"Wundhygiene - Rechtliches und Praktisches"

1. "Wundhygiene - Rechtliches und Praktisches" PD Dr. med. A. Schwarzkopf PD Dr. med. A. Schwarzkopf

2. Mikroorganismen und Wunde • Kolonisation • Schleimbildung (Biofilm) • Proteasen, Lipasen, DNA-sen (Stoffwechsel) • Endotoxine und Exotoxine (z.B. S. aureus, Clostridien) • Leukozidine • Bakteriozidine • Synergieeffekte (Stoffwechselprodukte) PD Dr. med. A. Schwarzkopf

3. Mikrobielle Enzyme • werden von den Bakterien aktiv sezerniert • Extrazelluläres Fibrinbindendes Protein (Efb, S. aureus): Beeinflusst Thrombozyten-funktion • Zerstörung des Fibrinogens durch Cysteinprotease (S. pyogenes) • Abbau des dermalen Peptides LL-37 durch bakterielle Proteinasen und Elastasen PD Dr. med. A. Schwarzkopf

4. Die Biofilmbildung hat System • „Wegbereiter“ Staphylococcus epidermidis, Bindung an Fibrinanteile von Koageln und Thromben. • Staphylococcus aureus exogen oder endogen (Beeinflussung der Thrombozytenfunktion, Bindung an Fibrinanteile des Wundexsudats). • Patienteneigene Darmbakterien als relativ harmlose Besiedler, Anaerobier, Wasserkeime... • Bakterielle Besiedlung relativ unabhängig vom Wundtyp. PD Dr. med. A. Schwarzkopf

5. Bakterielle Besiedelung der Wunde Wundgrund • Anaerobier • Bacteroides spp. • Clostridium spp. • Peptococcus/Peptococcus ssp. • Fusobakterien • Fakultative Anaerobier • Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis • Streptokokken (verschiedene) einschl. Enterokokken • Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia • Proteus ssp., Morgenella morganii • Korynebakterien • Aerobier • Pseudomonas ssp, Aeromonas hydrophila • Sprosspilze, Schimmelpilze Film Oberfläche PD Dr. med. A. Schwarzkopf

6. Das „lokale“ Gleichgewicht PD Dr. med. A. Schwarzkopf

7. Besiedlung – Warum keine Infektion? • Viele der besiedelnden Keime kommen von den Patienten selbst (d.h. Abwehr ist vorbereitet). • Einstellung eines Gleichgewichts zwischen Keimen untereinander und körpereigene Abwehr. • Besiedlungsvielfalt erschwert Keimen von außen die Ansiedlung (z.B. Pseudomonas, Staphylococcus aureus) und vor allem die Ausbreitung. • Solange Gleichgewicht besteht ist Keimzahl von ungeordnete Bedeutung (Problemlose Heilung bei bis zu 100.000 KBE/g Wundmaterial). • Infektion führt zur Reduktion der Wundbesiedler PD Dr. med. A. Schwarzkopf

8. Rechtsgrundlagen • Infektionsschutzgesetz (IfSG • Medizinproduktegesetz (MPG)/ Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) • Arzneimittelgesetz (AMG) und Arzneimittelbücher (Pharm.Eur., DAB) • BiostoffV und TRBA 250 (Mitarbeiterschutz) • RKI-Empfehlungen “Händehygiene” “Infektionsprävention in Heimen”, “Prävention postoperativer Wunden im Operationsgebiet” • Konsensusempfehlung zur Wundantisepsis PD Dr. med. A. Schwarzkopf

9. Als erstens Reinigen • Spülung: • physiologische Kochsalzlösung, steril • Ringerlösung, steril • Leitungswasser • Cleansing: • Auswischen mit steriler Kompresse • Auswischen mit unsteriler Kompresse • „Scharfer Löffel“ PD Dr. med. A. Schwarzkopf

10. Wie sicher ist Leitungswasser? • Keimbelastung lt. TVO: 100.000 Keime/l • Wasserkeime: Pseudomonas, Stenotrophomonas, Burkholderia • Sterilfilter (0,2 µm) stehen in der ambulanten Pflege kaum zur Verfügung. • Ausgiebige Nachdesinfektion sollte möglich sein. PD Dr. med. A. Schwarzkopf

11. Problem Mehrfachentnahme von Spüllösungen • „Schaffung“ von Mehrdosisbehältern durch Verordnung von größeren Gebinden zur mehrfachen Entnahme. • Mehrdosisbehälter eigentlich nur zulässig mit geeignetem Konservierungssystem. • Kontaminaten: Staphylococcus epidermidis, Bacillus species, Acinetobacter... PD Dr. med. A. Schwarzkopf

12. Andere Methoden der Reinigung • Enzymatische Reinigung (Weiterführung des Debridements, keine direkte antibakterielle Wirkung). • Einsatz von Tensiden (Entfernung des Biofilms, Keimabtötung minimal). • Biochirurgie (Maden „fressen“ nekrotisches Gewebe und Bakterien). • Autolytische Wundreinigung (Quellung z.B. durch Hydrogelverbände). PD Dr. med. A. Schwarzkopf

13. Indikation für lokale Maßnahmen • Drohende Infektion: Einsatz von lokalen Wundantiseptika. • Dann auch: Strikt sterile Wundspüllösungen bzw. mikrobizid konservierte Wundspüllösungen. • Wundinfektion: Reinigen (Spülen) – Wundantisepsis - Systemische Antibiose erwägen – Mikrozirkulation? PD Dr. med. A. Schwarzkopf

14. Erreger Wundinfektionen „Rahmiger“ putrider Eiter ! • Staphylokokken • gelblich, geruchlos • Streptokokken • gelbgrau, dünnflüssig • Enterokokken • Enterobakteriazeen • bräunlich, fäkulenter Geruch • Pseudomonas • grünlich od. braun, süßlicher Geruch • Burkholderia, Stenotrophomonas PD Dr. med. A. Schwarzkopf

15. Erreger Wundinfektionen • Pasteurella • Alcaligenes • Flavobakterien • Aeromonas • Clostridien • Pilze • Actinomyceten • Mycobakterien Nicht putrides Bild Chronische Infektion PD Dr. med. A. Schwarzkopf

16. Wundinfektionen - Probennahme • Wunde mit steriler Kompresse abwischen • Material vom Wundgrund gewinnen • Hautulcera, trockene Wunden: Excision • Fisteln: Mündung desinfizieren, Probe aus der Tiefe gewinnen • Dreitägige Therapiepause vor Kontrollen • Reduzierendes Transportmedium • Tierbisse, riechende Wunden, Abszessmaterial PD Dr. med. A. Schwarzkopf

17. Die Anforderungen an ein Antiseptikum zur Wundbehandlung sind: • Es muss gegen Bakterien und Pilze wirksam sein, auch unter erschwerten Anwendungsbedingungen, insbesondere unter solchen, die praxisnahe sind wie in Gegenwart von Vollblut. • Für die experimentelle Prüfung der Gewebeverträglichkeit sind kliniknahe Versuchsmodelle zu bevorzugen. • Hinsichtlich toxikologischer Abklärung stellt sich gleichzeitig die Frage der Resorption aus Wunden. PD Dr. med. A. Schwarzkopf

18. MikrobiozideWirksamkeit Reinigungsleistung Sterilität der Applikationsform Filmbildung (Remanenz) Therapieschema, Anwendung Materialverträglichkeit Beleg / Gutachten / Zertifikat Haltbarkeit Resorption Gewebeschädigung Heilungsverzögerung Toxizität (lokal, allgemein) Konservierung Kontaminationsgrad Allergiepotential Anwendungsdauer Parameter zur Beurteilung von Antiinfektiva PD Dr. med. A. Schwarzkopf

19. Spektrum von Antiseptikanach A. Kramer, Greifswald PD Dr. med. A. Schwarzkopf

20. Andere Methoden der Reinigung • Enzymatische Reinigung (Weiterführung des Debridements, keine direkte antibakterielle Wirkung, Auftragen von Clostidiopeptidasen oder Streptokinase, Trypsin, Kollagenase in Salbengrundlage). • Einsatz von Tensiden (Entfernung des Biofilms, Keimabtötung minimal). • Biochirurgie (Lucilla-Maden „fressen“ nekrotisches Gewebe und Bakterien). • Autolytische Wundreinigung (Quellung z.B. durch Hydrogelverbände, feucht halten und körpereigene Enzyme unterstützen). PD Dr. med. A. Schwarzkopf

21. Verbände: Asepsis ist Pflicht • Verwendung steriler Spüllösungen, Instrumente und Verbandmaterialien (Pharm. Eur., MBBetreibV) • No-touch-Technik (RKI-Empfehlung) • Geeignete Handschuhe (RKI-Empfehlung) • Steril bei Wundberührung • Keimarm bei No-touch-Technik, hier reichen ggf. auch frisch desinfizierte Hände PD Dr. med. A. Schwarzkopf

22. Begleitende Hygienemaßnahmen • Erreger überleben länger als man denkt: • Staphylokokken: 3 Tage – 3 Monate • Pseudomonas: Stunden bis mehrere Tage • Darmbakterien: Mehrere Tage • Hepatitis B-Viren: Infektiosität 7 – 14 Tage • Schutzkleidung? • Beim Spülen: Wohin spritzt es? • Flächenbelastung beim Verbandwechsel. • Händehygiene • Begleitrisiken: Hepatitis / HIV PD Dr. med. A. Schwarzkopf