اصلاحات در نظام سلامت دکتر حميد رضا جمشيدي عضو هييت علمي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي Email: jamshidih@hotmail.com

2. اصلاحات در نظام سلامت • دکتر حميد رضا جمشيدي • عضو هييت علمي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي • Email: jamshidih@hotmail.com

3. عناوين • موفقيتها در نظام سلامت • مشكلات • اصلاحات در نظام سلامت

4. موفقيتها در نظام سلامت

5. Changing the pattern of Under 5 Mortality Rate during the last 3 decades in Iran(1970-2000)

6. نسبت پزشك به 1000 نفر جمعيت در سال 1363 حدود 54% پزشكان عمومي، 87% متخصصين و 66% دندانپزشكان در تهران و 5 شهر بزرگ حضور داشتند

7. نسبت تخت ثابت به يكصد هزار نفر

8. دسترسي به آب آشاميدني سالم (روستا)

9. ميزان اقلام دارويي

10. اميد به زندگي • اميد به زندگي براي زنان در ژاپن 83سال (بهترين وضعيت دنيا) • شاخص اميد به زندگي در ايران از ميانگين كشورهاي منطقه بالاتر است

11. ميزان رشد جمعيت جلو گيري از افزايش ده ميليون نفر جمعيت

12. مقايسه ميزان رشد جمعيت

13. مقايسه پوشش واكسيناسيون بر عليه بيماريهاي واگير

14. مرگ كودكان زير يكسال به ازاي هزار تولد زنده جلوگيري از مرگ 000/400 نفر كودك زير يكسال

15. مقايسه مرگ كودكان زير يكسال به ازاي هزار تولد زنده شاخص ايران در بين كشورهاي منطقه مديترانه شرقي (به استثناء چند كشور حوزه خليج فارس) و در مقايسه با كشورهاي مشابه به لحاظ درآمدي كمترين ميزان را داراست

16. مرگ مادرانبه ازاي يكصد هزار تولد زنده

17. مقايسه مرگ مادرانبه ازاي يكصد هزار تولد زنده بدترين شاخص دنيا 1100 بهترين شاخص دنيا 13 شاخص ايران در بين كشورهاي منطقه مديترانه شرقي (به استثناء كشورهاي حوزه خليج فارس) و در مقايسه با كشورهاي مشابه به لحاظ درآمدي وضع خوبي دارد

18. ربشه كني، حذف و كنترل بيماريها • ريشه كني بيماري پيوك، • حذف بيماريهاي كزاز نوزادي و جذام، • كنترل بيماري سرخك ، ديفتري، مالاريا و سل.

19. فلج اطفال • در آستانه ريشه كني فلج اطفال قرار داريم • مدت سه سال است كه مورد جديد فلج اطفال نداشته ايم.

20. خدمات فوق تخصصي • گسترش خدمات فوق تخصصي در زمينه پيوند اعضاء از 6 مورد در سال 1363 به 000/10 مورد در سال 1378 • كاهش اعزام بيماران به خارج از كشور (ارز تخصيص يافته از 3.4 ميليون دلار در سال 1376 به 2.4 ميليون دلار در سال 1379 كاهش يافته است

21. جمع بندي موفقيتها • دسترسي بهتر شده است • اميد به زندگي افزايش يافته • شاخصهاي سلامت ارتقاء پيدا كرده است • رشد جمعيت كنترل شده است • بيماريهاي عفوني كنترل شده است • نيروي انساني مورد نياز تربيت شده است • منابع فيزيكي مورد نياز توسعه يافته است

22. مشكلات

23. 1- عدالت در نظام ارائه خدمات • نسبت هزينه های بهداشت و درمان از کل هزينه ها ی خانوار در 3/3 در صد از خانوارها بيش از 40 در صد است(Catastrophic health expenditure) • فاصله بين مرگ و مير کودکان زير پنج سال در دهکهاي مختلف در آمدي • غيرواقعي بودن تعرفه ها، سرانه و نحوه خريد خدمت بوسيله دستگاههاي مختلف • عدم وجود نظام بيمه اي مبتني بر حمايت غني از فقير و سالم به بيمار

24. 1-عدالت در نظام ارائه خدمات. • عدم دسترسي فيزيكي ، مالي و فرهنگي همگاني به نظام ارائه خدمات • عدم توزيع عادلانه منابع بخش • فقدان پوشش كامل صد در صد جامعه از نظر بيمه همگاني درابعاد پوشش در سطح (حدود 15ميليون نفر فاقد پوشش بيمه مي باشند) و پوشش در عمق خدمات

25. 2-كارآئي و كيفيت • عدم بهره داري كامل از نظام ارائه خدمات بنحو كارآمد (درصد اشغال تخت در بيمارستانهاي دولتي 53 درصد مي باشد) • ارائه خدمات موازي وتكراري بويژه درتجويز دارو و خدمات پاراكلينيك • تمركز بر داده هاي بخش سلامت و بي توجهي به ستاده ها • فقدان نظام اولويت بندي نيازها براساس بار بيماريها • وجود نظام چندگانه بيمه دولتي با سياستهاي متفاوت و نظام اداري مالي هزينه بر • تمركز نظام ارائه كننده خدمات، خريدار خدمات و ناظر خدمات در يك سازمان

26. 2-كارآئي و كيفيت • عدم ارائه خدمات در زمينه ارتقاء سلامت براي جامعه • عدم وجود نظام پايش و ارزشيابي بويژه در بخش درمان براساس استانداردهاي علمي • فقدان نظام محاسبه هزينه- اثربخشي درنظام سلامت • مشتري محور نبودن و کاهش پاسخگوئي نظام سلامت به مردم • فقدان ارائه خدمات بر اساس راهکارها و استانداردهاي علمي

27. 3-ساختار • ساختار متمركز و عدم شفافيت در مسئوليتها در سطوح ستادي ومحيطي • كندي نظام تصميم گيري بدليل گستردگي سازمان و تمركز در نظام تصميم گيري • عدم مشاركت سازماندهي شده ساير بخشها در تامين سلامت • فقدان نظام جامع تعريف شده در بخش سلامت بويژه در ابعاد سطح بندي منابع و ارجاع بيماران • عدم تبيين جايگاه بخش غيردولتي همانند خصوصي و خيريه • ناكارآمدي ساختار موجود در مقابل نيازهاي جديد مانند بيماريهاي قلب وعروق، سرطانها و حوادث

28. 4-نظام اطلاعات سلامت • استفاده از تكنولوژي سنتي و عدم استفاده از تكنولوژي مكانيزه منسجم(عدم بكارگيري سيستمهايMIS، DSS،تبادل الكترونيكي اطلاعات و…..) • فقدان اطلاعات در زمينه هائي همانندحسابهاي ملي سلامت ، بهره برداري از منابع مانند ميزان اشغال تخت، متوسط اقامت بيمار، ميزان پذيرش، سرانه روزهاي مراقبت بستري و سرانه ويزيت هاي سرپائي، اطلاعات تفصيلي بيماري در كشور • اطلاعات مربوط به بخش خصوصي • عدم ثبت فعاليتها، برنامه ها و تجربه ها (ضعف شديد مستندسازي در نظام) • ...........

29. 5-نيروي انساني ارائه دهنده خدمت • افزايش رشد نرخ بيكاري فارغ التحصيلان گروه پزشكي كه از نخبگان كشور هستند • ترجيح منابع فيزيكي و تجهيزاتي بر نيروي انساني • عدم كفايت و توانمندي حرفه اي لازم در برخي از رده ها • زير خط فقر بودن كاركنان بخش دولتي • عدم تناسب در نسبت نيروي انساني پشتيباني به نيروهاي تخصصي وفني • عدم مشاركت نيروهاي بخش در سود و زيان سازمان

30. 6-مديريت • ناپايداري عمر مديريت و گردش سريع نخبگان ، فقدان نظام انتخاب مديران بر اساس شايستگي • عدم وجود ابزارهاي انگيزشي در جذب و حفظ نيروهاي کارشناس و توانمند • كمبود آموزش هاي لازم به منظور كسب دانش ، مهارت و تكنيكهاي مديريت نوين • تمركز و عدم واگذاري اختيارات و مسئوليتها به مديران سطوح محيطي • عدم تأمين مالي مديران • عدم رضايت و انگيزه لازم • عدم وجود نظام ارزشيابي عملكرد مديران • عدم مشاركت مديران در سود و زيان سازمان • فقدان طرح، برنامه و مديريت استراتژيك در سازمان

31. تامين منابع مالي7- • سهم مردم از هزينه هاي بخش بهداشت و درمان 58 درصد و سهم دولت 42 درصد مي باشد • - اعتبارات عمومي فصل بهداشت و درمان و تغذيه در دهه 1380-1370 حدود 9 برابر افزايش يافته ولي درآمدهاي اختصاصي فصل 37 برابر افزايش نشان ميدهد به اين معني كه تركيب اعتبارات از محل بخش عمومي و خصوصي بسيار غير عادلانه است.

32. 8- نظام پرداختها • بي عدالتي گسترده در پرداختها • عدم مشاركت پزشك در ريسك تحميلي هزينه هاي اضافي بر بخش • نظام پرداخت بازا خدمات به بيمار که منجر به گسترش خدمات موازي، اضافي و پرعارضه بجاي نظام پرداخت در جهت ارتقاء سلامت جامعه مي شود

33. 9-قوانين و مقررات • قانون و مقررات ابزار تبديل سياست به عمل است • تناقض بسياري از قوانين با سياستها • وجود قوانين متناقض • فقدان مقررات، روشها و استانداردهاي مستند بويژه در بخشهاي تخصصي و عدم رعايت مقررات موجود • ......

34. مشکلات • Lack of coordination between PHC and secondary/tertiary care delivery systems • There is substantial over-capacity in public and private delivery systems; yet, both are expanding irrespective to underlying needs • The multiple insurance systems lead to high administrative costs, complex management, inefficient risk pooling, and ….. • Fee-for-service payment systems lead to cost escalation and provision of unnecessary services

35. اصلاحات در نظام سلامت

36. هدف كلي اصلاحات • انجام تعييرات مثبت • هدفمند(مبتني بر شواهد علمي-منطق-برنامه) • پايدار(موقت نيست) • و بنيادي(تغيير در ابعاد استراتژيک نظام سلامت) • در نظام سلامت در جهت ارتقاء سلامت ،پاسخگويي و ارائه عادلانه خدمات به افراد و جامعه

38. راهبردها

39. راهبردها • 1- سطح بندي و طراحي نظام شبكه سلامت (اعم از شبكه دولتي، خصوصي، خيريه…) • 2- طراحي بسته خدمت • 3- طراحي روش هاي پرداخت مطلوب • 4- محوريت پزشك خانواده در جمعيت تعريف شده • 5- توسعه منابع • 6- استراتژي تعيين Guide line يا خطوط راهنما • 7-راه اندازي نظام ارجاع • 8- عدم تمرکز • 9- راه اندازي نظام ارتباطات و اطلاعات • 10-توانمند سازي و مشارکت مردم و همکاري بين بخشي

40. 1-راهبرد سطح بندي سطح بندي يعني استقرار منابع(نيروي انساني، فضاي فيريكي، تجهيزات، مالي) دولتي و غير دولتي در محلي كه امكان دسترسي را با حداكثر كيفيت و كارآيي تأمين نمايد

41. وضع موجود سطح بندي عدم دسترسي فيزيكي همگاني به نظام ارائه خدمات عدم توزيع عادلانه منابع بخش -توزيع منابع محدود بدون منطق

42. وضع مطلوب سطح بندي در کشور دسترسي فيزيكي همگاني به نظام ارائه خدمات توزيع عادلانه منابع بخش توزيع منابع محدود بر اساس تراکم جمعيت-بيمار پذيري-دسترسي زماني-مسير حرکت مردم توزيع منابع بر اساس

43. وضع موجود سطح بندي در شهرستان پزشک-آزمايشگاه-داروخانه

44. وضع مطلوب سطح بندي تراکم جمعيت-بيمار پذيري-دسترسي زماني-مسير حرکت مردم پزشک

45. 2-راهبردارجاع3-پزشک خانواده

46. Iranian Definition of Family Physician • Family Physician's role in health system includes • The Family Physician is a licensedmedical graduate • Responsible for thefirst contact of communitywithhealth system • providingintegrative, comprehensiveandcontinuingcare for community • managementofthe health team • Coordinationwith other sectors. • Takes care of individuals in society, irrespective of the patient's type of disease or other personal and social characteristics or risk of illness. • Maintaining & promotinghealth • Refer of patient to specialtylevels • responsiblefor health ofindividual & community

47. وضع موجود بدون سيستم ارجاع و پزشک خانواده عدم پاسخگويي بدليل عدم شناخت بيمار و پزشک از يکديگر خدمات موازي و تکراري عدم ثبت اطلاعات و سوابق بيماري بکارگيري امکانات پيچيده و گران براي بيماريهاي ساده و بالعکس عدم امكان پيگيري خدمات ارائه شده مصرف بي رويه دارو و خدمات پاراکلينيک و تحميل هزينه و عوارض پزشک متخصص پزشک پزشک پزشک متخصص

48. وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانواده پزشک متخصص پزشک خانواده بيمارستان

49. وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانواده سلامت جامعه 2000 نفري بهداشت-درمان-توانبخشي خانوار سلامت جسمي ، روحي و اجتماعي احترام به حقوق بيمار و پاسخگوئي پزشک خانواده مسوول سلامت 2000 نفر ثبت اطلاعات كاملي از ژنوگرام خانواده، تاريخچه سلامت و بيماري خانواده عدم وجود خدمات موازي و تکراري کنترل مصرف بي رويه دارو و عدم تحميل هزينه و عوارض اشتغا ل و توزيع مناسب بيمار خريد خدمات از بخش خصوصي بر اساس ارزشيابي

50. 4-راهبرد تغييرروش هاي پرداخت روش هاي پرداخت موجود • عدم مشاركت پزشك در ريسك تحميلي هزينه هاي اضافي بر بخش • نظام پرداخت بازا خدمات به بيمار که منجر به گسترش خدمات موازي، اضافي و پرعارضه بجاي نظام پرداخت در جهت ارتقاء سلامت جامعه مي شود • بي عدالتي گسترده در پرداختها • عدم مشاركت نيروهاي بخش در سود و زيان سازمان • نظام پرداخت بر اساس حقوق انگيزه ها را کاهش ميدهد