dr n. med. Krzysztof Pisula / Grodzisk Mazowiecki

1. dr n. med. Krzysztof Pisula / Grodzisk Mazowiecki

2. Kliniczne aspekty monitorowania entropi, SPI, NMT w anestezjologii

3. Jak „standardowe znieczulenie i pewność siebie” mogą zmienić życie człowieka … AWARENESS (śródoperacyjny powrót świadomości)

4. ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI „AWARENESS” 1. Pierwsze doniesienie – 1950 r. Winterbotton. 2. Kolejne – lata 60 / 70 (brak świadomości o konsekwencjach psychologicznych) 3. Częstość incydentów awareness obecnie wynosi od 0,1 – 0,2 % (tylko w USA średnio u około 40.000 znieczulanych pacjentów występuje ten problem). 4. Michigan Awareness Classification Instrument – skala klasyfikacji doznań. 5. ESA 2004 r. - stopnie podziału awareness ( w wyniku podziału pamięci na pamięć jawną i ukrytą (dane 2004 r.) 6. ASA 2006 r. – praktyczne zalecenia dotyczące Awareness 7. Polska - Stanowisko Rady Konsultacyjnej PTAiIT ds. Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia w Sprawie Niezamierzonych Śródoperacyjnych Powrotów Świadomości – 2012.

5. Ryzyko wystąpienia • Genetycznalubnabytaopornośćnaanestetyki (farmakinetyczna - np. zwiększonymetabolizmzwiązany z nadużywaniemalkoholu, stosowaniemopioidów, amfetaminy; farmakodynamiczna, np. zmienionapodatnośćreceptora, zwiększonezapotrzebowanienaśrodkiwziewne) • Nietolerującadużychdawekanestetyku (słabarezerwasercowa) • Operacjeskłaniające do zmniejszonegodawkowaniaanestetyków (np. urazwielonarządowy, osoby w podeszłymwieku z obciążeniamikardiologicznymi, cięciecesarskie, zabiegikardiochirurgiczne w krążeniupozaustrojowym) • ZnieczulenieTIVA • W pozostałychinnychprzypadkach w ponad 94% przyczyną jest błądludzkibądźawariaaparatury

6. ESA – stopniepodziału awareness (w wynikupodziałupamięci napamięćjawną i ukrytą /dane 2004 r.) • Wybudzeniez odczuwaniembólu • Wybudzeniezewspomnieniami (pamięćjawna) bezbólu • Wybudzeniebezwspomnień i bólu, możliweprzywołaniezdarzeń z zabiegu(pamięćukryta) • Bezwybudzenia

7. Skala - klasyfikacja doznań – (Michigan Awareness Classification Instrument) 0 – znieczuleniebezśródoperacyjnegopowrotuświadomości 1 – izolowanedoznaniasłuchowe 2 – doznaniadotykowe (np. rękoczynychirurgiczne, obecnośćrurkiintubacyjnej) 3 – ból 4 – paraliż (niemożnośćruchu, mowy, oddychania) 5 – doznanieparaliżu i bólu Dodatkowo, symbol D (distress) służy do określeniachorych, którzydoświadczyliuczućlęku, niepokoju, duszeniasię, uczuciaumierania, zagrożeniaśmierciąitd..

8. 48 %- 100% doznaniasłuchowe (89% słyszałodźwięki z salioperacyjnej) • 48% niezdolnośćnabraniaoddechu, uczucieduszności • 10% -28% ból Procentowy udział doznań, na które uskarżają się pacjenci w wyniku wybudzenia w trakcie operacji:

9. PTSD – Post TraumaticStress Disorder (do 40% awareness) • niepokój • rozdrażnienie • zaburzeniasnu (koszmarysenne) • zaburzenialękowe i depresyjne (myślisamobójcze) • ponowneprzeżywaniesytuacjitraumatycznych • nieleczonymożedoprowadzić do trwałychzmianosobowości

10. CECHYZNIECZULENIA • sen(BIS/ Entropia) • zwiotczeniemięśni (TOF) • analgezja(HR/ BP/ SPI) • stabilnośćhemodynamiczna Adekwatne znieczulenie

11. ADEKWATNE ZNIECZULENIE Trzy równorzędne, luźno powiązane składowe loosely interconnected components anestetyki opioidy środki zwiotczające

12. Entropia

13. Entropia • miaralogarytmicznastopniaprzypadkowości (nieuporządkowania) układu. W analizie • sygnałuopisujenieregularność i właściwościnieprzewidywalnościsygnału (białyszum). • W odniesieniu do mózguprzesłanką do wykonaniapomiaru jest stanpełnejaktywności • mózgu w oparciu o zapis EEG i FEMG (wyższestężeniaśrodkaanestetycznego w zapisie • sygnału EEG–niższaentropia (głębokieznieczulenie), niższestężenieśrodkaanestetycznego • w zapisiesygnału EEG – wyższaentropia (płytkieznieczulenie).

14. : Sensors Applications What Why Skin preparation Electrode placement How Studies Benefits Sensors Tail fixation Start monitoring Cable connection GE Entropy Sensor Entropy Easyfit Sensor

15. ENTROPIA - kliniczne zastosowanie

16. ENTROPIA - kliniczne zastosowanie Response Entropy Parametrszybkoreagujący, uwzględniający FEMG RE 68 E N T R SE 67 BSR 0% Burst Suppression Ratio % płaskich odcinków w sygnale EEG State Etronomy Parametr stabilny, bazujący na sygnale EEG

17. Typowewartości • Gdypacjent jest przytomny, wartościróżniąsię od siebiezewzględunawystępowanie FEMG Opcjonalny, parametr BSR, może być wskaźnikiem zbyt głębokiego uśpienia. Spadek Entropii wskazuje moment kiedy pacjent przestaje reagować. Nagły wzrost RE, może być wskaźnikiem świadczącym o wybudzaniu się pacjenta. Obie wartości stabilizują się podczas operacji, nagłe piki RE, oznaczają aktywację FEMG.

18. Ocena przydatności monitoringu opartego na analizie EEG i FEMG. • Pomiargłębokościsnuanestetycznego (stopniasupresjizapisu EEG z korymózgowejpod wpływemwybranychśrodków: propofol, thiopental, sevofluran, desfluran, izofluran) • Entropiajakoważnyparametr w monitorowaniufunkcjiżyciowych w trakcie znieczulenia. UWAGA: Podatnośćnawszelkiegorodzajuzakłócenia (aparaturaelektrycznasalioperacyjnej,czynnośćmięśniczoła EMG/pokrywającasięczęstotliwośćdrżeń EMG z częstotliwościązapisuEEG – możebyćzafałszowanyodczytwartości BIS).

19. SURGICAL PLETH INDEX vs ANI, S.C., Pupillometry

20. Physiological Reactions to Acute Pain • Acute Pain (like surgical event) stimulates the sympathetic • nervous system and induces : • tachycardia • Hypertension • peripheral vasoconstriction • Sweating • Lacrimation • AwadAA, Ghobashy MAM, Ouda W, et al. Differentresponsesofearand finger pulse oximeterwaveform to cold pressor test. AnesthAnalg 2001; 92: 1483–CollocaL, Benedetti F, Pollo A. Repeatability of autonomicresponses to pain anticipation and pain stimulation. Eur J Pain 2006; 10: 659–65RainvilleP, Bao QV, Chre´tien P. Pain-relatedemotionsmodulateexperimental pain perception and autonomicresponses. Pain 2005; 118: 306–18

21. Consciousness / Nociception The 2 essential components of General Anaesthesia: 1. Absence of Consciousness -> Sedation, Hypnosis = Mental blockade 2. Absence of Pain -> Analgesia, Antinociception = Sensory blockade Art of anesthesia lies in adequate dosing of drugs to reach both mental & sensory blockade.

22. SPI is measured with GE (Ohmeda) SpO2 technology • Measurement site: finger • It uses information from the plethysmographic waveform and pulse rate What Why How Benefits Sensors Amplitude: indicates the site perfusion=> Peripheral finger vasoconstriction Plethysmographic waveform information Pulse interval: reflects the heart rate=> heart rate acceleration : painful stimuli

23. Informacje zawarte w krzywej pletyzmograficznej

24. SPI? • Jest to indeks, któryulegazmianomjeślipacjent reagujenabolesnybodzieclubpodażopioidów podczasznieczuleniaogólnego. • SPI przyjmujewartościpomiędzy 100 (wysokareaktywność) 0 (brakreaktywności) • Miejscempomiarowym jest zawszepalec (czujnikpulsoksometriinapalec).

25. Praktyczne zastosowanie • Ważne jest abyutrzymać SPI napoziomie, naktórymniebędąwidocznewysokie odpowiedzinaimpulschirurgiczny W praktyce, dziejęsiętak w okolicach wartości50, jednakmogąwystępować znaczneodstępstwa u różnychpacjentów • SPI nieposiadawartości, którąnależyużyskać. • Przyrozpoczęciumonitorowanie i niekiedy podczas, występujekrótkiczasnauki, te wartościzaznaczonesąnaszaroi niepowinnybyćbrane pod uwagęprzypodejmowaniudecyzji.

26. Równowagamiędzytłumieniemiintensywnościąbodźca • SPI możepomócoszacowaćbalanspomiędzyodczuwaniem • bólu, a ilościąpodanych leków. • Innymisłowy, SPI odzwierciedlaodpowiedź • hemodynamicznąpacjenta nabodziecchirurgiczny • ilekiznieczulające podczas znieczulenia ogólnego. • Odpowiedźhemodynamiczna: w tymprzypadku, pulsoraz zwężenienaczyń w końcówcepalca. Możebyćtakże • wzrostciśnieniakrwi, pocenie, płacz, ruch etc. • Bodziecchirurgiczny: np. intubacja nacięcia, trokar etc. • Poziombodźca jest zmienny podczas trwania operacji. • Lekiznieczulające:lekinależące do grupyopioidów,takiejak: fentanyl, remifentanil, alfentanil etc.

27. SPI możliwościwyświetlaniaBalView • Oknoparametryczne • lub podzielonyekran

28. SPI a pozostałeparametrymierzone podczas znieczulenia

29. SPI : Clinical Studies coverage / Procedures Surgical Pleth Index, SPI, has been evaluated in broad range of surgical operations and in common types of general anesthesias.

30. SPI : Clinical Studies coverage / Patients Most of the evaluation studies are for fully anesthetized adults (>=18 yrs) patients during general anesthesia.

31. SPI : Clinical Outcomes Patient Safety The results of these studies show that the use of SPI during general anesthesia has clinical benefits and can result in less unwanted events during surgery and may lower the use of anesthetics and shorten certain procedure times.

32. Podsumowanie • Adekwatne monitorowanie przy użyciu SPI częściowo zapewnia odpowiednią podaż środków opioidowych w odpowiedzi na stres chirurgiczny. • SPI wykazuje znaczącą korelację z podażą śródoperacyjnie środków opioidowych, natomiast jest bez związku z podażą anestetyków, zarówno dożylnych jak i wziewnych. • Odpowiedź na stres chirurgiczny w korelacji SPI z parametrami hemodynamiczynymi monitorowanymi środoperacyjnie jest niemiarodajne. • Dalsze badania są potrzebne.

33. ANI : Analgesia Nociception Index

34. Physiologicalprocessunder control of AutonomicNervous System =Respiration cycle induces a naturalHeart Rate Variability(HRV), with a fall of PS toneduring inspiration (increasing HR). ANI : Analgesia Nociception Index

35. ANI plus and minus Paediatric and Adult patients Hypovolemic patients Conscious and unconscious patients (reliability?) Arrhythmia Apnoea (intubation, suction…) RR< 9rpm Irregular spontaneous ventilation (speaking, coughing…) Pace maker Drugs (atropine, clonidine , ephedrine, catecholamines)

36. ANI sensors • Electrodes have been designed to retrieve information related to QRS complex. • The electrodes positioning is aimed • to get a cardiac vector. • Electrodes info • Disposable only • Single patient use- max 24 hrs • Closed pouch lasts 2 years

37. ANI VS SPI

38. SC : Skin Conductance Description Clinical Evidence

39. MedStorm: monitor and sensors set up Reference R Measure M Current C C&R to apply constant voltage between R and M. The returned current from M is recorded to provide info on the skin conductance value GE internal - For internal use only.

40. Application fields: Painful procedures where pupillary monitoring has been shown to be beneficial: In the Surgery Unit (AlgiScan): • Incision • Post-operative analgesia • Analgesia evaluation • Assessment of epidural • Local anaesthesia during general anaesthesia In Intensive Care Unit (NeuroLight): • Endotracheal suctioning • Turning / Patient Mobilization • Pain procedure

41. AlgiScan: How does it work? • Tetanus Stimulation Electrodes designed for patient (adult?) • deliver a tetanus stimuli at a frequency of 100 Hz for 5 seconds. • Its intensity varies from 10 to 60 mA. • Infrared camera consequently measures pupil diameter • (measured in response to noxious stimulation) • The recording is performed for a period of 13 seconds (3 seconds prior to stimulation, • stimulation for 5 seconds, 5 seconds after the stimulation). • 4. Its  variable intensity electric stimulations provide practitioners with the • possibility of validating and forecast the appropriate analgesia level for • surgery actions

42. AlgiScan: How does it work? 4 operating modes: Tetanus Measurement of PRD following an operator controlled electric stimulation. PRD Measurement of Pupillary reflex dilatation following a medical nociceptive stimulus PLR Measurement of Pupillary Light Reflex following a light stimulation. PRD: pupillary reflex dilation

43. Acoustic measurement of pain in ancient times… My SPI is above 100!

44. Monitorowanieprzewodnictwanerwowo-mięśniowego NMT Pomiarodpowiedzielektrycznej w mięśniu przez czujnikpiezoelektryczny (PZEMG)

45. Monitorowanie przewodnictwanerwowomięśniowego (NMT) Użyciemonitoraprzewodnictwanerwowo-mięśniowego: • okazjonalne 28,5% • rutynowe 9,4% • zawsze 2,4% • nigdy 62% Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: 806-809.

46. TOF What Why How Benefits Sensors TOF Count TOF % Block Onset Block recowery Block recowery Start Up Intubation Block recowery Extubation Note: the displayaed in the graph is a simulation of a typical case

47. NMT - STANDARD POSTĘPOWANIA WPROWADZENIE • ułożeniena stole + rutynoweprocedury • pilling, odtłuszczenie, przyklejenieelektrod • umocowaniedłoniiprzedramienia oraz podłączenieurządzenia • natlenienie + opioid + anestetyk • konwersja w TOF • lek zwiotczającymięśnie (depolaryzujący lub niedepolaryzujący) • pozaniknięciu TOF – odczekać 30-90 sekund • intubacja

48. Wybudzenie Lekiantagonizująceblok – dopierowówczas, kiedyobecnesą co najmniejtrzyodpowiedziz TOF Szybkaekstubacjamożliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli: - TOF>0,7 - trzy, czteryodpowiedzipostymulacji TOF - podanazostanieneostygmina Bezpiecznaekstubacjaprzy TOF > 0,9

49. No removal of endotracheal tube before TOF ratio > 90 - why? 14 volunteers; 44 years old or less Vecuronium to decrease TOF ratio at 60% / 70% / 80% > swallowing a sip of contrast mediumTOF 60%: 4 aspiratedTOF 70%: 3 aspiratedTOF 80%: 1 aspirated Eriksson LI et al: Functional Assessment of thePharynx at Rest and during Swallowingin Partially Paralyzed Humans: Simultaneous Videomanometry and Mechanomyographyof Awake Human Volunteers Anesthesiology 1997, 87: 1035-1043

50. NMT monitorowanie • Powinnobyćzastosowanezakażdymrazemgdyużywamyśrodkówzwiotczających • Powinnobyćnumeryczne • Nieusuwaćrurkiintubacyjnejgdy TOF nieosiągniewartościpowyżej 0.9 (90%) GE Healthcare TOF Module