Nyelőcsőresectiot követően kialakult bronchoesophagealis fistula

1. Nyelőcsőresectiot követően kialakult bronchoesophagealis fistula Andrási László¹ Paszt Attila ¹, Simonka Zsolt ¹, Szepes Zoltán², Pápai-SzékelyZsolt ³, Lázár György ¹, ¹ Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika ² Szegedi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika ³ Fejér Megyei Szent György Oktatókórház, Pulmonológiai Osztály

2. Betegészlelés(2012.07.) Fiatal férfi (47 év) Progrediáló dysphagia Fogyás

3. Kivizsgálás Tu. Oesophagi: • Tu. lokalizáció: 33 cm-nél a középső harmad határán • Iniciális stádium: T3-T4N1 • Körkörös terjedés: a lumen 2/3-a • Bronchoscopia: anatómiai viszonyok • Mellkas CT: A mediastinumban paratrachealisan és az aortopulmonalis ablakban néhány 8-11 mm-es nyirokcsomó van. A bifurcatio felett a nyelőcső fala kissé vaskosabb, inhomogén szerkezetű. • Szövettan: Kp. differenciált laphámcarcinoma

4. Milyen vizsgálatnak kellett volna még megtörténnie? 1. Endosonographia 2. PETCT 3. Légzésfunkció

5. Onkoteam(2012.10.) A vizsgálatok alapján és a beteg állapotát figyelembe véve milyen a kezelési stratégiát válasszunk? 1.Neoadjuváns onkológiai kezelés 2. Mihamarabbi exploratio 3. Endoscopos mucosectomia 1, Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20. 2, Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281:1623-1627. 3, Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.

6. Neoadjuváns kezelés(2012.11-2013.03) • Kezelési terv: 2 ciklus indukciós kemoterápia 5 FU-CDDP, majd PETCT és szimultán kemoradioterápia • PETCT: kifejezett tumor regressio • A beteg panaszmentessé vált, 5 kg-ot hízott • Javasolt pihenés, kontroll CT, PETCT • Kontroll mellkas CT: a nyelőcső fala vaskosabb, mediastinalis lymphadenomegalia • Kontroll PETCT: Áttét gyanús paratrachealis képlet, és susp. dúsítás a nyelőcső középső harmadában. Metabolikusan biztonsággal nem megítélhető tüdőgócok, CT kontroll javasolt. • Onkológiai vélemény: kontroll vizsgálatra fél év múlva jelentkezzen. • (A beteg sebészetre történő visszairányítása nem történt meg)

10. Ismételt sebészeti észlelés(2013.08.) • A panaszok kiújultak • Gastroscopia: 33 cm-nél a lumen 1/5ét érintő 2 cm hosszúságú vérzékeny tumor

11. Megoperáljuk? • 1. Igen • 2. Nem

12. Vélemény: Tekintettel a képalkotó vizsgálatokra és a beteg korára, életkilátásaira, mindenképpen sebészi exploratio szükséges. • Előjegyzés • Preoperatív vizsgálatok megszervezése

13. Műtét(2013.09.) • Jobb oldali anterolateralis thoracotomia • Metastasis képződés nincs • Paraaorticus, paraoesophagealis, paratrachealis lymphadenectomia • Median laparotomia, a gyomrot Akiyama szerint készítjük elő, tápláló katéter jejunostomia • Nyaki feltárásból resectio, majd gépi anastomosis (side-to-side)

14. Szövettan Közepesen differenciált, elszarusodó laphámcarcinoma, a nyelőcső középső harmadában (ypT1b, pN0); tumor regressziós grádus (Mandard-score): TRG2-3 Ép sebészi resectios szélek

15. Posztoperatív időszak • Láz, progrediáló septicus shock • Gastroscoppal az anastomosis ép • Metilénkék próba ellenben pozitív, CT: hydroptx • Reoperatio a postop. 9. napon • Az anastomosis alatt a csövesített gyomor kisgörbületi oldalán a vágóvarrógép kapocssora 3 cm hosszan kinyílt • A csőgyomor életképessége jó

16. Mit tegyünk a beteggel? • 1. Thorek műtét • 2. Kehr cső felett sutura • 3. Intraoperatív stent implantatio

17. ITO-s kezelés • Sepsis markerek normalizálódtak • Láz megszűnt • Tracheostoma készítés rossz lélegeztethetőség miatt, tartós intubálás • Nyelés röntgen: kontrasztanyag kilépés, kóros összeköttetés a csőgyomor és a légutak között konzervatív terápia • Kontroll nyelés röntgen: perzisztáló fistula

19. Oesophago-bronchialis fistula Gastroscopia: • Petechiák a csőgyomorban (ischaemiás laesio?) • 4 cm-es fistulanyílás • Nyelőcső wall-stent implantatio-ra alkalmas lehet

21. Hogy kezeljük a fistulát? • Stent implantatio • Konzervatív kezelés • Műtéti zárás, nyelőcső exclusio

25. Többszörös stent repositio migratio miatt Kontrasztanyag kilépés nincs Per os fogyaszt Láztalan Kehr cső eltávolítva Emissio (2013.12.)

26. Sürgősségi betegfelvétel (2014.01.) Láz, hidegrázás, mellkasi panasz, produktív köhögés Emelkedett septicus markerek

28. Bronchoscopia • A tracheában közvetlenül a hangszalagok alatt kb. 1 cm-el a pars membranacea felöl, ill. balról egyenetlen tumor szűkíti a lument, mely gyakorlatilag a bifurcatioig tart. A proximalis területen balról a fém stent látótérbe hozható

29. A betegnél Freitag féle Y tracheastent beültetése történt (Székesfehérvár, Pulmonológiai oszt.) • Tracheabiopsia a laphámcarcinoma recidiváját igazolta. • A betegnél ismételt láz, állapotrosszabbodás nem jelentkezett, jó általános állapotban van. • Kontrasztanyag kilépés nincs • Kontroll mellkas CT: met. pulm. multiplex

31. Konklúzió • A neoadjuváns onkológiai kezelés növeli a malignus nyelőcsőtumor miatt végzett műtétek morbiditását és mortalitását. • Az irodalmi adatokkal egyezőleg az endoscopos stent implantatio jó eredménnyel végezhető a fistula zárására. • A neoadjuváns onkológiai kezelés hatására kialakult jelentős regressio és szövettani eredmény ellenére a bronchoscopia során végzett biopsia már a légutak felé való tumoros propagatiot igazolta.

32. TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0035Környezeti tényezők és genetikai faktorok interakciójának vizsgálata immunmediált és daganatos betegségek kialakulásában Köszönöm a figyelmet!