Manejo médico de los anticonceptivos

1. Manejo médico de los anticonceptivos Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Enero de 2010

2. Desde q’ homo sapiens habitó África…hasta mediados del siglo XX • La estrategia reproductiva masc: • Combinar genes con el mayor # posible de mujeres • Seleccionar a mujeres con ovocitos de buena calidad • Objetivo: asegurar su descendencia…. • Principal hormona sexual masculina: testosterona-dihidrotestoterona (andrógenos)

3. Estrategia reproductiva ♀ • SIEMPRE alrededor de: • La protección y el soporte • Busca un hombre capaz de proveer los mejores medios para su supervivencia y la de sus hijos • Principales hormona sexuales femeninas: • Estradiol-estrona y estriol • Progesterona

4. HORMONAS SEXUALES FEMENINAS • Estrógenos: • ENDÓGENOS: estradiol-estrona y estriol (hormona sexual principal) • Estrógenos conjugados: estrona y equilina (yeguas preñadas) • SINTÉTICOS: etinilestradiol, mestranol • Progestágenos: • ENDÓGENOS: progesterona (principal hormona que promueve la gestación) • SINTÉTICAS: noretindrona, norgestrel

5. ESTRÓGENOS,efectos fisiológicos y farmacológicos • DESARROLLO VAGINA, ÚTERO Y TROMPAS UTERINAS • CARACTERES SEXUALES 2os • MAMAS: DESARROLLO D’ ESTROMA Y CONDUCTOS. • EPÍFISIS: CRECIMIENTO ACELERADO Y CIERRE • EMBARAZO: •  FLUJO SANGUÍNEO Y NEOVASCULARIZACIÓN UTERINA • DISTRIBUCIÓN GRASA CORPORAL-FORMAS FEMENINAS. •  LA VELOCIDAD DE RESORCIÓN DE HUESO, ANTAGONIZA EFECTO DE PARATOHORMONA. •  FACTORES COAGULACIÓN II, VII, IX y X.

6. Control hormonal en sistema reproductor ♀ Eje hipotálamo-hipófisis-ovario Gonadotrofinas y h. ováricas

7. …???

8. Allí vamos!!!!!

10. Antecedentes en el control de la natalidad Hasta el siglo pasado, predominaron las modificaciones de la conducta sexual: • Abstinencia • Coito infrecuente, • Evitando el periodo fértil del ciclo • Coito interrumpido • Condón (método artificial) • Descrito en Egipto,1350 AC, • Originalmente de intestinos animales, posteriormente de lino o seda • Uso, principalmente, para la protección de enfermedades venéreas. • Sin embargo, en términos de control poblacional: • Amamantar había sido el método más eficaz limitar la fertilidad

11. Anticonceptivos • Definición: metodología que impide o reduce la posibilidad de que ocurra la fecundación o el embarazo al mantener relaciones sexuales. • Específicamente, interfiere con el proceso normal de ovulación, de fertilización o de implantación • En general implica: • Acciones, • Dispositivos o • Medicamentos en las que cada uno tiene su nivel de eficacia. % de uso Método

12. Anticonceptivos orales. Los más útiles • Estrógenos • Etinilestradiol: eficaz y el más usado • Mestranol: precursor de etinilestradiol • Progestinas • Desogestrel (reciente), levonorgestrel, noretisterona (noretindrona) • Tambien tienen actividad estrogénica, antiestrogénica o androgénicas • Recientes las menos androgénicas

13. Anticonceptivos orales (“píldora anticonceptiva”) FORMULACIONES • MONOFÁSICAS (TENDENCIA ACTUAL): DOSIS FIJA Y BAJA DE ESTRÓGENOS Y PROGESTINA • SECUENCIALES: • BIFÁSICAS: DOSIS FIJA DE ESTRÓGENO E INCREMENTO DE PROGESTINA EN 2ª MITAD DEL CICLO • TRIFÁSICAS: DOSIS FIJA O VARIABLE DE ESTRÓGENO Y PROGESTINA INCREMENTA EN TRES FASES

14. Hormonas sexuales, receptores • SE UNEN A LOS RECEPTORES CITOPLÁSMICOS Y NUCLEARES, EL COMPLEJO HORMONA-RECEPTOR SE UNE AL DNA (ELEMENTOS DE RESPUESTA). • LOS RECEPTORES Y ELEMENTOS DE RESPUESTA SON DISTINTOS PARA ESTRÓGENOS, PROGESTINAS Y ANDRÓGENOS (ESPECIFICIDAD). • Son factores de transcripción activados por ligando, o  la síntesis del mRNA de los genes blanco • RNAsPROTEÍNASEFECTOS (CRECIMIENTO, PROLIFERACIÓN CELULAR, etc.) • LA ESPECIFICIDAD también depende DEL TEJIDO

15. UNA VEZ UNIDOS EL ESTRÓGENO AGONISTA A SU RECEPTOR (FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN) • Cambia su conformación y lo dimeriza • El complejo E-R se une a secuencia específica de DNA: GGTCANNN... •  afinidad y frecuencia de unión receptor-DNA (Cheskis et al., 1997) • El complejo Receptor/estrógeno/ADN recluta a proteínas coactivadoras (SRC-1, CBP) con propiedades de histona acetilasa. • La acetilación de histonas altera la estructura de la cromatina y regula (positivamente) la transcripción de genes blanco.

16. Estrógenos, localización de sus receptores • Hueso • Mamas • Tracto genitourinario • Sistema cardiovascular • Sistema nervioso central

17. Horas Días Meses Minutos Efectos genómicos Efectos no genómicos Fig. 3. Efectos no-genómicos y genómicos de los esteroides Trends Neurosci, 1999;22,:410-416.

18. Anticonceptivos: implantes, intramusculares • Levonorgestrel • Implante subcutáneo: 5 años de anticoncepción • Medroxiprogesterona(I.M.) • Anticonceptivo (1, 2 y 3 meses)

19. Eficacia de los anticonceptivos

20. Indicaciones de anticoncepción • Postaborto • Postparto • Embarazos no deseados • Edad • ….

21. Nonoxinol 9 • Ovulos, espumas, películas, geles, cremas (5-50%) • Usar de manera consistente y correcta 8 min antes del acto sexual (nueva aplicación si se repite). • Los efectos adversos incluyen irritación (pene y vagina). • Es cuestionable su uso debido a la probabilidad de aumentar la infección por VIH

22. Usos y beneficios no anticonceptivos • Tx de entidades con exceso de andrógenos • Tx sintomatológico en la perimenopausia • Control sintomatológico del ciclo menstrual (menstruación regular y menos dolorosa), • reduce el riesgo de cáncer ovárico y endometrial y enfermedad pélvica inflamatoria (progestinas), • Endometriosis

23. Cefalea Menstruación mayor, leve-nula Dismenorrea Aumento de peso Náusea Sequedad vaginal Irritación local de la piel Cefalea grave Sangrado muy abundante Dolor constante y grave en mamas, piernas, abdomen y pelvis Ictericia Pérdida de sensibilidad en brazos y piernas Efectos adversos vs. Complicaciones

24. Terapia con estrógenos, efectos adversos

25. … y riesgos • Neoplasias hepáticas, • Trombosis y tromboembolismo venoso, • Sangrado abundante, • Hiperplasia y posiblemente Ca endometrial (si no tienen un efecto opuesto) • Dietil etilbestrol: aumenta la incidencia de adenocarcinoma de vagina (si recibió in útero).

26. Anticonceptivos orales, contraindicaciones Absolutas • Embarazo, lactancia • Hipertensión • Historia de trombosis • Enfermedad isquémica • Migraña con síntomas de focalización • Antecedentes de Ca mamario • Sangrado vaginal sin diagnosticar • Diabetes con daño a órganos blanco • Cirrosis grave • Tabaquismo grave Relativas • Hipertensión controlada • Tabaquismo moderado • Enfermedad de vías biliares • Migraña moderada • Admón concomitante de medicamentos que interfieran con su metabolismo

27. Métodos anticonceptivos • Amenorrea de la lactancia (hasta los 6 meses) • Alimentación exclusiva al seno materno • Apropiado para las mujeres • amenorréicas • primeros seis meses postparto • Alimentación exclusiva del bebe al seno materno • 98% de eficacia cuando existen los tres criterios. • Si un criterio cambia, puede quedar desprotegida

30. Si usted toma el plan B, usted deberá . . . • Prevenir que el huevo se fertilice • Prevenir que el huevo fertilizado se adhiera a su útero • No afectar al huevo fertilizado si ya está implantado. • Todas las anteriores

31. Anticonceptivos de emergencia • Concepto: método de control usado después de una relación y antes del tiempo potencial de implantación Existen dos métodos: • Métodos hormonales: píldoras de emergencia • La inserción poscoital de un DIU

32. Esquemas de las píldoras de emergencia • Ventana Terapéutica: hasta 5 días después de una relación no protegida. Entre más rápido mejor • No alteran un embarazo existente. • Seguro para todas las mujeres, incluso en quienes no se recomiendan los anticonceptivos hormonales. • Esquemas: • Levonorgestrel. Oral. 750 mcg, repetir 12 h después. • MétodoYuzpe (1970s). Oral.100 mcg de etinilestradiol/500 mcg levonorgestrel, repetir 12 h después. • Ej. Ovral (50 µg de etinilestradiol y 250 µg levonorgestrel). Ajustar…

33. Eficacia…

34. Teóricamente, la anticoncepción de emergencia podría interferir: • La maduración del folículo • El proceso de ovulación • El moco cervical • La migración del esperma • Sificiencia del cuerpo lúteo • Receptividad endometrial • Fertilización • Desarrollo, transporte y adhesión del cigoto

35. Dispositivos intrauterinos Actualmente existen: • DIUs con cobre • DIU liberador de levonorgestrel • Los DIUs son metódos reversibles, altamente efectivos. • A post-coital IUD insertion can be considered up to 7 days after unprotected intercourse. POSIBLES COMPLICACIONES: • Pelvic pain, • Abnormal bleeding, • Pelvic infection, • Perforation and • Expulsion.

36. Contraindicaciones para DIU Absolutas Relativas 1. Factores de riesgo para ITS o HIV 2. Impaired response to infection - in HIV-positive women - in women undergoing corticosteroid therapy from 48 hours to 4 weeks postpartum 3. Ovarian cancer 4. Benign gestational trophoblastic disease • Embarazo • Enfermedad pélvica inflamatoria • Infección de transmisión sexual • Sepsis puerperal • Antecedente de aborto séptico • Cavidad uterina severamente distorcionada • Sangrado vaginal inexplicable • Cáncer cervical o endometrial • Enfermedad trofoblástica maligna • Alergia al cobre (DIU de cobre) • Cáncer de mama (para LNG-IUS)

37. Indicaciones para anticoncepción de emergencia • Falla en el método anticonceptivo usado • Rompimiento del condon • 2 o más olvidos de los anticonceptivos orales • Eyaculación sobre los genitales externos • Violación

38. Anticonceptivos orales. EFICACEZ en la prevención del embarazo, método reversible, etc… SIN EMBARGO, para prevenir infecciones de transmisión sexual, es necesario el condón

39. Enfermedades de transmisión sexual, clasificación • Grupo I: VIH, gonorrea, Clamydia, Tricomoniasis • Grupo II: herpes genital, sifilis, chancroide, VPH • Transmisión: • Grupo I: transmitido cuando el semen o fluidos vaginales hacen contacto con la mucosa. • Grupo II: transmitido por el contacto con mucosa o piel infectados.

40. CONDÓN • Eficaz para evitar la transmisión de VIH •  riesgo de gonorrea, C. trachomatis, T. vaginales •  riesgo de herpes genital, sífilis y chancro sólo si el área infectada está protegida • Se considera que también puede prevenir VPH y cáncer cervical

41. Lecturas recomendadas • Benagiano G, et al. Contraception Today. Ann N Y Acad Sci 2006;1092:1–32. • Glasier A. Contraception – past and future . Nat Cell Biol 2002;4 Suppl:s3-6. • Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez-Vidrio-Campos (ed). McGrawHill-Interamericana, México, 2009.