CRITERIOS CLÍNICOS PARA HOSPITALIZACION Y ALTA MÉDICA

1. Dr. Manuel Parodi Ruesta Medicina Interna Cardiología Hospital II Jorge Reátegui Delgado Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura CRITERIOS CLÍNICOS PARA HOSPITALIZACION Y ALTA MÉDICA

2. Las actividades las decisiones de gestión, triage y tratamiento en los niveles primario y secundario de atención, donde los pacientes son vistos y evaluados inicialmente son fundamentales para determinar el resultado clínico del dengue. Una buena atención primaria no sólo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de los casos de dengue atendidos en atención primaria y secundaria, es crucial para la identificación de los brotes y el inicio de la respuesta oportuna. Debe considerarse el diagnóstico diferencial

3. La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en el 2009 es la llamada clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluyo casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho países y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: Dengue y dengue grave. El llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas terapéuticas y hacer prevención - en l0 posible- del dengue grave.

4. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN ORGANIZAR LA PRESTACIÓN A FIN DE ASEGURAR: DETECCIÓN PRECOZ Y ATENCIÓN ADECUADA DE CASOS: RECONOCIMIENTO DE QUE EL PACIENTE FEBRIL PUEDA TENER DENGUE ATENCIÓN DEL PACIENTE EN LA ETAPA FEBRIL TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD. IDENTIFICAR LUGAR DE INFECCIÓN, DEFINIR NIVELES DE RIESGO Y EXPANSIÓN. NOTIFICACIÓN INMEDIATA. IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON ALARMA.

5. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA. PACIENTES CON DENGUE GRAVE.

6. Abordaje de pacientes con dengue, paso a paso • Paso 1. Evaluación general • Anamnesis • Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad • Cantidad de ingestión por vía oral • Búsqueda de signos de alarma (tabla 2) • Evacuaciones líquidas • Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos, convulsiones y vértigo, • Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción) • Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue • Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos mayores de 60 años, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión, etc. • Caminatas en áreas boscosas o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) • Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considerar el síndrome de seroconversión por VIH)

7. Examen físico • Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow • Evaluar el estado de hidratación • Evaluar el estado hemodinámico. Tomar el pulso y la presión arterial. • Determinar la presión arterial media y la presión del pulso o presión diferencial. • Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul • Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia • Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman “mar rojo con islas blancas” • Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas • Prueba del torniquete (repetir si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque.

8. En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnóstico, los estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente. • Cuadro hemático completo inicial: • El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. • Un descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue. • Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de progresión a la fase crítica de extravasación plasmática. • Pueden considerarse estudios adicionales: • Pruebas de funcionamiento hepático • Glucemia • Albúmina • Electrolitos séricos • Urea y creatinina séricos • Bicarbonato o lactato séricos • Enzimas cardiacas • Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria

9. ¿Es dengue? ¿Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) ¿Hay signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en choque? ¿El paciente requiere hospitalización?

10. Notificación obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiología) • Determinar el valor de IgM a partir del sexto día. • Decisiones de tratamiento clínico: según las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: • tratamiento en el hogar (grupo A), • remisión para manejo en un hospital o sala de dengue(grupo B) o • tratamiento de urgencia y remisión de emergencia (grupo C).

11. CRITERIOS DE REFERENCIA Los criterios para referir a un paciente son: Presencia e identificación de signos de alarma Nivel de compromiso del paciente - caso Grupo de riesgo: Gestantes, niños y ancianos Paciente con antecedentes de portar otra patología. Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos: Choque que no responde a tratamiento convencional Fuga importante de plasma con disstrésrespiratorio Pulso débil Hemorragia grave. Sobrecarga de volumen Disfunción orgánica (tal como daño hepático. cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis y otras complicaciones inusuales

12. CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre por 48 horas MejorÍadel cuadro clínico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinámico estable, diuresis adecuada, ausencia de disStrEsrespiratorio) Aumento del recuento de plaquetas. (mínimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratación endovenosa

13. Paciente femenino de 24 años, G3, quien consultó el Hospital Metropolitano por dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipogastrio y que se irradiaba a región lumbar; además fiebre y escalofríos de tres días de evolución. Menarquia: 12 años; Ciclos 28 x 4 días; última regla: 26 mayo de 1997; edad gestacional: 21.1 sem. por amenorrea; G3; dispareunia(-); dismenorrea (+); citología: mayo 8/97 (-) para neoplasia. Planificación con DIU por tres años, retirado hace 5 meses. Al examen físico se encuentra una paciente consciente, orientada, con signos vitales así: TA: 90/60; P: 100 X'; FR: 22X'; T: 38.8°C; Conjuntivas pálidas, cuello móvil, sin adenopatías, abdomen globoso por útero grávido con altura uterina: 20 cm.; movimientos fetales (+); dinámica uterina (-); FCF: 150 X', posición indeterminada, puño percusión (+). Prueba del torniquete en miembro superior derecho positiva (+). Se ordenan paraclínicos que reportan: Hto: 27.9%; Hb: 9.6%. Leuc: 10.600 x mm3; neutrófilos: 58%; L: 26%; plaquetas: 70.000; IgM para dengue (+); urianálisis: normal; ecografía obstétrica: reporta feto de 23 semanas; líquido amniótico normal; placenta: normal.

14. Mujer de 21 años, realizó un viaje a zona endémica donde permaneció 1 semana. Al segundo día de su estadía presenta diarrea acuosa que se autolimita en 48 hs y lesiones maculopapularespruriginosas en miembros inferiores. Al séptimo día regresa a Piura y dos días posteriores presenta fiebre de 38°C, acompañada de mialgias, cefalea frontal y vómitos. A las 72 hs del inicio de la fiebre presentó hematemesis, melena, epistaxis y dolor abdominal epigástrico que motivan la hospitalización. El examen físico mostró Tºaxilar de 37,6°C, F.C: 90/min, F.R: 20/min, TA: 110/60 mm de Hg., múltiples petequias en paladar y conjuntivas, restos hemáticos en fosas nasales, prueba del lazo positiva y lesiones máculo-papulares en ambas piernas de 1,5 cm de diámetro pruriginosas, sin visceromegalias. Exámenes complementarios: Hematocrito: 31,6%, glóbulos blancos 7.840/mm3 (Neutrófilos 18%, Linfocitos 60%, monocitos 18%), con linfocitos medianos hiperbasófilos, plaquetas 94.000/mm3. Test de Coombs negativo, Tiempo de Protrombina. 100%, TTPK 55,8 segundos que corrige con plasma, Factor V 120%, Fibrinógeno 233 mg/% (VN: >150), LDH 4.447 U/L (VN: 230-460), Bilirrubina T: 5,48 mg/l (VN: 0-10); BI 1,46 mg/l (VN 0 - 5); BD 4,02 mg/l (VN: 0 - 2), GOT 397 U/L (VN: 0 - 32), GPT 187 U/L (VN: 0 - 31), GGT 282 U/L (VN: 7-32), albúmina 2,65 g/l, proteínas totales 5,5 g/l. Hemocultivos (2) negativos. Serología para leptospirosis, HIV, VHC, VHA, VHB, Bar negativos; IgM CMV zona gris. Serología para dengue positiva (Ig M, Ag NS1). Ecografía abdominal: líquido libre en Douglas. VEDA: Gastropatía erosiva, gastropatía inflamatoria, ulcera cicatrizada de cuerpo, duodenitis eritematosa

15. LABORATORIOS • LABORATORIOS LOCALES • OBTENCIÓN DE LA MUESTRA Y ENVÍO AL LABORATORIO DE REFERENCIA. • LABORATORIOS DE REFERENCIA: • CONFIRMAN CASOS POR SEROLÓGICA, VIROLÓGICA Y MOLECULAR. • AISLA E IDENTIFICA ELSEROTIPO CIRCULANTE • GENOTIPIFICACIÓN. • ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO INMUNOHISTOQUÍMICO

17. Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional), NO recepcionarán muestras en las siguientes condiciones: • Muestras que tengan más de 08 días de haber sido obtenidas • Muestras sin ficha clínica epidemiológica, fichas inadecuadamente llenadas y10 llenadas con letra ilegible. • Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos

18. CASO CONFIRMADO. • todo caso probable que tenga como resultado positivo a una ó más de las siguientes pruebas: • Resultado Positivo por RT-PCR. • Resultado Positivo de aislamiento viral. • Resultado Positivo a antigenoNS1 • Resultado Positivo de IgM en una sola muestra • Evidencia de seroconversión en IgG en muestras pareadas

19. CASO DESCARTADO, considerar cuando existe: • Resultado Negativo de IgM. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. • Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días.