J. Luo, K. Margolis, J. Watctawski-Wende, T. Rohan BMJ mars 2011 C. Savalle

1. Association of active and passive smoking with risk of breast cancer among postmenopausal women: a prospective cohort study J. Luo, K. Margolis, J. Watctawski-Wende, T. Rohan BMJ mars 2011 C. Savalle

2. Contexte • Des contradictions • < 2000: association entre tabagisme passif et cancer du sein (études cas-témoins chez des femmes jeunes en pré-ménopause) • 2002: pas d’association entre tabagisme actif et cancer du sein (alcool=facteur confondant - revue d’études expérimentales) • 2004: composants du tabac cancers du sein (études expérimentales)

3. Contexte • 2005-2009: tabagisme passif important risque élevé de cancer du sein (études cas-témoins) tabagisme actif prolongé risque de cancer du sein indépendant des effets de l’alcool (études de cohortes) • Effets du tabagisme passif: • Beaucoup d’études cas-témoins • Peu d’études de cohorte • Nécessité d’études prospectives détaillant plus précisément l’exposition au tabagisme passif

4. Objectif • Etude observationnelle du Women’s Health Initiative • Avec des informations détaillées sur l’exposition tabagique • Large échantillon de patientes ayant un cancer du sein • Etablir un lien entre tabagisme passif et cancer du sein chez des femmes ménopausées • Etudier les effets du tabagisme actif et passif sur les différents types de cancer du sein

5. Méthodes • Women’s Health Initiative Observational Study • Évalue les causes majeures de morbidité et mortalité chez les femmes ménopausées • 93 676 femmes • 50-70 ans • de 1993 à 1998 • 40 cliniques des Etats Unis

6. Méthodes • Women’s Health Initiative Observational Study • Critères d’exclusion: • Déménagement hors de la région prévu dans les 3 années suivantes • Durée prédictive de survie < 3 ans • Comorbidités (alcoolisme, toxicomanie, démence)

7. Méthodes • Exclusion de cette cohorte: • 12 075: ATCD de cancer sauf cancer cutané autre que mélanome • 443: absence de suivi dans le temps • 1 168: données manquantes sur le statut tabagique • Cohorte finale: 79 990 femmes • Recueil de l’exposition et des facteurs confondant à partir de la base de données de la WHIOS

8. Méthodes • Tabagisme actif: • Statut (aucun, ancien, actuel) • Age de début • Nombre de cigarettes par jour • Durée en années • Tabagisme passif: • Période: enfance, adulte au travail (ancien ou en cours), adulte à la maison (ancien ou en cours) • Nombre d’années d’exposition } nombre de PA

9. Méthodes • Facteurs de confusion: • Age à l’inclusion • Origine ethnique • Niveau d’éducation • IMC • Activité physique • Prise d’alcool • Parité • Atcd familial de cancer du sein • Age des premières règles • Age de la première naissance vivante

10. Méthodes • Suivi et confirmation des cas (WHIOS): • Auto-questionnaire annuel initial (taux annuel de réponse = 93-96%) • Confirmation du cancer par une relecture du dossier médical • Codage par un codeur expérimenté • Inclusion des cas de cancer invasif • Au 14 août 2009 (suivi moyen de 10,3 années) • 3 520 cas de cancers invasifs • 1 692 cas parmi 41 022 femmes n’ayant jamais fumé

11. Méthodes • Analyse statistique: • Association entre tabagisme passif et cancer du sein: • 41 022 femmes n’ayant jamais fumé • Nouvelles variables pour les expositions combinées • 2 sous gp pour chaque type d'exposition • exposition dans l'enfance < 10 ans / >= 10 ans • exposition à l'âge adulte à domicile < 20 ans / >= 20 ans • exposition à l'âge adulte au travail < 10 ans / >= 10 ans • Variable « exposition intensive » (concerne 7,1% des non fumeuses) • Estimation de la dose cumulée de l'exposition • Calcul d'OR

12. Méthodes • Association entre tabagisme actif et cancer du sein: • Calcul d'OR: • référence = gp des non-fumeuses • référence = gp de non-fumeuses sans tabagisme passif • Modèle de Cox • Exclusion des patientes avec données manquantes

13. Résultats • Caractéristiques des: 79 990 patientes inclues • 3 520: cancer du sein • 76 470: pas de cancer

14. Résultats

15. Résultats Parmi les non fumeuses, 88,1% ont été exposées au tabagisme passif, la plupart ayant eu des expositions multiples.

16. Résultats • Parmi les femmes n'ayant jamais fumé: • Groupe de référence = absence de tabagisme passif • Pas d'association significative • Sauf dans le cas d'une « exposition intensive »: • OR = 1,27 [1,01-1,60] après ajustement sur l'âge (p=0,16) • OR = 1,32 [1,04-1,67] après ajustement sur plusieurs variables (p=0,10)

17. Résultats • Evaluation du risque de cancer du sein en cas tabagisme actif: • Avec différents gp de référence (jamais fumé/jamais fumé et pas de tabagisme passif) • En analyse multivariée • Selon différentes caractéristiques du tabagisme actif • Groupe de référence = jamais fumé • Anciennes fumeuses: OR = 1,09 [1,02-1,17] • Fumeuses actives: OR = 1,16 [1,00-1,34] • Groupe de référence = jamais fumé et pas de tabagisme passif • Anciennes fumeuses: OR = 1,16 [0,98-1,28] • Fumeuses actives: OR = 1,24 [1,00-1,54]

18. Résultats • Age de début de tabagisme actif:

19. Résultats • Intensité du tabagisme: • Nbr de cigarettes par jour:

20. Résultats • Intensité du tabagisme: • Nbr d’années de tabagisme actif:

21. Résultats • Intensité du tabagisme: • Nbr de PA:

22. Résultats • Nombres d'années depuis l'arrêt du tabagisme actif:

23. Résultats • Début avant la première grossesse: • OR = 1,21 [1,11 – 1,33] (gp de référence = « jamais fumé ») • OR = 1,28 [1,06 – 1,55] (gp de référence = « jamais fumé, sans tabagisme passif »)

24. Résultats • Évaluation pour différents types de cancers: • Cancer canalaire/ lobulaire – présence de récepteurs hormonaux (œstrogène et progestérone) • Pas d’association significative • Tendance non significative chez les patientes fumeuses fréquence cancers lobulaires OR = 1,64 [1,09-2,49] par rapport aux cancers canalairesOR = 1,16 [0,97-1,40] (p=0,13) • Association significative: présence de récepteurs hormonaux et tabagisme sevré OR = 1,12 [1,03-1,22] ou en cours OR = 1,28 [1,07-1,53]

25. Discussion Résultats principaux • Augmentation du risque de cancer du sein: • Parmi les anciennes fumeuses (9%) • Parmi les fumeuses actuelles (16%) • Intensité, durée, précocité du tabagisme • Risque persistant dans les 20 années suivant l'arrêt • En cas d'exposition intensive au tabagisme passif (32%) (en dehors de tout tabagisme actif ancien ou actuel)

26. Discussion Comparaison avec d'autres études • Revue de la littérature récente sur ce sujet (Canada): • Relation entre tabagisme actif et cancer du sein • Cohérente avec la physiopathologie • Chez des femmes en pré et post ménopause • Élévation du risque entre 20 et 50% • Association avec intensité, durée, précocité du tabagisme • Peu d'évaluation de l'association entre délai depuis l'arrêt et cancer du sein • avec des résultats discordants

27. Discussion • Peu d'études évaluant le risque du tabagisme passif • Avec nombreuses limites • Étude de cohorte: risque augmenté en cas d’exposition passive importante à partir de l’âge de 20 ans chez des femmes ménopausées • Donc: une des rares études prospectives à mettre en évidence cette association • Résultats non dus à des biais ou des facteurs de confusion

28. Discussion Mécanismes biologiques possibles: • Plausibilité biologique de l'association • Tissue mammaire particulièrement sensible aux carcinogènes • De la puberté à la première grossesse • Résultats concordants • Résultats pouvant être expliqués par la longue durée d’exposition en cas de début précoce

29. Discussion • Peu d'études distinguent les différents types de cancer • Avec des résultats discordants • Ici: résultats suggèrent une association entre tabagisme actif et • cancer lobulaire • présence récepteurs hormonaux

30. Discussion Forces de l'étude: • Etude prospective • Large échantillon • Distribution géographique • Grand nombre de cas • Informations détaillées: • facteurs confondants • tabagisme passif • avec mesures quantitatives de l'exposition

31. Discussion Limites de l'étude: • Absence de données sur l'évolution de l'exposition au cours du suivi • Probablement minime car peu de fumeuses actuelles • WHI: 60% arrêtent de fumer dans les 6ans • 99% des non fumeuses le restent • Biais possible quant au tabagisme passif pendant l'enfance • Pas de recueil de données sur l'intensité et la fréquence du tabagisme passif

32. Conclusion • Tabagisme actif associé à une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées • Tabagisme passif important pourrait augmenter ce risque • Association suggestive • Nécessitant d'autres études pour être confirmée • Importance de la prévention contre le tabac • Etudes futures: • Polymorphisme génétique et autres facteurs de risque • Effets du tabagisme sur le cancer du sein