Revisão Sistemática

1. Revisão Sistemática da Literatura Humberto SaconatoCentro Cochrane do Brasil Unidade de Ensaios Clínicos e MetanáliseUniversidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina UNIFESP

2. Paciente/doença Variáveis Intervenção Formulação do problema

3. Making ClinicalDecisions The patient’scircumstances The evidence The patient’swishes Applyingthe policies Developingevidence based clinical policies Generating evidencefrom research Synthesisingthe evidence Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998 Jul 25;317(7153):273-276.

4. Paciente vem a consulta apresentando resultado de uma endoscopia digestiva alta que revela uma úlcera péptica duodenal e uma biopsia do antro gástrico positiva para Helicobacter pylori.

5. Tratamento Questões terapêuticas Qual o melhor intervenção? Qual a melhor dosagem? Qual a melhor via de administração? Qual a duração da intervenção? Tipo de estudo primário Ensaios clínicos randomizados

6. Diagnóstico Questões clínicas Qual a acurácia dos itens da anamnese?Qual a acurácia dos itens do exame físico?Qual o melhor exame complementar? Tipo de estudo primário Estudos de acuráciaEstudos coorteEnsaios clínicos randomizados

7. Níveis de evidências Ensaio clínicos randomizados (a¯b¯) Ensaios clínicos randomizados (a­b­) Ensaios clínicos não randomizados com controle concorrente Estudos com controle histórico Série de casos Cook et al. Chest 1992;102(Suppl4):305S-311S.

8. Avalanche de informações 30.000 revistas biomédicas 7%/ano MEDLINE - 3.093 revistas EMBASE - 3.500 revistas LILACS - 670 revistas Dados de janeiro de 1997.

13. Número de Ensaios Clínicos Disponível no MEDLINE entre 1980-1999

16. Organizando a literatura

17. Revisão da literatura

18. Revisão de 50 artigos de revisão em revistas médicas famosas no período de 12 meses. Junho de 1985 - Junho de 1986 (Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM) Critério EspecificadoSem clarezaNão especificado Proposta 40 1 9 Identificação dos dados 1 2 47 Seleção dos dados 1 0 49 Avaliação da validade 1 1 48 Síntese da qualidade 43 0 7 Síntese quantitativa 3 1 46 Sumário 37 12 1 Diretrizes futuras 21 4 25

19. Diferença de revisão sistemática e revisão tradicional Revisão Narrativa Revisão Sistemática QuestãoAmpla Focalizada numa questão clínica Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas não-especificada, Estratégia de pesquisa potencialmente com viés explícita Seleção Freqüentemente Seleção baseado em não-especificada critérios aplicados potencialmente com viés uniformemente Avaliação Variável Avaliação crítica Síntese Qualitativa Quantitativo Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente evidências baseado em evidências

20. Revisão Sistemática Revisão sistemática é um método de investigação científica com planejamento e reunião de estudos originais, sintetizando os resultados de múltiplas investigações primárias através de estratégias que limitam viéses e erros aleatórios. Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380

21. Revisões Sistemáticas Revisão Narrativa Revisão Sistemática Meta-Análise

22. Os Passos • Formulação do problema [Pergunta] • Localização e seleção dos estudos • Avaliação crítica dos estudos • Coleta de dados • Análise e apresentação dos resultados • Interpretação dos resultados • Aperfeiçoamento e atualização Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.

23. 1 - Formulação da pergunta

24. Bases de dados Registro de ensaios clínicos Referências Outras? Indústria Especialistas 2 - Localização e seleção dos estudos

25. Busca de RCTs

26. Localização e Seleção dos Estudos • Registro Cochrane de ensaios clínicos • Verificação das referências • Comunicações pessoais • Base de dados eletrônicas • Pesquisa manual • Desenvolvendo uma estratégia de pesquisa • Seleção dos estudos

27. Estratégia para Localização dos Estudos 5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT #1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT #2 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT #3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS #4 RANDOM-ALLOCATION #5 DOUBLE-BLIND-METHOD #6 SINGLE-BLIND-METHOD #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) #9 #7 not #8 #10 CLINICAL-TRIAL in PT #11 explode CLINICAL-TRIALS #12 (clin* near trial*) in TI #13 (clin* near trial*) in AB #14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*) #15 (#14 in TI) or (#14 in AB) #16 PLACEBOS #17 placebo* in TI #18 placebo* in AB #19 random* in TI #20 random* in AB

28. 3 - Avaliação crítica

29. 4 - Coleta de dados

30. ? ? 5 - Análise e apresentação dos dados

31. 6 - Interpretação dos resultados

32. Z =- 2,28 p< 0,023 Z = -2,69 p< 0,071 Z = -3,37 p< 0,001 Z = -8,16 p< 0,001 Z = -8,16 p< 0.001 Análise individual e convencional meta-análise (odds ratio) Mantel-Haenszel cumulativo razão de risco (odds ratio) No de pacientes No de pacientes Estudos 0,5 1 2 0,5 2 0,1 0,2 1 5 10 ano 1959 1963 1969 1971 1971 1971 1973 1973 1974 1975 1975 1976 1976 1977 1977 1977 1977 1977 1979 1986 1986 1986 1986 1986 1986 1986 1987 1987 1987 1988 1988 1988 1988 Fletcher Dewar European 1 European 2 Heikinheimo Italian Australia 1 Frankfurt 2 NHLBI SMIT Frank Valere Klein UK Collaboration Austrian Australian 2 Lasierra N German Collab Witchitz European 3 ISAM GISSI-1 Olson Barrofio Schreiber Cribier Sainsous Durand White Bassand Vlay Kennedy ISIS-2 Wisenberg Total 23 42 167 730 426 321 517 206 107 108 91 23 595 728 230 24 483 58 315 1741 11712 52 59 38 44 98 64 219 107 25 368 17187 66 36974 23 65 232 962 1388 1709 2226 2432 2539 2647 2738 2761 3356 4084 4314 4338 4821 4879 5194 6935 18647 18699 18758 18796 18840 18938 19002 19221 19328 19353 19721 36908 36974 Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54

33. Possíveis conclusões Existe Não existe Ensaio Clínicocom protocolo adequado Suficiente Insuficiente Qualidade boa Poder estatístico bom Qualidade ruim Poder estatístico bom Qualidade boa Poder estatístico ruim Qualidade ruim Poder estatístico ruim Não usar Ensaio Clínicocom novo protocolo Ensaio Clínicocom mesmo protocolo Ensaio Clínicocom novo protocolo Usar Evidências

34. 7 - Atualização da revisão sistemática

35. Reprodutível

36. Como fazer?

37. Apenas com RCTs ? DiagnósticoEstudos de acurácia TratamentoEnsaio Clínico Randomizado PrognósticoEstudos coorte PrevençãoEnsaio Clínico Randomizado

38. Archie Cochrane(1913 - 1988) “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by speciality or subspeciality, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials”. Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics; 1979:1-11.

39. The Cochrane CollaborationPreparando, mantendo e divulgando revisões sistemáticas sobre efeitos da atenção à saúde

40. INFORMAÇÃO • Baseada em evidência • Facilmente acessível • Desenvolvido internacionalmente • De qualidade controlada • Clinicamente útil • Atualizada periodicamente

41. Princípios • Collaboração • Basear-se no entusiamo dos participantes • Evitar duplicação • Minimisar bias • Manter atualizado • Esforço para relevância • Promovendo o acesso • Assegurar qualidade • Continuidade

42. Cochrane Centres

44. A melhor fonte de evidências de boa qualidade sobre intervenções em saúde

45. The Cochrane Library1999, Issue 1 CDROM and Internet • Banco de dados de Revisão sistemática da Cochrane • Bancos de dados de resumos de revisões sobre eficácia • Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR) • Banco de dados sobre metodologia de Revisão Handbook / GlossárioDetalhes para contacto/ Netting the evidence

48. Centro Cochrane do Brasil(Universidade Federal de São Paulo)Rua Pedro de Toledo no 598São Paulo - SP04.039-001Fone: (011) 575-2970 Fax: (011) 570-0469 E-mail: cochrane.dmed@epm.brURL: http://www.epm.br/cochrane UNIFESP

49. Considerações finais

50. Fim