16 e GE huisartsennascholing 19 april 2012

1. 16e GE huisartsennascholing 19 april 2012 Peter Teunissen, Huisarts Renzo Veenstra, MDL-arts

2. Prikkelbare darm syndroom Prevalentie 14-24% vrouwen 5-19% mannen Huisartsenpraktijk Gemiddeld 5 per 1000 per jaar = 1 per maand in een normpraktijk Specialist 35% consulten functionele buikklachten PDS jaarlijks meer verzuim dan de griep

7. Rome III criteria Prikkelbare darm syndroom • Patiënten moeten recidiverende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik hebben gedurende minstens 3 dagen per maand in de afgelopen drie maanden, terwijl de klachten ten minste 6 maanden vóór de diagnose zijn begonnen • Deze klachten moeten gepaard gaan met ten minste twee van de volgende criteria: • a. De klachten verminderen na de defecatie. • b. De klachten zijn geassocieerd met een verandering in de frequentie van defecatie. • c. De klachten zijn geassocieerd met een verandering in de consistentie van de ontlasting. • Sensitiviteit en Specificiteit Rome III criteria voor PDS is meer dan 90%

8. Anamnese huisarts • kernsymptomen: • buikpijn/ongemak en een opgeblazen gevoel • aanvullende symptomen • obstipatie, diarree, winderigheid of dyspepsie • ondersteunende symptomen • een onregelmatig ontlastingspatroon, meer klachten na eten en slijm bij de ontlasting

9. Alarmsymptomen rectaal bloedverlies veranderd defecatiepatroon diarree gedurende meer dan 2 weken onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies afwijkingen bij lichamelijk onderzoek: peri-anale afwijkingen; abnormale weerstand in abdomen, rectum of bekken Risicofactoren begin van de klachten bij een leeftijd > 50 jaar een eerstegraadsfamilielid met een inflammatoire darmziekte, coeliakie colorectaal-, ovarium- of endometriumcarcinoom < 70 jaar

10. Stelling 1 Bij een anamnese die past bij de diagnose PDS in afwezigheid van alarmsymptomen of risicofactoren is verwijzing naar de 2e lijn niet zinvol

11. Criteria voor verwijzing naar tweede lijn Bij patiënten in de eerste lijn die voldoen aan de Rome III-criteria voor PDS, met of zonder de aanwezigheid van het tijdscriterium van drie maanden, moet of kan in de volgende gevallen verwijzing naar de tweede lijn overwogen worden: A. niet bij PDS passende symptomen/factoren (niet-pluissymptomen en risicofactoren) en onderzoeksbevindingen; B. onzekerheid bij de huisarts over de juistheid van de diagnose PDS; C. onzekerheid bij de patiënt over de juistheid van de diagnose PDS. Aangezien de therapeutische mogelijkheden in de tweede lijn niet anders zijn dan in de eerste lijn, vormt een onvoldoende respons van de PDS- symptomen op de in de eerste lijn ingestelde behandeling geen valide grond voor verwijzing.

13. Stelling II Een patiënt met PDS die de huisarts bezoekt heeft méér dan alléén PDS

15. Diagnostiek Prikkelbare darm syndroom in de eerste lijn Laboratorium onderzoek Schildklierfunctie? Coeliakie? Bij diarree: Feceskweek Lactose intolerantie? Bacteriële overgroei? Feces galzure zouten?

16. Diagnostiek Prikkelbare darm syndroom in de tweede lijn Verwachtingen verwijzer? Verwachtingen patiënt? Over het algemeen wordt de tweedelijns gezondheidszorg gekenmerkt door laagdrempelige aanvullende diagnostiek

17. Verwachtingen patiënt ‘ Sinds ik het PDS label heb opgeplakt gekregen is het ziekenhuis er mee klaar. mn Huisarts doet verder ook niets en dat is alles bij elkaar behoorlijk frustrerend. Zeker omdat ik behoorlijk prikkelbaar wordt van de pijn en slaaptekort door de pijn...’ ‘ Ik ga woensdag toch maar weer even langs de dokter. Ik wil dat al het andere uitgesloten is voordat ik genoegen neem met een spastische darm.’ ‘De vermoeidheid is ook enorm afgenomen. Geen wonder dat je moe bent als je zo constant met je darmen bezig bent. Dat brengt heel veel stress mee en niets is zo afmattend ! Dus als je darmproblemen afnemen neemt ook de vermoeidheid af ! ‘

18. Patiënt perspectief 40% van de patiënten wil worden verwezen 19% van de patiënten vind dat ze te lang moeten wachten op de verwijzing Veel patiënten verwachten een endoscopisch onderzoek Veel patiënten vinden dat de diagnose PDS te snel wordt gesteld als geen aanvullend onderzoek wordt verricht

20. Prikkelbare darm syndroom: info patiënt • Informeren aard, beloop en prognose PDS eventueel met schriftelijke info • Geen verhoogd risico op onderliggende aandoeningen zoals coloncarcinoom • Streef naar het wegnemen van overbodige bezorgdheid • Streef naar het verminderen van vermijdingsgedrag • Streef naar een gunstige beïnvloeding van bijkomende, stresserende factoren en een optimale rol van de omgeving

21. Prikkelbare darm syndroom: Behandeling Dieet Vezelrijk? Eliminatiedieet? Lichaamsbeweging? Probiotica?

22. Prikkelbare darm syndroom: Medicatie Bulkvormer Bij pijn: PCM, NSAID, proef spasmolyticum Bij onvoldoende effect en pijn is een groot probleem kan een antidepressivum worden overwogen Bij obstipatie: bulkvormer, PEG. Lactulose meer bijwerkingen Bij diarree: bulkvormer, loperamide Hoog placebo effect en medicatie vaak niet effectief

24. Prikkelbare darm syndroom: behandeling vervolg Multidisciplinaire behandelingsprogramma’s Psychotherapie: Hypnotherapie lijkt meeste effect op de pijnklachten te hebben www.pds-therapeuten.nl

25. Stelling III Bij de behandeling van PDS heeft behandeling in de 2e lijn geen meerwaarde

26. Hoe kan de zorg van de patiënt met PDS worden verbeterd? • Tips voor de huisarts? • Tips voor de specialist? • Bespreek doel en verwachtingen van de verwijzing naar de 2e lijn met patiënt • Goede verwijsbrief • Bespreek met patiënt goed welk traject in de 2e lijn wordt belopen en wees duidelijk wanneer dit wordt afgesloten

27. CBO-richtlijn 2011: Diagnostiek en behandeling van het prikkelbare darm syndroom Initiërende partij Nederlands Huisartsen Genootschap In samenwerking met Nederlands Instituut van Psychologen Nederlandse Vereniging van Diëtisten Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde Prikkelbare Darm Syndroom Belangenvereniging