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JL. LERAT, F. CHOTEL, F. CLADIÈRE Lyon - France

Risultati della ricostruzione di LCA per instabilità cronica del ginocchio, usando un terzo del tendine rotuleo + plastica extra -articolare " Mac InJones" " Mac Intosh+Kenneth-Jones " 100 casi - follow-up > 10 anni. JL. LERAT, F. CHOTEL, F. CLADIÈRE Lyon - France.

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JL. LERAT, F. CHOTEL, F. CLADIÈRE Lyon - France

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Presentation Transcript

  1. Risultati della ricostruzione di LCA per instabilità cronica del ginocchio, usando un terzo del tendine rotuleo + plastica extra -articolare" Mac InJones" " Mac Intosh+Kenneth-Jones " 100 casi - follow-up > 10 anni JL. LERAT, F. CHOTEL, F. CLADIÈRE Lyon - France ISAKOS JUIN 2001 MONTREUX

  2. Materiali e metodi Studio prospettico 1OO ginocchia per 134 operazioni (1 chirurgo, 1 tecnica) Casi cronici Incidenti nell’intervallo chirurgico : 4 ± 4.8 aa Età media : 27.8 ± 9 aa Maschi : 58 % Trauma sportivo : 83 % Precedentei atti chirurgici in 32 casi : 15 ricostruzioni di LCA , Regolarizzazione meniscale : 18 med., 5 lat. Follow-up : 11.7 ± 2 aa (10 a 16)

  3. "Mac InJones » Tecnica (dalla tecnica di MacIntosh e Jones ) • Tendine rotuleo (10 mm) • Tendine quadricipitale : 12 cm • Trapezoide osseo della rotula Trapianto libero • Speciale centratore femorale • Diametro : 9 mm • Osso carotato recuperato

  4. "Mac InJones » Tecnica 1°passaggio : LCA per la ricostruzione • Introduzione dall’esterno all’interno attraverso il condilo femorale esterno • Stabilità del blocco osseo rotuleo trapezoidale nel tunnel, spinto a pressione con martello • Fissazione nella tibia con filo metallico e vite • Progressiva tensione fino alla scomparsa del cassetto • Frammenti ossei recuperati nel tunnel tibiale • A volte utile vite ad interferenza addizionale

  5. "Mac InJones » Tecnica 2° passaggio : Plastica laterale extra-articolare Tendine quadricipitale tirato dal condilo esterno al tubercolo di Gerdy e fissato con una solida sutura

  6. "Mac InJones » Tecnica Con questa tecnica la tensione é raggiunta con la torsione del filo metallico su una vite JL Lerat (1979) Era chiaro quindi che il trapianto era solidamente fissato alle sue estremità per autorizzare una immediata mobilizzazione in flesso estensione completa ed un aggressivo programma riabilitativo JL Lerat (1979) 1° caso 1979 Tendine quadricipitale tirato dal condilo esterno al tubercolo di Gerdy e fissato con una solida sutura

  7. "Mac InJones » Tecnica Frammenti di osso riempiono la trincea rotulea Incisione cutanea media : 13 cm ± 3

  8. Materiali • 100 ginocchia valutate • 88 esaminati e radiografati • + 12 questionari • 17 pazienti persi per il follow-up • + 3 pazienti deceduti

  9. Valutazione anatomica - KT-1000 arthrometer - Cassetto Anteriore radiologico Funzione - IKDC(International Knee Documentation Commitee) - A.R.P.E.GE score Metodi

  10. KT-1000 Arthrometer (preop - post-op) KT 1 : 69 n KT 2 : 89 n KT 3 : maxi-manual Stress radiografico (preop - post-op) 20° di flessione Carico : 9 kg Traslazione del compartmento mediale e laterale Metodi

  11. Riscontri per-op. • Lesione menisco mediale : 30 % + 25 precedenti meniscectomie = 55 % • Lesione menisco laterale : 19 % • Lesione della cartilagine : 19 % • Mediale : 12 • Laterale : 4 • entrambi : 3

  12. Complicazioni • 7 ematomi • 2 DVT • 1 stupore temporaneo dello S.P.E • 2 SND • 3 Infezioni • 1 Infezione articolare

  13. Risultati • Flessione : 143° ± 11 • Flessione contrattura : 4.5° ± 7 • Amiotrofia : 1 cm ± 0.8 (28 normali) • Ricorrenza della lassità: 9 casi • Pivot-shift test • ++ : 3 % • + : 22 %

  14. Sintomi in accordo con il livello di attività

  15. Risultati funzionali IKDC score : 61 % excellent + good A.R.P.E.GE : 60 % excellent + good

  16. Sport dopo trauma Competizione : 58 Normalità : 35

  17. Attività sportiva • Soddisfazione espressa dai pazienti : 88 % • 78 % dei pazienti ritornati alle attività sportive • Sport con pivot : 30 % (competizioni : 17 %) • 14 pazienti stop sport per altri motivi

  18. Valutazione del livello di attività sportiva

  19. Valutazione artrometrica KT-1000 Arthrometer KT 1 : 69 n KT 2 : 89 n KT 3 : maxi-manual

  20. Cassetto anteriore radiologico « Instabilità ginocchio dopo trauma del L.C.A. Quantificazione del Lachman test » JL Lerat, B Moyen, F Cladière, JL Besse, H Abidi J. Bone Joint Surgery VOL. 82-B, N°1, January 2000, 42-47.

  21. Cassetto anteriore radiologico ATMC: Anterior Translation of Medial Compartment ATLC : Anterior Translation of Lateral Compartment • Flessione : 20° • Carico : 9 kg • Rotazione libera • Nessuna scomodità per il paziente • Apparato tecnico semplice

  22. Cassetto anteriore radiologico ATMC e ATLC Patologico

  23. Differenziale di lassità ATMC e ATLC Patologico Ginocchio controlaterale normale

  24. Precisa ed obiettiva misurazione della lassità pre op. e post-op ATMC and ATLC Patologico Post op 10 anni

  25. LCA ,lassità delle ginocchia: differenziale di traslazione anteriore ATMC 7.8± 4.2 mm ATLC 7.3± 4 mm

  26. Valutazione della lassità radiologica Differenziale lato per lato della lassità Miglioramneto per ATMC : 62 % Miglioramento per ATLC : 77 %

  27. AB/AC x 100 AT/AC x 100 IT/IE x 100 68.6 % ± 9.7 32.7 % ± 8 44 % ± 5.2

  28. Tunnel femorale : Indice di Aglietti cases index in % AB / AC x 100 68.6 %± 9.7

  29. Tunnel tibiale Profilo A-P cases indici in % 32 % ± 8 44 % ± 5.2

  30. Correlazione tra posizione dei tunnels/buoni risultati Tunnel femoral Anteriore (< 52%) : IKDC : 0 A , 4 B, 9 C Posteriore (> 80%) : IKDC : 0 A, 6 B, 2 D Tunnel tibiale A-P Non buoni risultati se < 30 ou > 50 % Tunnel tibiale (profilo) Anteriore (< 25 %) : IKDC : 4 A, 8 B, 2 C Posteriore (> 40 %) : IKDC : 8 C ou D Difficoltà a visionare la posizione dei legamenti nei tunnel sulle rx grafie

  31. Interventi secondari • Flessione sotto A.G.(6 %) • 16 artroscopie (8 meniscectomie : 5 med, 3 lat) • 3 artrotomie (osteofiti) • Rimozione di 4 viti • 1 osteotomia tibiale • 2 iterative ricostruzioni di LCA

  32. Lesioni degenerative • 8 meniscectomie secondarie in 10 aa (10 volte inferiori ai 4 anni pre op. ) • Correlazionme : Artrosi / lesioni meniscali • Correlazione : Artrosi / Lassità (Lassità differenziale : 5.7 vs 8.3 mm)

  33. « Le sequele conseguenti a livello del sistema estensore,dopo il prelievo di un trapianto per intervento del tipo "Mac InJones "» JL. Lerat, JL Besse, B. Moyen, E. Brunet-Guedj Revue de Chirurgie Orthopédique, 1995, 81, 404-410

  34. Modificazioni Altezza Rotulea Comparazione di 3 differenti indici Pre-op Post-op Differenze • Blackburne O.72 ± 0.17 0.69 ± 0.16 - O.028 • Caton 0.87 ± 0.16 0.86 ± 0.15 - 0.01 • Insall 1.11 ± 0.19 1.07 ± 0.20 - O.037 Non significative modificazioni dell’altezza rotulea

  35. Tendine rotuleo • Dolore anteriore ginocchio • Flessione • Contrattura in flessione • Calcificazioni (29 %) • Polo sup. della rotula : 12 • Tendine rotuleo : 4 • Polo inf. della rotula : 6 • Nessuna di queste calcificazioni ha richiesto gesti chirurgici accessori • Valutazione Quadricipitale

  36. ARTROSI INFLUENZATA da • Varo • Lassità residua • Pivot shift • Lesioni meniscali mediali (57 %) • Tempi di attesa lunghi prima operazione (>4 aa )

  37. Valutazione dell’ artrosi pre-op post-op %

  38. Studio dei casi di fallimento :Rottura o elongazione di LCA (7 %) 5 rotture durante attività sportiva 2 per cattivo posiz. del tunnel femorale Nello stesso tempo: 8 rotture a LCA del ginocchio opposto (4 anni dopo intervento all’altro ginocchio)

  39. Letteratura nei lunghi follow-up (comparazioni non troppo facili : criteria #, follow-up #) Ci sono poche buone dicumentazioni delle serie dopo 10 anni • Johnson & Eriksson (1984) 8 anni • Aglietti (1992) • Demsey & Tregonning (1993) 9 anni • Dejour & Ait si selmi (1995)

  40. Rulo della ricostruzione extra-articolare Non facile da analizzare indipendentemente dal LCA ricostruito • Nessun miglioramento con la plastica extra-articolare laterale • Roth (1987) • Strum (1989) • O Brien (1991) • Riduzione del pivot-shift • Jensen Slocum Larson (1983) • Noyes Barber-Westin (1991) • Lerat (1997) « Influenza della plastica laterale extra-articolare sul risultato della ricostruzione del LCA con il tendine rotuleo. Follow-up 4 anni » JL. Lerat, A. Mandrino, JL. Besse, B. Moyen, E. Brunet-Guedj. Revue de Chirurgie Orthopédique, 1997, 83, 591-601

  41. Conclusioni • Buoni risultati se comparati alla letteratura • Conferma della buona qualità del tendine rotuleo come sostituto del LCA

  42. Conclusioni • Quadruplo interesse di questo studio prospettivo : • Ricostruzione originale del LCA + ricostruzioe extra-articolare laterale con un singolo trapianto usando il tendine quadricipitale e preservando la bandelletta ilio-tibiale ed il controllo della stabilità in varo • Conferma dell’efficenza ricostruzione laterale nei casi di lassità cronica • Interesse delle misurazioni radiologihe del cassetto (1979) • Interesse per un precoce ed aggressivo programma di riabilitazione (1979)

  43. Grazie

  44. pre-op laxity

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