Gegenwart und Perspektiven der ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung in Baden-Württemberg

1. Gegenwart und Perspektiven der ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung in Baden-Württemberg M. Berger Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg

2. Gegenwart und Perspektiven der ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung in Baden-Württemberg M. Berger Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg

3. Differentialtherapie der wichtigsten psychischen Erkrankungen Pharmakotherapie Sozialtherapie Psychotherapie

4. Kognitive Verhaltenstherapie zur Reduktion persistierender Positiv-Symptomatik: Empfehlungsstärke A: Kognitive Verhaltenstherapie sollte bei medikamentös behandlungsresistenter Schizophrenie, insbesondere bei persistierenden psychotischen Symptomen, zur Anwendung kommen Kognitive Verhaltenstherapie zur Rückfallverhütung: Empfehlungsstärke A: Es empfiehlt sich eine kognitive Verhaltenstherapie zur weiteren Reduktion des Rückfallrisikos zusätzlich zu einer adäquaten medikamentösen Therapie einzusetzen.

6. Differentialtherapie der wichtigsten psychischen Erkrankungen Pharmakotherapie Sozialtherapie Psychotherapie

7. CATIE-Studie (New England Journal of Medicine, 2005): Effektivität neuer Antipsychotika bei Patienten mit einer chronischen Schizophrenie Ohne intensive sozialpsychiatrische Betreuung nahmen nach 18 Monaten nur noch 18 % der schizophren Erkrankten ihre atypischen Neuroleptika ein. _________________________________________________ Bei Clozapin waren es jedoch 42 %. (Lamberti et al., American Journal of Psychiatry, 2006)

8. Gegenwart und Perspektiven der ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung in Baden-Württemberg M. Berger Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg

9. Versorgung psychisch Erkrankter inzwischen eine europäische Priorität

11. Deklaration von Helsinki Präambel: • Psychische Gesundheit und psychisches Wohlergehen sind grundlegend für die Lebensqualität des einzelnen Menschen sowie von Familien,Gemeinschaften und Nationen „Es gibt keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit“ • Förderung der Gesundheit und Präventionsowie die Behandlung,Pflege und Rehabilitationbei psychischen Gesundheitsproblemen ist........vorrangiges Anliegenfür WHO, WHO Mitglieds-Staaten, EU und Europarat. • Verpflichtung durch Erklärung von Athen über psychische Gesundheit, Versorgung und Stigma

12. Von der Deklaration von Helsinki zu europäischen und nationalen Aktivitäten Europäische Ministerielle WHO-Konferenz Psychische Gesundheit „Deklaration von Helsinki“ Kommission der Europäischen Gemeinschaft „Grünbuch“ Nationale Aktivitäten

13. Deklaration von Helsinki - Beteiligte Arbeitgeber Betroffene Kommunen Psychische Gesundheit Angehörige Politik Heilberufe Gesetzgebung

14. Behandlung von Menschen mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen: Gegen Stigmatisierung Für Stärkung und Förderung der psychiatrischen psychosomatischen psychotherapeutischen Kompetenz im ärztlichen Handeln Dr. med. Astrid Bühren, Mitglied des Vorstands der Bundesärztekammer

15. Deklaration von Helsinki • Auf Bedeutung psychischer Gesundheit hinweisen • Betroffene und Angehörige verstärkt in therapeutische Entscheidungsprozesse miteinbeziehen • Adäquate, patienten-orientierte Versorgung sicherstellen • Gegen Stigma und Ausgrenzung vorgehen • Transfer von Forschung in die Praxis fördern

16. Regierungserklärung von Bundeskanzlerin Angela Merkel 30. November 2005 Deutschland stärken und ein Motor für Europa sein. Dieses Ziel hat Bundeskanzlerin Angela Merkel in ihrer ersten Regierungserklärung ausgegeben. Dazu seien große Herausforderungen zu meistern: den Arbeitsmarkt fit machen, die Schulen und Hochschulen wieder an die Spitze führen, die Verschuldung bändigen und das Gesundheits- und Rentensystem in Ordnung bringen. Ich sage ganz ehrlich: Zur Wahrheit dieser Regierungserklärung gehört auch, dass uns das beim Gesundheitssystem noch nicht gelungen ist. Ich sage: „noch nicht“. Auch die Kranken sollen sich natürlich auf ein zuverlässiges Gesundheitssystem verlassen.

17. Zukünftige Versorgungspolitik Es scheint notwendig, dass wir eine Runde weiss spielen!

18. These I • Das Gesundheitssystem kann bereits jetzt die Früherkennung, Behandlung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen nicht adäquat leisten. Das Problem wird sich in den kommenden Jahren verschärfen

19. Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre (years of life lived with disability; World Health Report 2001)

20. AU-Fälle aufgrund psychischer Krankheiten In Prozent (Indexdarstellung: 1994 = 100%) Vergleichbare Daten auch bei der DAK und TKK; dagegen Abnahme bei Atmungssystem, Verdauungssystem, Muskel- , Skelett- und Bindegewebe. Quelle: WIdO 2005 AOK Daten

21. 40 40 Frauen Männer 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 1983 1985 1987 1989 1991 1995 1997 1999 2001 2003 1993 1983 1985 1987 1989 1991 1995 1997 1999 2001 2003 1993** Neubildungen Psych. Erkrankungen Neubildungen Psych. Erkrankungen Herz/Kreislauf Bewegungsorgane Herz/Kreislauf Bewegungsorgane Entwicklung der Früh-Berentungen aufgrund somatischer und psychischer Erkrankungen 1983-2003

22. Mögliche Gründe für die Zunahme psychischer Erkrankungen • Kleinere Familien, geringerer Zusammenhalt • erhöhte geographische Mobilität, Abnahme dauerhafter sozialer Beziehungen • Veränderte Rollenerwartung bei Männern und Frauen • gestiegene berufliche Anforderung oder Arbeitslosigkeit • Orientierungslosigkeit, Werteverlust ?

23. These II • Die stationäre Behandlung weist – soweit systematisch untersucht - eine hohe Qualität auf • benötigt aber dringend eine engere Verzahnung mit dem ambulanten Sektor • ist durch den zunehmenden Druck zu verkürzten Aufenthaltsdauern in Gefahr einer Qualitätseinbuße

24. Rückgang der Bettenzahlen in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie 1975-2003 Rückgang der Betten- zahl um 54% Quelle: nach Daten des statistischen Bundesamtes

25. Alleine in den letzten 10 Jahren annähernd Halbierung der Verweildauern Tage

26. Qualitätssicherungsprojekt der Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung in der stationären Depressionsbehandlung“in Zusammenarbeit mit der Landesärztekammer Baden-Württemberg • 23 teilnehmende Kliniken in Baden-Württemberg • Projektzeitraum 1998 – 2000 • erfasste Patienten = 3189

27. Hamilton-Depressions-Skala (Mittelwerte der Patienten aller Kliniken, n = 3189) % % Entlassung Aufnahme

28. Verweildauerkürzung und Zunahme der stationären Wiederaufnahmen 40 mittlere Verweildauer 35 30 1996 1998 2000 2002 0.65 mittlere Zahl Wiederaufnahmen innerhalb von 365 Tagen 0.60 Daten aus einer Versorgungsregion Mit 800.000 Einwohnern (Cording 2005) 0.55 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 0.50

29. Parallel zur Betten- und Verweildauerreduktion in der Psychiatrie kam es zu einer massiven Bettenausweitung in der Psychosomatik, vor allemim Bereich Rehabilitation, aber auf dem Klagewege auch zu 1500 Akutbetten in BW Jährliche Kosten im Akutbereich in BW ca . 90 Mill. Euro

30. These III • Im ambulanten ärztlichen und psychologischen Bereich besteht eine massive Unter- und teilweise Fehlversorgung

31. Die hausärztliche Depressionsbehandlung Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung 1 (Punktprävalenz 5% ca. 4 Millionen) suffizient behandelt4 (240-360 Tausend) nach 3 Monaten Behandlung noch compliant 5 (100-160 Tausend) In hausärztlicher Behandlung2 (2,4-2,8 Millionen) Als Depression diagnostiziert3 (1,2-1,4 Millionen) 60-70% 6-9% 2,5-4% 30-35% Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten Optimierungsspielraum durch Awareness-Programme, Öffentlichkeitsarbeit 1) Wittchen et al.1994 2) Montano 1994 3) Üstün & Sartorius 1995 4) Lepine et al. 1997 5) Katon et al. 1996

32. Massive Unterversorgung mit Fachärzten für Psychiatrie & Psychotherapie • 12-Monatsprävalenz psychischer Erkrankungen 30 % • Hiervon bei ca. 25 % Behandlungs-Indikation und Bereitschaft • Bei 1 Arzt für Psychiatrie & Psychotherapie pro 6000Einwohner ergeben sich: • ca. 2000 mit psychischen Störungen • ca. 500 mit Indikation und Beh.-Bereitschaft

33. Nervenärzte/ Psychiater & Psychotherapeuten

34. Vergütung psychiatrischer Leistungen durch die Kassenärztliche Vereinigung Budgetproblematik bei 3 Halbstundenkontakten im Quartal = 3 Monate !!!!!!! Punkte = 1400

35. Ausgaben auf dem Prüfstand(Melchinger et al., 2003/2006) Kassenärztliche psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung: pro 100.000 Einwohner = 3,3 Mio. Euro / Jahr Analytische Psychotherapie 0,7 Mio € Tiefen- psychologie 0,6 Mio € Verhaltens- therapie 0,4 Mio € Psychiatr. 0,3 Mio € Rest: (= Hausärzte, Kinderärzte, Kinderpsychiater, etc.) 1,3 Mio € ca. 800 Pat./Quartal ca. 3.800 Pat./Quartal Das bedeutet ca. 2.100 € für einen Psychotherapie- und 80 € für einen Psychiatrie-Patienten pro Jahr (25:1)

36. These IV • Die rehabilitative und komplementäre sozialpsychiatrische Versorgung leidet an der organisatorischen und finanziellen Fraktioniertheit ( deutsche Krankheit )

37. Meist synonymer Gebrauch der Begriffe: Sozialpsychiatrie Gemeindepsychiatrie Kommunale Psychiatrie Rehabilitation Rehabilitative Therapie

38. Kriterien für kurative und rehabilitative Medizin bei somatischen und psychischen Erkrankungen Bei somatischen Erkrankungen beginnt die rehabilitative Phase beim Übergang eines bio-medizischen zu einem bio-psycho-sozialen Vorgehen. Diese Definition ist für psychische Erkrankungen unsinnig Deswegen ist in der Psych-PV ein wichtiger Bestandteil der kurativen Behandlung die Wiedereingliederung im privaten und beruflichen Lebensfeld

39. Versorgungsstrukturen für Patienten mit psychischen Erkrankungen A B Gemeindepsychiatrischer Verbund Akut kranker Patient ohne zu erwartende ständ. Beeinträchtigung Gesundheit, berufliche + soziale Integration chronisch kranker Patient mit langfristiger Beeinträchtigung Ziel Ziel Tertiär- prävention/ Integration Bera- tungs- stellen Betreutes Wohnen Soz.-psych. Schwerpunkt- Praxis Hausarzt Sozial- psych. Dienst Psycho- therapeut Hausarzt Nervenarzt Beschütztes Arbeiten Nervenarzt Hilfeplan- Konferenz Psycho- therapeut Notarzt Notfall- dienst Sozio- therapie Tages- stätten Reha-Klinik ambulante Rehabilitation RPKs Clearing- Stelle Begegnungs- + Freizeit- angebote Poliklinik Tagesklinik amb. Krisen- dienst Instituts- ambulanz amb. Pflege Akutklinik mit Spezialstationen Poliklinik Tagesklinik Psychiatrisch-psychothera- peutische Klinik Spezialstationen chronisch kranker Pat. ohne Behandl.- Motivation

40. 1. Bettenentwicklung in der Psychosomatik/Psychotherapie 15.ooo 4.000 aktuell

41. Die BAR ( RV + GKV) beschloß 2004 eine ambulante Rehabilitation für psychische u.psychosomatische Störungen ARPP 2. 1. Indikationen:  depressive Störungen  Belastungs- und Anpassungsstörungen  Angststörungen  somatoforme Störungen  psychosomatische Erkrankungen (z.B. Essstörungen)  körperliche Störungen, bei denen psychische Faktoren eine wesentliche Rolle spielen 2. Reha-Ziele u.a.:  Verminderung von Depression und Angst  Korrektur dysfunktionaler Kognitionsmuster  Aufbau sozialer Kompetenzen  Verbesserung der sozialen Integration  Verbesserung im Bereich der Beschäftigung  Berufliche Wiedereingliederung

42. Die Personalausstattung der ARPP Einrichtungen erlaubt vornehmlich Psychotherapie und nicht Rehabilitation i.e.S. Behandlungsfrequenz:  5 - 6 Tage / Woche  4 - 6 Std. / Tag 20-36 Std./Woche

43. Versorgungsstrukturen für Patienten mit psychischen Erkrankungen A B Gemeindepsychiatrischer Verbund Akut kranker Patient ohne zu erwartende ständ. Beeinträchtigung Gesundheit, berufliche + soziale Integration chronisch kranker Patient mit langfristiger Beeinträchtigung Ziel Ziel Tertiär- prävention/ Integration Bera- tungs- stellen Betreutes Wohnen Soz.-psych. Schwerpunkt- Praxis Hausarzt Sozial- psych. Dienst Psycho- therapeut Hausarzt Nervenarzt Beschütztes Arbeiten Nervenarzt Hilfeplan- Konferenz Psycho- therapeut Notarzt Notfall- dienst Sozio- therapie Tages- stätten Reha-Klinik ambulante Rehabilitation RPKs Clearing- Stelle Begegnungs- + Freizeit- angebote Poliklinik Tagesklinik amb. Krisen- dienst Instituts- ambulanz amb. Pflege Akutklinik mit Spezialstationen Poliklinik Tagesklinik Psychiatrisch-psychothera- peutische Klinik Spezialstationen chronisch kranker Pat. ohne Behandl.- Motivation

44. Versorgungsstrukturen für Patienten mit psychischen Erkrankungen A B Gemeindepsychiatrischer Verbund Akut kranker Patient ohne zu erwartende ständ. Beeinträchtigung Gesundheit, berufliche + soziale Integration chronisch kranker Patient mit langfristiger Beeinträchtigung Ziel Ziel Tertiär- prävention/ Integration Bera- tungs- stellen Betreutes Wohnen Soz.-psych. Schwerpunkt- Praxis Hausarzt Sozial- psych. Dienst Psycho- therapeut Hausarzt Nervenarzt Beschütztes Arbeiten Nervenarzt Komplett zersplitterte Finanzierung Hilfeplan- Konferenz Psycho- therapeut Notarzt Notfall- dienst Sozio- therapie Tages- stätten Reha-Klinik ambulante Rehabilitation RPKs Clearing- Stelle Begegnungs- + Freizeit- angebote Poliklinik Tagesklinik amb. Krisen- dienst Instituts- ambulanz amb. Pflege Akutklinik mit Spezialstationen Poliklinik Tagesklinik Psychiatrisch-psychothera- peutische Klinik Spezialstationen chronisch kranker Pat. ohne Behandl.- Motivation

45. Psychiatrische Versorgung: Ausgaben auf dem Prüfstand(Melchinger et al., 2003/2006) Gesamtausgaben von Krankenkassen und Sozialhilfe pro 100.000 Einwohner = 12,7 Mio. Euro/Jahr Langzeiteinrichtungen 1,4 Mio € 0,6 Mio € Übergangseinrichtungen Sozialhilfe Betreutes Wohnen 0,7 Mio € Anderes ( Werkstätten, Tagesstätten etc.) 1,3 Mio € PIAs Ambulante psychiatr.- psychother Versorgung 3,3 Mio € GKV Psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenhausversorgung 5 Mio €

46. Gemeinde- psychiatrischer Verbund

47. Leistungen und Träger von Rehabilitation

48. Problemfelder des fraktionierten Systems GPV GPZ Sozialpsychiatrische Dienste Institutsambulanzen Tagesstätten Hilfeplan-Konferenzen ( Servicestellen Landespsychiatriegesetz) etc. Glas höchstens halb voll

49. Regierungserklärung von Bundeskanzlerin Angela Merkel 30. November 2005 Deutschland stärken und ein Motor für Europa sein. Dieses Ziel hat Bundeskanzlerin Angela Merkel in ihrer ersten Regierungserklärung ausgegeben. Dazu seien große Herausforderungen zu meistern: den Arbeitsmarkt fit machen, die Schulen und Hochschulen wieder an die Spitze führen, die Verschuldung bändigen und das Gesundheits- und Rentensystem in Ordnung bringen. Ich sage ganz ehrlich: Zur Wahrheit dieser Regierungserklärung gehört auch, dass uns das beim Gesundheitssystem noch nicht gelungen ist. Ich sage: „noch nicht“. Auch die Kranken sollen sich natürlich auf ein zuverlässiges Gesundheitssystem verlassen.

50. Welche Schritte sind für die Versorgung psychisch Erkrankter notwendig? • Sofortige signifikante Verbesserung der Finanzierung der ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Tätigkeit incl. sozialpsychiatrischer Aktivitäten