XDR / TDR tuberkulose Kasuistikk

1. XDR / TDR tuberkuloseKasuistikk Rita Helleren LIS avdeling for mikrobiologi og smittevern / infeksjonsmedisin UNN Tromsø

2. 24 år gammel mann • Arbeidsinnvandrer fra Latvia • Rakitt som barn, øreoperert • Føler seg helt frisk.

3. 29.07: Rtg thorax Gravdal – ve sidig infiltrat • Hjem til Latvia • 30.09 – kontroll mistanke om kaverne. • 03.10: Sputum positiv • 07.10: Sputum positiv 29.7 30.9 3.10 7.10

5. 12.10: Innlagt Bodø • Oppstart Rifater, Etambutol, Pyridoxin • 31.10: Fremdeles sputum positiv • Foreløpig første res: Rif og Iso resistent. 12.10 31.10

7. MDR • Resistens mot Rifampicin og Isoniazid • Evt mot flere medikamenter i tillegg • 440 000 (390’-510’) tilfeller i 2008 • 3,6% av alle TB tilfeller • 50% av alle MDR fins i Kina eller India • Nedgang blant nydiagnostiserte tilfeller? • Behandlingen er 50-200 ganger dyrere, totale kostnader over 10 ganger høyere • Allikevel kostnadseffektivt. • 26% dødelighet blant HIV negative.

10. MDR behandling • 5 aktive medikamenter i induksjonsfasen (6-8mnd) • Pyrazinamid + 4 2.linjemedikamenter • Amikacin, Moxifloxacin, Protionamid, Cycloserin • PAS ved resistens, Etionamid ved in vitro følsomhet og i tillegg til 5 aktive. • Oppstart anbefales med Pyrazinamid, amikacin, moxifloxacin, protionamid og cycloserin • Kirurgi vurderes hvis det er dyrkningspos etter 5 måneder adekvat behandling • Isolasjon inntil 3 negative sputum.

11. UNN 31.10 – TB isolat • Oppstart MDR regime: • Etambutol, Pyrazinamid, Moxifloxacin, Protionamid, Capreomycin. • 15.11: Videre resistens for Etambutol og Pyrazinamid. • Linezolid, Amoxi klav, Capreomycin, Protionamid. 31.10 15.11

13. Aktuell resistensprofil • Rifampicin 1,0 R Amikacin 1,0 RMoxifloxacin0,25 R Etionamid5,0 R • Isoniazid 0,1/0,4 R Capreomycin 2,5 R PAS 1,0 S • Pyrazinamid 100 R Linezolid 1,0 S • Streptomycin 1,0/4,0 R Cycloserin 40 S • Etambutol5,0 R

14. Aktuell resistensprofil

15. XDR • Resistent mot rifampicin, isoniazid, minst ett fluorokvinolon og minst ett av medikamentene capreomycin, kanamycin og amikacin. • 5,4% av MDR TB har XDR TB • 77 land har meldt om minst ett tilfelle (2010) • TDR: Som XDR, men resistent mot alle injeksjonspreparater

17. XDR behandling • 5 aktive medikamenter i induksjonsfasen • Så mange som mulig av første linje medikamentene • Pyraziamid i høydose, Etambutol i høydose ved følsomhet? • Amikacin eller Capreomycin hvis mulig • I 12 måneder, vurderes for hele perioden. • Hvis resistent – vurder å bruke et injeksjonsprep som pasienten ikke har brukt tidligere • Bruk nyere kinolon (Moxifloxacin), kan også brukes ved resistens, men da ikke som 1 av de 4 viktigste og i høydose

18. Så mange som mulig av Protionamid, Cycloserin og PAS • Med mindre de er brukt i tidligere regimer eller sannsynligvis er resistente • Linezolid og evt flere gruppe 5 medikamenter hvis man må • Helst 2 hvis de skal brukes. • Vurder høydose Isoniazid dersom kun lavgradig resistens • Behandles minst 18 måneder etter dyrkningsnegativ • Vurder kirurgi ved begrenset sykdom

19. Diskusjon og svar fra SMI • Pyrazinamid, Linezolid, Amoxi klav, Protionamid, PAS, Cycloserin • Hele tiden Pyridoxin i høydose • Fra 7.1 tillegg av Clofazimin 100 mg x 1 • 19.2: Mottar TMC207 (=Bedaquiline), Clofazimin seponeres (Fare for økt QT tid) • Linezolid seponert – ingen alvorlige bivirkninger. 7.1 19.2

20. Siste sputum pos 02.12 • Første dyrkningsnegativ 16.01, deretter pos 20.1 og negativ 27.1, 04.02 og 10.02. • PCR positiv 07.03 2.12 16.1 20.1 27.1 4.2 10.2 7.3

21. Nye medikamenter?

23. To medikamenter på vei til å bli godkjent • Bedaquiline (TMC 207) – godkjent i USA, Russland, ikke Europa • Delamanid – nylig godkjent i Europa

24. Bedaquiline • Baktericid • Hemmer ATP syntese • FDA godkjent fra 2012, godkjent i Russland • 400 mg daglig i 2 uker, deretter 200 mg 3 ganger/uke i 24 uker • Fremdeles i fase 3 studier (2013) • Anbefales til MDR TB hvor det er vanskelig å få til et regime med 4 sikre virksomme stoffer, i tillegg til Pyrazinamid

25. Og ved fluorokinolonresistens • Ikke prøvd ut på XDR TB, men vil kunne unngå bruk av klasse 5 medikamenter • Skal ikke legges til et sviktende regime

26. Praktisk ved bruk av Bedaquiline • Informert samtykke fra pasient • Forsiktighet ved alder over 65 år, hos barn og gravide • Kan ha interaksjoner med HIV medisin (og soppmedisin) via CYP3A4 • Fare for interaksjoner ved samtidig bruk av flere klasse 5 medikamenter • Obs forlenget QT tid

27. Mulige bivirkninger - Bedaquiline • Amylasestigning – pankreatitt • Forhøyede leverprøver • Muskelsmerter, forhøyet CK, myonekrose • Mage-tarm bivirkninger • Mulig teratogent • Forlenget QT tid sammen med Clofazimine

28. Delamanid • Baktericid • Flere angrepspunkt – hemmer celleveggsyntese og respirasjon • Utviklet for MDR TB • Nylig godkjent i Europa • Kan ikke brukes sammen med Bedaquiline • Økt QT tid

29. Utfordringer underveis • Lite medikamenter å spille på – utbredt resistens • Pasienten føler seg ikke syk  vanskelig compliance • Men blir syk av medisinene • Ernæring • Psykososiale aspekter av isolasjon i flere måneder • Terapihund • Lov til å gå ut • Behov for munnbind - stigmatisering • Forverring av blodprøver, økende sykdomsfølelse – hva nå?

30. 10.04 – 16.04 stigning i leverprøver • ASAT 49-230 • ALAT 70- 201 • ALP ingen endring • GT 76-190 • Bivirkninger? Annen sykdom?

31. Potensielle bivirkninger • Ørekontroller - PAS • Øyekontroller – Etambutol og Linezolid • Vanskeligheter grunnet isolasjon og frykt for smitte

32. Smitteoppsporing • Kort tid i Norge • Kontakt med arbeidsgiver, utleier, kompis, lege, helsepersonell, evt kunder • Nylig vært i Latvia • Bodd hos mor og bror • Angir ingen andre i hjemlandet som er syke • For 3 år siden arbeidsgiver som hostet stygt…

33. Ting tar tid.. • Isolasjon fra 12.10 – 21.04 • 27 uker • Første resistenssvar kom etter 28 dager • Utvidet resistens fra FHI 15 dager senere • Resistens fra SMI etter ca 2 måneder

34. Veien videre.. • Ut av isolat 21.04 • Returnert til Latvia 08.05.14 • Videre behandling avgjøres der • Langvarig behandling, 6 måneder Bedaquiline • Deretter Delamanid?