ART UYGULAMALARINDA ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ

1. ART UYGULAMALARINDA ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Prof.Dr.Recai Pabuçcu

2. Çoğul gebelikler • Spontan sikluslarda % 2 • IVF-ICSI sikluslarında >% 30 • CDC, 1999 • Çoğul Gebeliklerdeki %30’luk oranın; % 58’i ovulasyon İndüksiyonu % 22’si IVF_ICSI sikluslarında ortaya çıkmaktadır. • Andrew, 1999

3. ART-Çoğul gebelikler • Üremeye yardımcı tekniklerin kullanımında karşılaşılan en önemli problem yüksek oranda gözlenen çoğul gebelikler ve bunların neden olduğu perinatal komplikasyonlardır (İmmatürite, erken doğum, düşük doğum ağırlığı,…). ASRM, 2008

4. Çoğul gebelikler

5. Çoğul gebelikler • Yüksek çoğul gebelik oranları aile, çocuklar ve toplum için sosyal, ekonomik, psikolojik ve etik bir sorundur. • Çoğul gebelik sonrası selektif redüksiyon halen etik bir tartışma konusu.. Roberts, 2009

6. Çoğul gebelikler öngörülebilir mi? • Kadın yaşı • Önceki gebelik ve doğum öyküsü • Önceki IVF denemeleri • IVF endikasyonu • Siklus özellikleri: * FSH dozu ve süresi * Toplanan oosit sayısı * Fertilizasyon yöntemi (konvansiyonel veya ICSI) * Fertilize oosit sayısı * Fertilize oosit oranı (fertilize oost/ toplanan oosit) * Transfere uygun iyi kalitede embriyo sayısı * Transfer günü * Freezing için uygun embriyo sayısı Tüm bu faktörler çoğul gebelik oranlarını etkileyebilir Strandell et al. 2000

7. STRATEJİLER • Transfer edilen embriyo sayısının azaltılması • Blastosist Transferi • Soft stimülasyon protokolleri • Frozen-thawed sikluslarının arttırılması • Preimplantasyon Genetik Tanı !!!

8. Stratejiler • Çoğul gebelikleri önlemek ya da azaltmak amacıyla takip edilebilecek en etkili strateji; transfer edilen embriyo sayısını azaltmaktır. • Problem; canlı doğum hızını azaltmadan transfer edilen embriyo sayısını nereye kadar azaltabileceğimizdir. Vilska 1999

9. Elektif tek embriyo transferi ile IVF sonrası çoğul gebelikler önlenebilir mi? ÖNLENEBİLİR GÖRÜNMEKTE.... Strandell et al 2000 Martikainen et al 2001 Thurin et al 2004 Lukassen et al 2005 Pandian et al 2005 Karlström and Bergh 2007

10. Neden Single ET Transfer edilen embriyo sayısında kısıtlamalar getirilerek iki embriyo transferi bir standart olarak sunulsa da bu durum üçüz ve üzeri doğumların hemen hemen ortadan kalkmasını sağlamış ancak ikiz doğum oranları sabit kalmıştır. Andersen 2004

11. Single vs Double ET • 2107 IVF siklusu (fresh siklus), 1441 kadın • 1024 konvansiyonel IVF,1083 ICSI siklusu Tek embriyo transferi ile multiple gebelik oranı % 26’dan % 13’e gerilemiştir. Strandel et al., 2000

12. Single vs Double ET sonuçları 144 vaka SET n=74, DET n=70 • Fresh embriyo : DET grupta ikiz gebelik % 39 (n=11), SET grupta % 5 (n=1) • Frozen embriyo: Gruplar arasında ikiz gebelik açısından anlamlı farklılık yok Martikainen et al., 2001

13. 144 vaka • SET n=74, DET n=70 • Fresh embriyo : DET grupta ikiz gebelik % 39 (n=11), SET grupta % 5 (n=1)

14. 144 vaka • SET n=74, DET n=70 Frozen embriyo: Gruplar arasında ikiz gebelik açısından anlamlı farklılık yok

15. SET vs DET • 36 yaş altı, en az 2 tane iyi kalitede embriyo, ilk veya 2. IVF Çoğul gebelik oranları; SET % 0.8, DET %33.1

16. SET grubunda çoğul gebelik oranı anlamlı oranda daha düşük.

17. Single vs Double ET • eSET’e göre DET daha yüksek çoğul gebelik riski Cochrane, 2004

18. SET multiple gebelik oranlarını anlamlı olarak azaltmaktadır. Pandian, 2005

19. SET ile 40 yaş üstü grup hariç tüm gruplarda çoğul gebelik oranlarında anlamlı azalma saptanmıştır..

20. SET uygulamaları sağlıklı bebek sahibi olma hedefini etkilemeden ikiz gebelik oranlarını azaltmaktadır.

21. SET ancak 38 yaş altında ve en az 1 iyi kalitede embriyo bulunana kadar uygulanması ile DET’e eşdeğer klinik sonuçlar elde edilebilir. • >38 yaş, SET uygulaması çoğul gebeliklerde anlamlı düşüşe eden olmamaktadır.

22. SET rutin kullanılabilir mi? Karşıt görüşler; 1. Hekim, hasta ve ART tedavilerine devlet desteği gibi komplex etkenler SET uygulamalarının rutin kullanımı konusunda zorluklar doğurmaktadır. 2. En önemli problem universal embriyo seçim kriterlerinin olmaması.. 3. Embriyo kriyopreservation şartlarının her merkezde optimal şartları sağlayıp sağlayamaması..

23. SET kullanımı konusunda hastaları etkileyen faktörler • SET uygulamasının avantajlarının net olmaması • IVF uygulanacak çiftler SET ve DET ile ilgili yeterli bilgilendirilmemesi • Bu tedavilerin devlet yardımı gerektirmesi

24. 2 vs 3 ETkıyaslaması • 40 yaşın altında 2 ve 3 ET arasında gebelik oranları açısından fark yok. Ancak 3 ET grubunda triplet oranı daha yüksek. Triplet gebeliklerde en fazla 30 yaş altında görülmektedir. Coroleu, 2000 Elizur, 2005

25. 2 ya da 3 ET kıyaslaması • 40 yaşın üstünde 3 ET uygulamasında 2 ET’ye gebelik oranları daha fazla. Coroleu, 2000 Elizur, 2005

28. 38 yaşın altında 2 ve 3 ET arasında

29. Blastokist transferi

30. Neden Blastokist? Embriyo ile endometrium arasındaki senkronizasyonu sağlayarak embriyonun hücresel stresini azaltabilir. Cleavage embriyoların transferinden daha yüksek oranda gebelik ve implantasyon oranları sağlayabilir. Gebelik oranları düşmeden çoğul gebelik oranlarını azaltabilir..

31. Blastokist transferi Çoğul gebelik oranlarını azaltır. Toledo 2000 Vidaeff 2000 Schoolcraft 2001 Karaki 2002 Çoğul gebelik oranlarını etkilemez. Gardner, 2004

32. Blastokist transferi • Cochrane raporunda blastokist transferinin çift başına canlı doğum (7 RCT) ve klinik gebelik (15 RCT) oranlarını cleavage ET’ye göre arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur. Çoğul gebelik riskinin benzer olduğu gösterilmiştir. Blake et al., 2005

33. ESHRE 2005 • İskandinav ülkelerinde tek ve 2 ET. • Avrupa ülkelerinde olguların % 50’den fazlasında 2 ET ; % 20’de 3 ET. • Akdeniz ülkelerinde siklusların % 50’de 3 ET.

34. Avrupa • 1999; 2 ET yapılma oranı %39.2 • 2001; 2 ET yapılma oranı %51 3 ET yapılma oranı %30.8 4 ET yapılma oranı %5.5 1 ET yapılma oranı %12

35. ASRM • Datalar Avrupa ile benzerlik göstermekle birlikte 4 ya da daha fazla ET oranları Avrupa’dan daha fazla; 1999; %36.3 2000;%23.6 2001; %31.9 ASRM, 2005

36. Ülkelere göre ET uygulamaları Isveç; 1 ya da 2 ET Hollanda ve Danimarka; 2 ET İspanya, İtalya, Hindistan; Maksimum 3 ET Belçika; 1ya da 2 ET

37. Royal College Guideline İlk siklusta 2 embryodan fazla transfer yapılmamalıdır Fertility Assesment. 2004

38. İspanyada Embriyo Transferi 2009

39. ASRM 2008 35 yaş altında iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda tek ET önerilmektedir. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda 2’den fazla transfer yapılmamalıdır. (Çok olağan üstü durumlar dışında) 35-37 yaş arası iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda 2’den fazla transfer yapılmamalıdır. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda 3’den fazla klivaj- stage de ET yapılmamalıdır. Bu yaş grubunda eğer uzatılmış kültür yapılıyor ise 2 den fazla blast verilmemelidir.

40. ASRM 2008 38- 40 yaş arasında iyi prognoz olduğu düşünülen hastalarda 3’den fazla klivaj- stage de ET veya 2 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır. Bu yaş grubundaki diğer hastalarda hastalarda 4’den fazla klivaj- stage de ET veya 3 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır. 40 yaş üstü hastalarda hastalarda 5’den fazla klivaj- stage de ET veya 3 den fazla blastosist transferi yapılmamalıdır

41. ASRM 2008 2’den fazla başarısız IVF denemesi olan hastalarda veya kötü prognoz olduğu düşünülen hastalarda o hastaya özgü daha fazla sayıda embryo transferi yapılabilir. Oosit bağışı sikluslarında vericinin yaşı embryo transferi sayısını belirlemede kriter olarak kullanılmalıdır. GIFT yapılan sikluslarda tüm oositler döllenmemiş olabileceğinden her kategorideki hastada bir fazla sayıda embryo transferi yapılabilir.

42. Gonadotropinden önce klomifen kullanımı • Gonadotropin dozlarının minimalize edilmesi • 10-15 mm üzerinde 3’ten fazla follikül olduğunda siklus iptali

43. % 5-20 siklus iptali • Çoğul gebelik oranları % 2’den az • Gebelik oranları siklus başına % 10-20

44. ÖNERİLER Siklus sayısı olarak devlet desteği arttırılmalı ve bu şekilde hekimlerin ve hastaların SET ve DET konusuna uyumu hızlandırılmalıdır. Devletin verdiği katkı payı kriyo siklus sayılarını kapsamalı ve bu şekilde merkezlerdeki kriyo siklus uygulamaları teşvik edilmelidir.

45. ÖNERİLER Kullanılan üriner ve recombinant teknoloji ilaçları arasındaki ekonomik farklardan kaynaklanan ve bir anlamda hekimleri ilaç tercihine zorlayan şartlar gözden geçirilmeli ve bu durum ortadan kaldırılmalıdır. SET ya da DET uygulamaları iyi kalitede embryo bulunması koşullarında yapılabilir. Bu durumda hastaların tedavileri optimal yapılabilmeli ve ekononomik nedenler ilaç tercihinde rol oynamamalıdır.

46. ÖNERİLER <35 yaş hastalarda; Hastanın over rezervi normal ya da iyi olmak kaydı ile iyi kalitede 1 ET ya da 2 ET, Hastanın over rezervi kötü ise 3 ET transferi, önerilebilir...

47. ÖNERİLER 35-38 yaş hastalarda Hastanın over rezervi normal ya da iyi olmak kaydı ile iyi kalitede 2 ET, Hastanın over rezervi kötü ise 3 ET transferi, önerilebilir...

48. ÖNERİLER >38 yaş hastalarda 3 ET ya da daha fazla önerilebilir.