1 / 20

Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ?

Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ?. Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby. Sommer 2013. Omlegging av elektrisk anlegg ved Martina Hansens Hospital samt totalutskiftning av IKT-løsninger

catori
Download Presentation

Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ? Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby

  2. Sommer 2013 • Omlegging av elektrisk anlegg ved Martina Hansens Hospital samt totalutskiftning av IKT-løsninger • Ny Hovedtavle og endringer på med. Skilletrafoer ved operasjonsstuene • Diverse oppgraderinger med kabling av el og IKT

  3. 26.Juni og 1. juli • Tilkalt til sengeposter for å vurdere følgende hudlesjoner • Pasient 1 : kvinne, operert med totalprotese hofte • Pasient 2 : mann, operert med dekompresjon av trang spinalkanal

  4. Hudlesjoner • Sviende, brenneNde smerter • Rødlig irritert • Økende symptomer over siste to døgn • Nekroselignende sentral del i lesjonene • Ingen hevelse rundt • Ingen vabler, blemmer, ingen væsking

  5. peroperativt • Ikke registrert symptomer • Ikke angivelse av smerter ved denne lokalisasjonen • Ikke registrert feil ved noe elektromedisinsk utstyr

  6. Sammenheng med elektrisk oppgradering? • Brannsår? • Magnetisk induksjon ved kryssende ledninger (EKG-kabel og Diatermikabel)? • Overledning i systemet? • Feil ved overspenningsvern? • Feil ved med tek utstyr, EKG, Diatermiutstyr? • Feil ved EKG-padsen?

  7. Sykehuset sommerstenges • Fullstendig gjennomgang av hendelsen og analyser av ulike årsaker • Regelmessige møter gjennom sommeren for å oppsummere nye avklarte mulige årsaker

  8. Betydelig ressursbruk • Gjennomgang av el systemet • Søk etter overledning i systemet • Søk etter feil både ved operasjon/po/sengepost • Gjennomgang og service på alt utstyr • Kontakt med de ulike leverandørene

  9. Jordfeil i stuene? • Det rapporteres om feil ved sikringen i en operasjonslampe • Det går en sikring i en ventilator på samme tid, det finnes en overledning her i logg fra el-overvåkningen • Ventilatoren skiftes • Sammenfall med defekt styringsenhet på operasjonslampen • I hovedsak er fokus på elektrisitet som årsak i diverse møter gjennom sommeren

  10. Allergisk reaksjon på lim? • Ingen øvrige tegn på allergier • Lesjonene var heller ikke rett under limet, derimot ca 1 cm utenfor pads’ene

  11. Konklusjon: August 2013 • Angivelig ikke uvanlig komplikasjon ved brukerfeil • Lignende bilder i database hos leverandør av ekg-pads • Strekk på ledningen er oppgitt som årsak til lignende skader i Bergen for ti år siden • Konklusjon: strekkskade på hud med utvikling av små nekroser etter 1-3 dager

  12. Lærdom • Obs ved leiring • sjekk strekk på kabler etter leiring • Sjekk strekk på kabler etter flytting av operasjonsbord

  13. leverandør • Leverandøren advarer mot strekk på ledninger i brukermanual • Vil også ta dette opp ved fremtidige brukerkurs

  14. takk

More Related