam, • koronarni embolizam, • tahi-bradikardija, • anemija, • respiratorna slabost, • hipotenzija, • hipertenzija sa ili bez HLV. Speaker

12. TIP 3. INFARKT MIOKARDA KOJI REZULTIRA SMRĆU SA NEPOZNATIM VRIJEDNOSTIMA BIOMARKERA • Srčana smrt sa simptomima koji upućuju na miokardnu ishemiju, ili • - pokazuje novonastale ishemijske EKG promjene, ili • novonastali LBBB; • mada smrt nastupa prije uzimanja krvnog uzorka i • prije nego što srčani biomarkeri mogu da porastu, ili su prethodni srčani biomarkeri bili povišeni. Speaker

13. TIP 4 a. INFARKT MIOKARDA VEZAN ZA PERKUTANU KORONARNU INTERVENCIJU ( PCI ) • PCI uzrokuje nastanak IM, a njegova se dijagnoza potvrđuje prema porastu vrijednosti cTn > 5 x 99 % URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima (≤ 99% URL), ili • - porasta bazalnih vrijednosti cTn > 20 % ili su one stabilne ili opadaju. • U dodatku: • I) svi simptomi sugerišu na miokardnu ishemiju, ili • II)nove ishemijske EKG promjene ili novonastali LBBB, ili • III) angiografski gubitak protoka u velikoj koronarnoj arteriji ili bočnoj grani, ili • - perzistira usporen protok, ili • - prekid protoka, ili • -embolizacija, ili se • IV ) zahtjeva slikovni prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda, ili novonastala regionalna abnormalnost pokreta zida. Speaker

14. TIP 4 b. INFARKT MIOKARDA VEZAN ZA STENT TROMBOZU Stent tromboza je udružena sa IM kada se detektuje koronarografski ili na autopsiji u stanjima miokardne ishemije i sa porastom i / ili padom vrijednosti srčanih biomarkera za najmanje jednu vrijednost 99 % URL. Speaker

15. TIP 5. KORONARNI ARTERIJSKI BYPASS GRAFT (CABG) VEZAN ZA INFARKT MIOKARDA Se definiše na osnovu porasta vrijednosti srčanih biomarkera > 10 x 99 % URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima cTn (≤ 99% URL). U dodatku: I ) novonastali patološki Q valovi ili novonastali LBBB, ili II ) angiografski dokumentovana okluzija novog grafta ili okluzije nove koronarne arterije, ili III ) evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili regionalne novonastale abnormalnosti pokretljivosti zida. Speaker

16. DIFERENCIJACIJA IZMEĐU MI TIP 1. I 2. VEZANO ZA STANJE KORONARNIH ARTERIJA Speaker

17. Tabela 3. EKG manifestacije akutne miokardne ishemije (u odsustvu LVH i LBBB) Speaker

18. Tabela 4. EKG promjene udružene sa ranijim infarktom miokarda Speaker

19. Tabela 5. Najčešće EKG zamke u dijagnostici infarkta miokarda • LAŽNO POZITIVNI • BENIGNA RANA REPOLARIZACIJA • L B B B • PREEKSCITACIJA • BRUGADA SINDROM • PERI / MIOKARDITIS • PLUĆNA EMBOLIJA • SUBARAHNOIDALNO KRVARENJE • METABOLIČKI POREMEĆAJI ŠEĆERA I HIPERKALEMIJA • SLABOST DA SE PREPOZNAJU NORMALNE GRANICE J TAČKE • ZAMJENA ELEKTROLITA ILI KORIŠTENJE MODIFIKOVANIH ODVODA • HOLECISTITIS • LAŽNO NEGATIVNI • PRETHODNI Q VAL I / ILI PERZISTENTNA ST ELEVACIJA • PACING • LBBB Speaker

20. RECIDIV INFARKTA MIOKARDA I REINFARKT Ukoliko se IM javi nakon 28 dana od prvog incidenta smatra se recidivom IM. Termin reinfarkt se koristi za AIM koji nastaje u toku od 28 dana od incident ili recidivantnog IM.Kod pacijenata gdje je reinfarkt suspektan prema kliničkim znacima ili simptomima u toku praćenja prvog IM, preporučuje se hitno mjerenje cTn.Drugi uzorak treba uzeti 3 – 6 sati kasnije. Ukoliko je koncentracija cTn povećana, mada isto ili smanjenje u to vrijeme ukazuje na reinfarkciju. Dijagnoza reinfarkcije zahtijeva 20 % ili veći porast vrijednosti cTn u drugom uzorku.Ukoliko je inicijalna koncentracija cTn normalna, kriterijumi za novi akutni IM su prihvatljivi. Speaker

21. SILENT (nijemi) INFARKT MIOKARDA Asimptomatski pacijenti koji razvijaju novonastali patološki Q val koji po kriterijumima ukazuje na IM u toku rutinskog EKG praćenja, ili stvarno evidentiranje IM sa srčanim imaging tehnikama, tako da ne može biti direktno povezan sa koronarnim revaskularizacionim procedurama, treba biti označen kao nijemi IM. Speaker

22. UTVRĐIVANJE INFARKTA MIOKARDA KOD PACIJENATA PODVRGNUTIH SRČANIM PROCEDURAMA IZUZEV PCI i CABG • Kod pacijenata koji su podvrgnuti kardijalnoj hirurgiji novonastale ST – T promjene su česte. • Razmotriti: • 1. Pojavu novog patološkog Q val u različitim dijelovima od onih identifikovanih prije hirurškog zahvata, MI (tip 1 ili 2), trebaju da se razmotre, posebno ukoliko je pridruženporast vrijednosti srčanih biomarkera, • 2. novonastale abnormalnosti pokretljivosti zida, • 3. hemodinamska nestabilnost,.. • 4. transkateterska implantacija aortne valvule ( Tavi) , • 5. mitralno klemovanje,( izaziva oštećenje miokarda sa nekrozom), • 6. direktna trauma miokarda sa nastankom regionalne ishemije, • (koronarna opstrukcija ili embolizacija). • 7. ablacija aritmija, (uključuje kontrolisano miokardno oštečenje sa nekrozom - djelovanje • radiofrekventnih struja ili hlađenje tkiva.), • 8. osim oštećenja sa nekrozom može se utvrditi mjerenje cTn (porast cTn u ovom kontekstu ne treba mjeriti kao kod IM). Speaker

23. INFARKT MIOKARDA UDRUŽEN SA NESRČANIM PROCEDURAMA • Perioperativni MI je česta vaskularna komplikacija kod nekardijalnih hirurških zahvata, • IM uzrokovan produženim debalansom između dopreme O2 miokardu i zahtjeva, • Porast ili pad vrijednosti cTn (Tip 2 MI), • Obdukcijske studije perioperativnih pacijenata sa IM pokazuju rupturu plaka i agregaciju trombocita koja izaziva formiranje tromba u 50 % takvih događaja (Tip 1 IM). Speaker

24. MIOKARDNO OŠTEĆENJE ILI INFARKT UDRUŽEN SA SRČANOM SLABOSTI (HF) • IM najvažniji uzrok nastanka akutne dekompenzacije, • IM treba razmatrati u kontekstu porasta cTn nastalog HF sindroma kod kojih nije utvrđena dijagnoza IM i može se vidjeti kod onih sa neishemijskom HF, • MI Tip 1, • MI Tip 2 nastaje: • 1. zbog porasta transmuralnog pritiska sa opstrukcijom malih koronarnih krvnih sudova, • 2. endotelna disfukcija, • 3. anemija, • 4. hipotenzija itd. • - MI Tip 1 i Tip 2 sa apoptozom kardiomiocita i autofagijom izaziva oštećenja zida. Direktna ćelijska toksičnost je vezana za inflamaciju, cirkulirajuće neurohormone, infiltrativni proces (kao u miokarditisu), te stres kardiomiopatiju koja je prisutna u HF uz nenormalne vrijednosti cTn. Speaker

25. ZAKLJUČAK • Radne grupe ESC/AHA/ACCF/WHO su konsenzusom donijele nove preporuke u dijagnostici i klasifikaciji miokardnog infarkta koje su obavezujuće za kardiološka udruženja i kardiologe • Promjene u definiciji IM-a će imati uticaj na identifikaciju, prevenciju i liječenje KVB • Nova definicija će promijeniti epidemiološke podatke u zemljama u razvoju • Stvoriće novi pristup u ispitivanju biomarkera i korištenja novih tehnologija • Naš rad je doprinos navedenim preporukama Speaker