Jacobo Freire Calvo MIR IV - CHUVI

1. Jacobo Freire CalvoMIR IV - CHUVI SESIÓN DE FORMACIÓN UROMIR IX “Tratamiento de los STUI no-neurogénicos en el varón” Tratamiento endoscópico

2. Cuándo operamos? Tratamiento médico no funciona o aparecen complicaciones • Indicaciones absolutas -Retención urinaria: RAO /R.Crónica (RPM>100). -Litiasis Vesical+(obstrucción) -Diverticulo Vesical + Obstrucción -Infección Urinaria recurrente -Hematuria -Insuficiencia renal Creatinina > 1,5

3. Cuándo operamos? • Indicaciones relativas -STUI que provoquen deterioro significativo de la calidad de vida del paciente. -IPSS: 20-25 -Flujometría : < 10ml/sg

4. Arsenal terapéutico • RTU-P y TUIP • Láser: - KTP - Tulio - Holmio - Diodo • TUNA • Stents prostáticos • Inyecciones intraprostáticas

5. RTU-P Ambrosio Paré S.VXI 1932-Principio básico permanece invariable Nesbit la describe e impulsa. 1º Eliminar tejido zona transición para eliminar obstrucción 2º lugar reducir sintomatología Continúa siendo el Gold Estándar para tamaños de 30-80 cc Es una técnica en descenso: - 1999 en EEUU 81% - 2005 supone 40%

6. Indicaciones RTU-P • No hay límites en su indicación • Experiencia del cirujano, velocidad resección… • Evitar tiempos mayores a una hora • Evitar síndrome post-RTU • 1 gr/minuto. Más tiempo si hay lóbulo medio

7. Eficacia RTU-P • Eliminamos tejido prostático de zona de transición • Mejoría sintomática y resultados urodinámicos • Metaanálisis: mejoría global de un 70% en STUI

8. Complicaciones intraoperatoriasRTU-P • Técnica segura • Síndrome RTU-P : < 1%: tiempo quirúrgico más largo, apertura de senos venosos, próstatas grandes, nicotina • Hemorragia y formación de coágulos intravesicales • Lesión orificio ureteral: más grave si es por coagulación  estenosis

9. Complicaciones precoces RTU-P • Hasta la 6º semana • Retención aguda de orina: coágulos, no recuperación detrusor • Recidiva hemorrágica por desprendimiento de escaras • Infección tracto urinario • Estenosis de meato: micción en regadera  dilataciones

10. Complicaciones tardías (I) RTU-P • Esclerosis Cervical -Cicatriz fibrosada: disuria o retención orina • Trastornos sexuales - Eyaculación retrógrada: supresión cuello vejiga -1º micción: problemas de esterilidad - No disfunción eréctil

11. Complicaciones tardías (II) RTU-P • Estenosis de uretra: 4% (1-16) - Disuria y disminución de chorro - Bulbomembranosa - Uretrotomía interna • Incontinencia -Escapes involuntarios < 2% -Tenesmo irritativo -Tratamiento - Kinesiterapia - Estudio urodinámico

12. TUIP • Orlandi en 1969 • No elimina tejido • Puede sustituir a la RTU-P en varones seleccionados - Tamaños menores de 30cc - Sin lóbulo medio • Incisión a las 6 o dos en 5-7 • Flujometría mejora en 80%

13. RTU-P vs TUIP • Uroflujometría: mejoría media de 9,7 ml/s • Volumen residual postvaciado • Índice re-tratamiento: aumenta con el tiempo • La RTU-P es superior

14. Bipolar • Permite el corte en medio salino • Eficacia similar al monopolar • Menos efectos adversos: - evitamos síndrome post-RTU-P - menor: - sangrado - tiempo de sondaje - hospitalización

15. Bipolar • Estenosis y trastornos sexuales similar monopolar • Es más segura: permite más tiempo para la formación del residente

16. Consideraciones generales • RTU-P y TUIP: Tratamientos primarios para STUI y OBP RTU-P: 30-80 cc eficaz, > morbilidad TUIP: <30 cc < efectos 2º, no sd RTU-P • Mejoría superior a tratamiento médico • Bipolar resultados comparables monopolar

17. Cuál elegimos? • Disponibilidad arsenal terapéutico • Elección del paciente • Morbilidad acompañante • Experiencia del cirujano

18. 4 grupos de láser • Holmio • KTP( láser verde) y LBO • Diodo • Tulio

19. LÁSER “Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación” • Reflexión: propiedades ópticas del tejido y del irrigante • Dispersión: tamaño de las partículas y la longitud de onda (+ corta + dispersión) • Absorción: aumenta la T, coagula, evapora… • Cromófobo: hemoglobina • Longitud de extensión

20. Holmio Ho:yag • Matriz cristalina: Itrio-aluminio-granate • Se mezcla con Holmio, para evitar calentamiento • Láser pulsado (250 ms) de estado sólido. 2140 nm • Profundidad: 0,4 mm • Difusión de energía térmica mínima

21. Holmio Ho:yag • Vaporiza • Reseca • Enuclea (Holep) • Corta mientras coagula!! • Hemostasia excelente • Versátil: litiasis, tumores vesicales, estenosis

22. Procedimiento Quirúrgico -Resección retrógrada de la próstata -La enucleación es similar a la PA, identificando cápsula quirúrgica y separando el adenoma -Los lóbulos se fragmentan y morcelan en el interior de la vejiga

23. Resultados • Funcionales comparables a RTU-P y PA • Sangrado reducido • Menor tiempo de sondaje • Hospitalización más corta • Seguro con anticoagulantes

24. Resultados • Tiempos quirúrgicos más largos • Bajo índice de reintervención • No existen límites definidos • Técnica difícil: curva aprendizaje 20 casos

25. Tolerancia • No descritas complicaciones intraoperatorias importantes: perforación cápsula • Síndrome irritativo en un 10% • Eyaculación retrógrada en 80% • Incontinencia , potencia, IPSS similar a RTU-P • Tiempo quirúrgico más largo

26. KTP-Láser Verde • Deriva NdYag • Longitud de onda 532 nm; Verde • 80 W-120 W • Absorción intensa por oxihemoglobina • Longitud de extinción corta. • Vaporiza y coagula • Hemostasia excelente

27. KTP • Vaporización del tejido • Aumento temperatura • Aumento presión • Desintegración celular

28. Técnica • Vaporización fotoselectiva de la próstata • Desde el interior hasta capas externas; de cuello a lóbulos laterales • Gafas de seguridad • No hay anatomía patológica

29. Eficacia • Faltan datos a l/p • Estudio 5000 pacientes resultados similares a RTU-P • IPSS de 25,4 a 12,4 • Q máximo de 8,6 a 20,6

30. Tolerancia • Más seguro que la RTU-P • Resultados equivalentes: -Tasas de flujo -IPSS y calidad de vida • (-) Menor morbilidad • (-) Tiempo de sondaje • (-) Hospitalización

31. Conclusiones • Seguro y eficaz en próstatas de pequeño y mediano tamaño • Equivalente a RTU-P en STUI, mejoría del Qmax e índice de retratamiento • Seguro con anticoagulantes, pacientes con retención y tamaños superiores 80 cc • Tiempo quirúrgico más corto • Técnica cara

32. Recomendaciones • Holep y Greenlight son alternativas mínimamente invasivas a la RTU-P en STUI y OBP • Mejoras inmediatas comparables objetivas y subjetivas • Pacientes anticoagulados y alto riesgo cardiovascular

33. Láser Diodo • Tipos con diferentes longitudes de onda • Lo genera un diodo en lugar de resonador • Tasa de vaporización más alta. • Datos clínicos a corto plazo • Alto nivel de seguridad • Baja tasa de sangrado . Coagulación muy potente • No es tratamiento estándar.

34. Complicaciones • Precoces -hematuria -urgencia -incontinencia • Tardías -32% de reintervención -incontinencia -estenosis por tejido necrótico

35. Tulio • Similares características al Holmio • Onda continua • Longitud de onda corta, poca profundidad • Vaporización rápida • Cromófobo: agua -Condiciones constantes • No permite litotricia • Hemostasia excelente

36. Tulio • Vaporiza, reseca y enuclea • Tasa de complicaciones bajas • Eficacia equivalente a RTU-P • Alternativa a RTU-P, PA, EPLHo • Adecuadas si hay riesgo de sangrado o medicación anticogulante

37. Complicaciones • Técnica segura • Perforación capsular (próstatas pequeñas) • La experiencia del cirujano factor importante • Disuria, incontinencia pasajera • Esclerosis de cuello, eyaculación retrógrada

38. Ablación Transuretral con aguja TUNA • Termoterapia por radiofrecuencia de alta energía y baja frecuencia • Necrosis por coagulación en zona de transición • Maduración de la cicatriz  disminución de volumen • Existe efecto neuromodulador desconocido • Inserción transuretral • Anestesia local/sedación

39. Indicaciones y resultados • Fracaso de tratamiento médico y no posibilidad de tratamiento quirúrgico • Buena relación eficacia/seguridad • Disminución IPSS en un 50% • Qmáx: aumento hasta en 8 ml/seg • Estudios a corto plazo • No serían válidos volúmenes mayores 70 cc o con lóbulo medio

40. Complicaciones • Retención urinaria y síntomas irritativos • ITU • No provoca transtornos sexuales • No se ve afectada la continencia. • Efectos poco duraderos?

41. Stents • Indicación: sonda permanente y comorbilidad • Precisa detrusor funcional • Temporales: Urospiral –Memokath 028 • Permanentes: Epitelización completa - UrolumeWallstent • Su eficacia está en estudio. Papel limitado - 80% recuperarían la micción - Qmax entre 8,8 y 20 ml/seg

42. Complicaciones • Incrustaciones, infección, dolor crónico • Mala tolerancia por incremento de STUI • Mala colocación, migración

43. Inyecciones intraprostáticas • Inyecciones de etanol • Mec. acción no definido • Inflamación, necrosis y atrofia • Disminución de síntomas y vol. prostático • Dolor perineal, RAO, ITU • Régimen ambulatorio

44. Inyecciones intraprostáticas • Toxina Botulínica • Exotoxina de ClostridiumBotulinum • Subtipo A • Disminuye los STUI, por inducir apoptosis de células epiteliales • Relaja la célula muscular lisa del parénquima prostático

45. GRACIAS!!