Dra. Erika Ferreira Gomes Perito Médico Previdenciário INSS/GEXFOR Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgi a Gera

1. Afecções Benignas de “Cordas” Vocais e Incapacidade Dra. Erika Ferreira Gomes Perito Médico Previdenciário INSS/GEXFOR Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia Geral HGF/SUS Doutoranda em Otorrinolaringologia FMUSP gomes.erika@usp.br

2. 3º Consenso sobre voz profissional - 2004 • Enfermidades relacionadas ao aparelho fonador, decorrentes ou prejudiciais ao trabalho importante impacto social, econômico, profissional e pessoal • prejuízo estimado 200 milhões/ano no Brasil • Substituição dos professores afastados, salário médio R$300,00

3. Laringopatias x transtorno ansioso x órgão alvo • isso ficou preso na minha garganta • minha voz ficou presa, travada • senti um bolo • essa não desceu • aquilo ficou entalado • ainda estou engasgado com isso • não consegui engolir essa • aquilo ficou atravessado na minha garganta • vão ter que me engolir • engoli o desaforo • engoli em seco • estou na maior secura por isso • senti o coração na garganta ou na boca • fiquei sem voz /sem ar/mudo com tal cena • vomitei de ódio/raiva • ainda estou digerindo / ruminando esse fato • fiquei com um nó / um aperto na garganta • fiquei angustiado • estou no maior aperto • estou por aqui com essa situação • estou afogado de serviço • desafoguei-me logo • estou no maior sufoco • estou amargurado”

4. Conceitos Voz Som , passagem do ar pelas pregas vocais, modificado nas cavidades de ressonância e estruturas articulatórias Voz normal Não existe definição aceitável de voz normal Voz adaptada - estabilidade e resistência ao uso habitual , laborativo e/ou social Disfonia principal sintoma de distúrbio da comunicação oral dificuldades ou limitações transmissão da mensagem verbal e emocional

5. Disfonias Graus de intensidade e limitação vocal Grau leve - disfonia eventual ou quase imperceptível, desempenha atividades com min limitação, sem fadiga Grau moderado– disfoniacontinuamente, a voz é audível, com oscilações, atividades com esforço, falhas, fadiga eventual a frequentee necessidade de interrupções; Grau intenso- disfonia constante, a voz torna-se pouco audível, não consegue desempenhar suas atividades, ou o faz com grande esforço, intensa fadiga e com grandes interrupções. Grau extremo ou afonia – “quase ausência” de voz, escrita ou mímica, não consegue desempenhar atividades

6. Tipos de disfonias • Funcionais (ou primárias): quando o uso da voz é a causa da disfonia; • - Comportamentais: uso incorreto da voz • uso abusivo da voz • psicogênicas • - Inadaptações: funcionais • orgânicas • Orgânico-funcionais: quando o uso da voz gera lesões nas estruturas envolvidas na produção vocal; • Orgânicas (ou secundárias): quando a voz apenas reflete uma alteração cuja causa independe da produção vocal

7. Uso intenso da voz Atividades: professores, vendedores ambulantes, operadores de tele-atendimento, telefonistas, cantores e locutores Período: horas ao dia, ou, mês>6horas/dia Fatores predisponentes: ambientes comexposição a ruído, competição sonora fatores ambientais, substâncias voláteis ou quaisquer agentes de poluição esforço muscular e/ou respiratório na emissão vocal e/ou afetar a integridade mucoepitelial

8. Risco clínico de desenvolvimento de laringopatia • Risco inerente (risco “menor” de desenvolver laringopatia) - ex: profissionais liberais; • Baixo risco (maior probabilidade) - ex: professores em meio expediente, em adequadas condições ambientais; • Risco moderado - ex: professores em tempo integral e/ou inadequadas condições ambientais; • Alto risco - ex: atividades que envolvem constante abuso, gritos ou uso da voz em ambiente excessivamente ruidoso e/ou poluído.

9. Laringopatias I-1 - Inflamatórias: 1 - Nódulo vocal (ou lesões nodulares, ditas ”reacionais”); 2 - Pólipo; 3 - Cisto de retenção; 4 - Pseudocisto; 5 - Edema de Reinke 6 - Granuloma de contato (ou posterior); 7 - Cordite inespecífica; 8 - Leucoplasias; 9 - Espessamento ou formação nodular; 10 - Escara (cicatriz ou fibrose); 11 - Hemorragia subepitelial; 12 - Laringite posterior (hiperemia, edema ou redundância de mucosa de área posterior – aritenoidea, inter-aritenoidea e/ou cricoidea); 12 - Laringite crônica difusa ou localizada; 13 - Laringite aguda infecciosa; 14 - Eversão de ventrículo (abaulamento, cisto); I-2 – Manifestações ORL de refluxo gastroesofágico I-3 - Alterações estruturais mínimas (AEM) I-4 - Doenças tumorais, granulomatosas e não-granulomatosas I -5 - Paresias e paralisias laríngeas periféricas .

10. Outras condições que afetam laringe Endócrinas: hormônios tireoideanos e sexuais Do colágeno: AR, LES ,Sjögren Imune: auto-imunes e por deficiências Atópicas Cardiovascular : HAS, cor pulmonale, malformações vasculares e alterações cardíacas Respiratório: DPOC, bronquiectasias, paralisia do nervo frênico Digestória: Refluxo Neurológicas: a) Distonias focais laríngeas (disfonia espasmódica ou espástica); b) Paralisias supra e/ou pseudobulbares; c) Disfoniaatáxica; d) Tremor essencial (e outros tremores); e) Miastenia grave; f) Esclerose múltipla; g) Doença de Parkinson; h) ELA Doenças psiquiátricas e distúrbios psíquicos Simulação Dependências de: a) Álcool; b) Drogas; c) Tabaco; d) Outras.

11. DISTÚRBIOS OU CONDIÇÕES FUNCIONAIS 1. Fadiga geral ou sistêmica; 2. Síndrome da tensão-músculo-esquelética; 3. Puberfonia (inclui os distúrbios da muda vocal); 4. Presbifonia (inclui distúrbios idiopáticos relacionados ao envelhecimento, arqueamentos de bordas livres de pregas vocais e síndromes atróficas, inespecíficas ou localizadas); 5. Inadaptações vocais; 6. Disfonias psicogênicas 7. Movimento paradoxal de pregas vocais 8. Mau uso e/ou abuso vocal, por: a) Tensão aumentada; b) Ataque brusco; c) Posição de laringe elevada; d) Constrição ântero-posterior; e) Constrição medial; f) Tom de fala inapropriado; g) Fonação vestibular; h) Uso excessivo da voz; i) Intensidade abusiva (falar alto ou gritar em excesso) j) Emissão persistente em tom basal (“vocal fry”); k) Falta de variabilidade de freqüência (monotonal);

12. Laringopatiasfrequentes na prática

13. Alterações estruturais mínimas • Congênitas • Vasculodisgenesia • Cisto intracordal • Sulco • Estria maior • Estria menor • Sulco-bolsa • Ponte de mucosa • Micromembrana anterior (microweb)

14. Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

15. Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

16. Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

17. Tipos Epidermóide (congênito) Retenção Local. Submucosa Geralmente unilat. Disfonia progressiva c/ hiperfunção Idade adulta Cisto intracordal Tratamento: Cirurgia + fonoterapia pós-operatória

18. Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

19. Bilaterais Simétricos 80% disfonia inf. Crianças- masc. Adultos- fem. Abuso, mal uso vocal Junção 1/3 ant 2/3p. Voz áspera, soprosa, “cansada” Nódulos Vocais Tratamento: Fonoterapia Nódulos fibrosados - cirurgia

21. Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

22. Tipos Pós-intubação refluxo hiperfunção específicos 30 – 50 anos Homens 10:1 Sem relação Neo Sintomas: Pigarro, irritação, “alguma coisa” na garganta, otalgia Granulomas Tratamento:IBP, fonoterapia, dieta, cirurgia/biopsia ** Alto índice de recorrência

23. Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

24. Refluxo extraesofágico • sintomas diferentes DRGE • Tosse, pigarro, sensação CE, engasgos, laringoespasmo, disfonia, asma (pneumonia, otites, neoplasia, sinusite) • edema, espessamento, paquidermia, granuloma, edema subglótico • Doença “DA MODA” Tratamento: Mudança de hábitos + medicação

29. Trauma vocal Hemorragia Organização Pólipo Pólipos

31. 2/3 anteriores Trauma vocal Adultos- masc 2:1 Fumo 80 % unilat Tipos Edematoso Angiomatoso fibroso Sintomas Variam c/ tamanho, tipo e localização Pólipos Tratamento: Cirúrgico

32. Pólipo Vocal edematoso fibroso

33. Sexo 40 – 50 anos Fumo, abuso vocal, POLUIÇÃO, REFLUXO Bilat. e simétricos “rouquidão progressiva em fumante que fala muito” Hipotireoidismo Edema de Reinke • Tratamento: CESSAR TABAGISMO • Fonoterapia + Cirurgia

35. Neoplasia x leucoplasia

36. Fendas?

37. Presbifonia

38. Tempo médio de evolução, redução ou afastamento de uso profissional da voz Alerta: Trata-se de mera referência de graduação a. Laringites virais agudas leves – 1 a 5 dias; b. Laringites virais agudas moderadas – 5 a 10 dias; c. Laringites bacterianas agudas leves – 5 a 10 dias; d. Laringites bacterianas agudas moderadas – 10 a 20 dias; e. Hematoma de prega vocal – 10 a 20 dias; f. Nódulos, pólipos e cistos vocais pequenos – 30 a 45 dias; g. Nódulos, pólipos e cistos vocais moderados – 45 a 90 dias; h. Paralisias e lesões maiores ou processos mais intensos – indefinido

39. Pólipo angiomatoso Pré-operatório Pós-operatório

40. Laringite

41. Para lembrar: • “Fenda” não é diagnóstico ou enfermidade • Apenas 30% das pessoas tem fechamento glótico “ completo” • Condições congênitas: sulco, micromembrana, cisto e vasculodisgenesia • Hematoma, pólipo e nódulos são “fonotraumáticas” • Conceito de voz adaptada • Não espere resolução na imagem da LD de sinais de refluxo extraesofágico

42. Laringes “normais” somente no exame admissional Obrigada!