Elementi di classificazione e di diagnosi psichiatrica

1. Elementi di classificazione e di diagnosi psichiatrica

2. Effetti dell’uso di diversi sistemi di classificazione nosografica sulla ricerca e sulla pratica clinica - variabilità dei risultati sperimentali • ridotta confrontabilità dei dati • difficoltà di trasferimento dei risultati sperimentali alla pratica clinica • scarsa riproducibilità della diagnosi

3. Classificazioni nosografiche - pro • definizioni operative delle sindromi psichiatriche - criteri di inclusione e di esclusione da soddisfare • numero minimo di criteri per porre una diagnosi • costrutti diagnostici basati anche su dati desumibili dall'intervista clinica e dall'osservazione del paziente • riduzione della criterion variance (variabilità dovuta alle differenze tra i criteri usati dai clinici per riassumere i dati dei pazienti in diagnosi) • Riduzione di information variance (variabilità dovuta alla differenza nei modi con i quali sono raccolte e valutate le informazioni)

4. Classificazioni nosografiche - pro • aumento dell’attendibilità della diagnosi (influenzata dalle aspettative e dalla "interpretazione“ del clinico) • possibilità di utilizzare interviste cliniche strutturate per raccogliere i dati (ulteriore limitazione all’inferenza soggettiva del clinico/ricercatore) • miglioramento della riproducibilità diagnostica (quanto operatori diversi concordano su diagnosi fatte in maniera indipendente sugli stessi pazienti) attraverso l’adozione di un approccio "ateoretico" dell’eziologia e dei processi alla base dei fenomeni osservabili

5. Classificazioni – pro dell’approccio multiassiale • più ampia raccolta delle informazioni e la loro registrazione su assi diversi • nella pratica clinica, più completo inquadramento diagnostico e più facile pianificazione dell'intervento terapeutico • nella ricerca, caratterizzazione più completa e standardizzata dei campioni sperimentali e stimolo allo studio dei rapporti tra i vari assi e delle influenze di fattori codificati su assi diversi su decorso e esito

6. Classificazioni nosografiche – contro • eccessiva complessità dei sistemi di classificazione (aumento delle categorie diagnostiche, complessità dei set di criteri, presenza di gerarchie diagnostiche, inclusione di sottotipi e specificatori) • definizione delle categorie diagnostiche basata su "convenzioni",non sempre sostenute da forti evidenze empiriche • selezione dei criteri diagnostici "arbitraria“ • controversie su numerosi criteri diagnostici (ad es., tempo, frequenza e durata)

7. Classificazioni nosografiche - contro - Variabilità dell'interpretazione dei criteri diagnostici influenzata da: • assenza o inadeguata definizione delle singole caratteristiche • inadeguata conoscenza delle definizioni, (insufficiente training e complessità dei manuali) • approccio politetico- i membri di una classe possono avere in comune molti elementi, ma non necessariamente tutti - per alcune categorie eccessiva variabilità diagnostica

8. Classificazioni nosografiche – contro - migliore riproducibilità delle diagnosi ma ridotta validità dei costrutti diagnostici • aumento della riproducibilità non sempre indice di miglioramento della qualità dei dati • più consenso ma meno informazioni

9. DSM Sistemanosografico per i disturbi mentali tra i più usati da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, nella clinica e nella ricerca Classificazione "nosografica ateoricaassiale«, i disturbi mentali sono definiti in base a quadri sintomatologici raggruppati su basi statistiche DSM-I (APA, 1952) in risposta all’ICD (OMS, 1948), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-IIIR (1987), DSM-IV(1994), DSM-IV-TR(2000), DSM-V (2013, in italiano traduzione in corso) La settima ristampa del DSM-II, nel1972cancellò l'omosessualità dalla classificazione psicopatologica

10. DSM-5  - possibili modifiche vs. DSM-IV TR (2013 in inglese) • Nuove categorie per i disturbi dell’apprendimento e categoria unica per i disturbi dello spettro autistico • Da “ritardo mentale” a “disabilità intellettuale” • Da «abuso da sostanze e dipendenza» a “dipendenze e disturbi correlati” • Categoria “dipendenze comportamentali” in cui sarà inserito il “gambling” • Dipendenza da internet in appendice • Scale per valutare il rischio suicidario in adulti e adolescenti • Categoria di “sindromi a rischio” per identificare precoce di demenza e psicosi • Categoria “disregolazione del temperamento con disforia” nei Disturbi dell’umore • Categoria Disturbo di alimentazione incontrollata, criteri più adeguati per Anoressia e Bulimia • Sistema dimensionale per la valutazione della gravità dei sintomi

11. Caratteristiche del DSM • Nosografico: i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali • Ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico • Assiale: raggruppa i disturbi su 5 assi, al fine di semplificare e indicare una diagnosi standardizzata • Subasi statistiche: il sintomo acquista valore come dato frequenziale; i concetti statistici di media, frequenza, mediana, moda sono il "solco“ per valutare la presenza di un disturbo mentale • Raccoglie oltre 370 disturbi mentali, descrivendoli in base alla prevalenza di sintomi, per lo più osservabili nel comportamento dell'individuo (3 volte quelli della prima edizione)

12. DSM-IV Sistema politetico Per ogni diagnosi è indicato un numero minimo di criteri di inclusione e di esclusione la cui presenza/assenza è necessaria. I membri di una categoria diagnostica non devono necessariamente avere in comune un dato elemento ma possono avere in comune alcuni elementi, anche pochi, o addirittura nessuno. Deve solo essere presente un numero minimo di criteri, qualunque essi siano, all'interno di un elenco prestabilito. Vantaggi: maggiore flessibilità di impiego nella pratica clinica Svantaggi: eccessiva eterogeneità diagnostica

13. DSM - 5assi • I: disturbi clinici • II: disturbi di personalità e ritardo mentale, possono accompagnarsi a un disturbo di Asse I • III: condizioni mediche generali • IV: condizioni psicosociali e ambientali • V: valutazione globale del funzionamento

14. DSM- struttura di ogni disturbo mentale • breve descrizione del "funzionamento generale“ • elenco di comportamenti sintomatici o stili di gestione delle emozioni o altri aspetti della vita psichica • cut-off, un numero minimo di sintomi raccolti per poter effettuare una diagnosi • periodo minimo di presenza dei sintomi per poter effettuare una diagnosi

15. DSM-IV/V - uso • attività clinica e di ricerca per psichiatri, medici e psicologi • riferimento diagnostico nella psicoterapia non legata alla psichiatria e alla medicina • costruzione di test psicologici • valutazione dell'idoneità alla professione degli psicologi • Procedure assicurative sulla salute

16. DSM – critiche • inadeguato per valutare la situazione clinica di una persona • struttura rigida • icut-off riproducono un modello neo-positivista di spiegazione, che dà alle malattie mentali un’etichetta non sempre corrispondente alla realtà • approccio descrittivo che impedisce di individuare le caratteristiche soggettive del paziente, gli effetti della sua esperienza e la sua storia personale • scarsa importanza per gli aspetti "psicologico-clinici” della diagnosi

17. DSM – scarsa etica • Metà degli psichiatri che hanno partecipato alla stesura del DSM-IV ha avuto rapporti economici con case farmaceutiche • Tutti gli psichiatri che hanno curato la sezione sui disturbi dell'umore e sulle psicosi ha avuto rapporti economici con case farmaceutiche • Si è osservato un’impennata nelle vendite di farmaci «appropriati» per i disturbi dell'umore e le psicosi • Malattie create ad hoc, accorciando i cut-off, per lanciare nuovi farmaci?

18. DSM – critiche L'uso meccanico del DSM snatura il "giudizio clinico", indispensabile in un campo basato sul rapporto interpersonale. Mantiene un unico tipo di criteri diagnostici, secondo il principio che la ricerca deve influenzare la clinica e non viceversa.

19. Sistema categoriale versus sistema dimensionale Sistema categoriale: malattie mentali divise in categorie diagnostiche secondo la tradizione della medicina e della psichiatria kraepeliniana. Il DSM segue l'approccio categoriale: una malattia è qualitativamente diversa e separata da una non malattia, ogni disturbo è nettamente separato e diverso dall'altro. Sistema dimensionale: malattie distribuite secondo variazioni quantitative (gravità, personalità, percezione, cognizione, tonalità dell'umore, ecc.) in un continuum fino alla normalità.

20. Sistema categoriale versus sistema dimensionale: pro e contro Approccio categoriale Vantaggi: semplicità di impiego nella clinica e nel training degli operatori, facilità di utilizzo in campo informatico, idoneità per la ricerca epidemiologica, possibile uso di gerarchie diagnostiche. Svantaggi: difficoltà a classificare correttamente i casi al confine tra categorie, necessità di dover utilizzare categorie ibride ("non classificate altrove”), “perdita" di pazienti sotto la soglia stabilita per la diagnosi, uso di scale nominali e non ordinali. Approccio dimensionale Vantaggi: riduzione del rischio di stigmatizzazione da etichette diagnostiche, più facile classificazione di casi al confine tra differenti categorie, di casi difficili e con comorbidità. Svantaggi: uso problematico nella pratica clinica quotidiana, confronti più difficili.

21. ICD-10(a breve ICD-11) • Decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie dell’OMS • Classifica oltre 2000 malattie • Il capitolo V è sui Disturbi Mentali • Diversamente dal DSM-IV, l’ICD-10 contiene due tipi di criteri diagnostici, per il clinico, più flessibile, e per il ricercatore, più preciso

23. Malattia vs. sindrome • Malattia: alterazione del funzionamento dell’organismo di cui si sa la causa e come questa agisce sull’organismo, la sua evoluzione ed eventualmente la terapia. • Sindrome: insieme di sintomi caratteristici e ricorrenti, associati in maniera costante e tipica. Si parla di sindrome di fronte a un caso clinico di cui non si sa la causa nècome ha agito sull’organismo. Una sindrome presenta sintomi non strettamente fisici ma comportamentali o psicologici (nella sfera affettiva, cognitiva, nelle funzioni cerebrali superiori).

24. La valutazione clinica di un potenziale “caso”

25. Anamnesi • Motivo della visita • Disturbo attuale: sintomi e cronologia • Storia medica precedente • Storia familiare • Storia personale (fasi della vita e aspetti socio-demografici) • Situazione di vita attuale: lavoro, situazione economica, rapporti sociali • Problemi con la legge • Stili di vita a rischio • Gruppi di appartenenza sociali e religiosi • Personalità premorbosa

26. Esame delle funzioni psichiche Momento “obiettivo” della visita psichiatrica, analisi descrittiva di ciò che si rileva Osservazioni e impressioni dell'esaminatore sul paziente al momento dell'intervista, esaminate singolarmente e con empatia. Funzioni indagate : Vigilanza, Attenzione, Coscienza, Memoria, Intelligenza, Percezione, Pensiero, Coscienza dell’Io, Affettività, Linguaggio, Psicomotricità, Volontà ed Identità

27. Esame psichico Descrizione generale • Aspetto (impressione fisica complessiva, cura di sé, abbigliamento) • Comportamento e attività psicomotoria • Atteggiamento nei confronti dell’esaminatore Umore e affettività • Umore(emozione pervasiva che colora la percezione) • Affettività (attuale risposta emozionale del paziente) • Appropriatezza delle risposte emozionali nel contesto dell'argomento Linguaggio • caratteristiche del linguaggio (quantità, velocità, qualità) Percezione • illusioni (false percezioni) • allucinazioni (percezioni in assenza di oggetto) • depersonalizzazione e derealizzazione

28. Pensiero • forma (come si correlano idee e associazioni) • contenuto (ciò che il soggetto sta pensando) Sensorio e capacità cognitive (funzioni cerebrali, intelligenza) • vigilanza e livello di coscienza • orientamento nel tempo, nello spazio • memoria nelle sue diverse componenti • concentrazione e attenzione • capacità di lettura e scrittura • capacitàvisuo-spaziali • pensiero astratto (saper organizzare i concetti) • informazioni e intelligenza

29. Funzioni primarie • Alimentazione • Sonno Controllo degli impulsi (sessuali, aggressivi etc.) Capacità di giudizio e di insight • Capacità di giudizio (capacità di giudizio sociale e previsione delle conseguenze del proprio comportamento) • Insight (consapevolezza rispetto al proprio stato) Attendibilità(capacità di riferire sul proprio stato)

30. I disturbi dell’umore

31. DISTURBI DELL’UMORE I disturbi dell’umore comprendono un ampio gruppo di condizioni psicopatologiche il cui quadro clinico è dominato oltre che da una alterazione del tono affettivo, da sintomi psicomotori, cognitivi e neurovegetativi.

32. TRISTEZZA verso DEPRESSIONE "E' comune il dolore che coglie l'essere umano quando un avvenimento avverso colpisce la sua esistenza, o quando la discrepanza tra la vita com'è e come potrebbe essere diventa il centro della sua riflessione.... E' meno comune, ma abbastanza frequente da costituire uno dei principali problemi psichiatrici, il dolore che non si attenua con il passare del tempo, che sembra esagerato in rapporto al presunto evento precipitante, o inappropriato, o non collegato ad alcuna causa evidente" (S. Arieti, 1978)

33. La depressione si differenzia dalla tristezza per: l'entità dei sintomi la persistenza dei sintomi la mancanza di una causa evidente o la sproporzione tra l'evento determinante e la gravità delle conseguenze la presenza di alcuni aspetti qualitativi (manifestazioni somatiche, disturbi ideativi, ecc.)

34. Depressione sindrome psichiatrica reazione ad un evento stressante disturbo secondario ad una malattia organica o all'assunzione di farmaci sintomo di altri disturbi psichiatrici

35. La depressione come sindrome

36. EPIDEMIOLOGIA della Depressione Prevalenza 9-20% Rischio di ammalarsi F/M=2-3/1 Rischio aumentato nei soggetti con parenti di 1 grado affetti da disturbi affettivi Incremento di incidenza con l'età e picco verso i 40 anni

37. Fattori DI rischio di depressione perdita precoce di un genitore (prima dei 13 anni) esperienze infantili in ambiente conflittuale personalità introversa e dipendente appartenenza a gruppi socio-economici più bassi eventi psico-sociali stressanti e di "perdita" post-partum

38.  Sintomi della depressione Diminuzione deltono dell'umore: tristezza, disperazione, perdita di speranza. Mimica che esprime dolore e tristezza. A volte, prevalgono l'angoscia, l'irritabilità e la tensione interiore. Perdita degli interessi e incapacità a provare piacere Rallentamento o agitazione psicomotorio: fissità della mimica facciale, riduzione delle attività motorie spontanee, perdita dell'iniziativa fino all’immobilità. Povertà dell'eloquio, lunga latenza delle risposte o, mutacismo. Agitazione, irrequietezza, angoscia. Eloquio rapido, interrotto da lamentele e scoppi di pianto immotivato. Perdita di energia: continua stanchezza, facile stancabilità, incapacità a portare a termine qualsiasi attività.  

39.  Sintomi di depressione Disturbi delle funzioni psichiche superiori: riduzione della concentrazione, dell’attenzione della capacità di prendere decisioni. Nel paziente anziano, i disturbi della memoria possono divenire l'aspetto fondamentale - diagnosi differenziale con le demenze. Disturbi del contenuto del pensiero: sentimenti di auto-svalutazione, di colpa e di autoaccusa fino a deliri (di colpa, di rovina e ipocondriaci) ed accompagnarsi ad allucinazioni uditive (voci che accusano). Deliri e allucinazioni sono congrui con l'umore e scompaiono con la sua normalizzazione. Pensieri di morte e di suicidio: nel 60% dei pazienti; oltre il 50% dei depressi ospedalizzati ha tentato il suicidio e il 15% di essi muore per questa causa.

40. I sintomi "vegetativi" Disturbi del sonno: difficoltà ad addormentarsi, risvegli notturni, soprattutto risveglio precoce, nelle prime ore del mattino, in alcuni ipersonnia. Disturbi dell'appetito: riduzione spesso marcata dell'appetito (meno frequentemente iperfagia) e conseguente significativa perdita di peso. Riduzione della libido: fino alla completa impotenza o frigidità. Variazioni diurne della sintomatologia: il paziente spesso riferisce che il suo umore è peggiore al mattino e migliora verso sera. Sintomi somatici aspecifici: cefalea, vertigini, disturbi cadio-circolatori, respiratori, gastrointestinali e genito-urinari. In alcuni casi, soprattutto negli anziani, questi sintomi portano il paziente a chiedere l'intervento medico.

41. RISCHIO SUICIDARIO Elevato durante l'episodio depressivo, dall’inizio di un episodio alla fase post-critica. Circa 80% delle persone con depressione morte per suicidio ha esplicitato i suoi propositi, oltre la metà ha consultato il medico nelle settimane precedenti il tentativo. L'ospedalizzazione del paziente con idee di suicidio deve essere tempestiva. Fattori di rischio Età avanzata Sesso maschile Stato civile di divorziato o single Storia di abuso di alcool o di farmaci Isolamento sociale Malattie somatiche intercorrenti Precedenti tentativi di suicidio Anamnesi familiare positiva per suicidio Eventi recenti stressanti Gravità della sintomatologia depressiva Assenza di marcato rallentamento psicomotorio Presenza di sintomi psicotici

42. DEPRESSIONE - decorso Più spesso la sintomatologia si sviluppa lentamente in alcuni giorni o settimane. Frequentemente, sintomi aspecifici quali ansia, irritabilità, disturbi del sonno, astenia, abulia, possono precedere di settimane l'inizio di un episodio e rappresentare un primo segnale d'allarme di uno nuovo. La durata di un Episodio Depressivo non curato è variabile, da pochi giorni fino a 6-10 mesi.

43.  Depressione - prognosi Nel 70% dei casi vi è una remissione completa con recupero del funzionamento sociale e lavorativo. Nel 20% dei casi, il decorso può essere cronico, con sintomi che persistono per due anni, senza periodi di remissione oltre i due mesi. Fino al 75% dei pazienti presenta nel corso della propria vita almeno un secondo episodio depressivo.

44. REAZIONI DEPRESSIVE AD EVENTI STRESSANTI Quadri clinici di frequente riscontro in medicina di base La reazione è preceduta da un evento stressante spesso identificabile, come: una perdita, un periodo di eccessivo impegno intellettuale o lavorativo, cambiamenti significativi di condizioni esistenziali Può durare da meno di un mese a due anni Si risolve in qualche mese o può evolvere in un altro disturbo affettivo (distimia, depressione ricorrente).

45. Caratteristiche della depressione nell’anziano Grave compromissione cognitiva Agitazione Somatizzazioni Preoccupazioni ipocondriache Idee di riferimento, deliri

46. I disturbi dell’umore nel DSM-IV

47. Classificazione DSM-IV dei disturbi dell’umore • Episodi • Disturbi • Specifiche dell’episodio più recente o decorso degli episodi ricorrenti

48. Classificazione DSM-IV dei disturbi dell’umore Episodi di alterazione dell’umore • Depressivo maggiore • Maniacale • Misto • ipomaniacale

49. Classificazione DSM-IV dei disturbi dell’umore Depressivi • Maggiore • Distimico • Depressivo NAS Bipolari • Tipo I • Tipo II • Ciclotimico • NAS Altri disturbi dell’umore • Dovuto a condizioni mediche • Indotto da sostanze

50. Specifiche dell’episodio più recente • Intensità: lieve, moderato, grave • Con/senza manifestazioni psicotiche • In remissione completa/parziale • Cronico • Con manifestazioni catatoniche, melancoliche, atipiche, con esordio nel post-partum Specifiche del decorso degli episodi ricorrenti • Ad andamento stagionale • A cicli rapidi