Helicobacter pylori: Eradikationstherapie – aber wie?

1. Helicobacter pylori:Eradikationstherapie – aber wie? Alexander M. Hirschl Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Medizinische Universität Wien

2. H. pylori – Häufigkeit des Vorkommens • Ca. 50% der Weltbevölkerung infiziert • Enge Korrelation mit dem sozio-ökonomischen Status • Industrieländer: 10-30%; hauptsächlich ältere Menschen infiziert (Kohortenphänomen) • Entwicklungsländer: bis zu 80% infiziert • Lebenslange Persistenz der Infektion

3. H. pylori –Assoziation mit gastrointestinalen Erkrankungen • Bis zu 30% der Infizierten  Atrophische Gastritis • Bis zu 10% der Infizierten  Peptisches Ulkus • Bis zu 3% der Infizierten  Distales Magenkarzinom • Ca. 500 Millionen Menschen weltweit erkrankt

4. Maastricht II - 2000 Definitiv empfohlene Indikationen zur Eradikationstherapie • Ulkuskrankheit, unabhängig von der Aktivität incl. komplizierte Ulcera • MALT Lymphom • Atrophische Gastritis • Nach Karzinom-Resektion • Verwandte ersten Grades von Karzinom-Patienten • Auf Wunsch des Patienten

5. Maastricht III - 2005 Erweiterte Indikationen für die H. pylori -“test and treat “ Strategie • Erwachsene mit funktioneller Dyspesie in Populationen mit hoher Prävalenz der Infektion (unter 45 Jahre; nach Ausschluss von Patienten mit GORK, NSAID-Therapie und Alarmsymptome) • Langzeitgabe von PPI (zur Verhinderung der Entwicklung einer atrophischen Gastritis) • Langzeitgabe von NSAIDs zur Verhinderung von Ulcera u./o. Blutungen (alleine nicht ausreichend zur Komplikationsprophyl.) • Eisenmangel-Anämie • Idiopathische thrombozytopenische Purpura • Magenkarzinom-Prophylaxe: “…. sinnvoll und kosteneffizient; aber global gesehen fehlen geeignete Behandlungsmöglichkeiten”

6. H. pylori Resistenz • Natürliche Resistenz • Auf wenige Wirkstoffe beschränkt (z.B. Vancomycin, Trimethoprim) • Ergebnisse der Resistenzprüfung in vitro nur eingeschränkt für die klinische Situation relevant • Lokalisationsbedingte Resistenz • Erworbene Resistenz • Chromosomale Punktmutation • Durch Antibiotikagabe selektiert • Vertikale Übertragung

7. Clarithromycin-Resistenz von H. pylori bei Erwachsenen 3 4-12 4 2-10 13-23 5 10-12 8 4-14 5-14 17 15 4 3 5 0 10 14 7

8. Makrolidverbrauch in Europa im Jahr 2003 Coenen et al, JAC 2006

9. Häufigkeit der Clarithromycin-Resistenz von H. pylori bei Kindern und Jugendlichen (Raum Wien) Crone et al, J Ped Gastroenterol Nut 2003

10. Meta-Analyse des Einflusses der Clarithromycin-Resistenz auf die Eradikation von H. pylori • empf. • res. n = 146 n = 21 n = 275 n = 6 n = 447 n = 21 n = 98 n = 3 Houben et al, Aliment Pharmacol Ther 1999

11. Metronidazol-Resistenz von H. pylori bei Erwachsenen 60 33 11-48 40 38 29 41 35 41 35-40 46 4-26 39-78 80 80 74 32 76 53 32

12. Meta-Analyse des Einflusses der Metronidazol-Resistenz von H. pylori („PPI-Triple“-Therapie) 83 Studien 2454 Patienten 93%  69% Wouden et al, Am J Gastroenterol 1999

13. Meta-Analyse des Einflusses der Metronidazol-Resistenz von H. pylori („Quadruple“-Therapie) 15 Studien 678 Patienten 91%  77% Wouden et al, Am J Gastroenterol 1999

14. Resistenz von H. pylori gegenüber verschiedenen antimikrobiellen Wirkstoffen

15. Initialtherapie zur Behandlung der Infektion mit H. pylori (Maastricht III-2005)

16. Initialtherapie zur Behandlung der Infektion mit H. pylori (Maastricht III-2005) • PPI + CLA + AMOX od. METROwenn Clarithromycin-Resistenz < 15-20% • PPI + CLA + METRO 1. Wahl, wenn Metronidazol-Resistenz < 40% • 14 Tage wirksamer als 7 Tage (9%) • „Quadruple“ Therapie alternative Initialtherapie, wenn Clarithromycin-Resistenz > 15-20%

17. Effizienz von PPI-basierenden Therapien in Abhängigkeit vom Resistenzverhalten Megraud, Gut 2004

18. Ist eine PPI-basierende Kombination von CLA + MET tatsächlich besser als CLA + AMO? * MET-Res.: 30%; CLA-Res.: 15% ** Eradikationsraten nach Megraud, Gut 2004

19. Vergleich der Eradikationsraten von PPI + CLA + AMO und „Quadruple“-Therapie (Meta-Analyse) 1-15% 100% 0% Fischbach et al, Aliment Pharmacol Ther 2004

20. PPI und RBC zur Eradikationstherapie von H. pylori (Meta-Analyse) • PPI/RBC + CLA + AMOX • 15 Studien (2205 Patienten) • PPI: 78% • RBC: 79% • OR: 1,11 (0,88-1,40) • PPI/RBC + CLA + MET/TIN • 13 Studien (1779 Patienten) • PPI: 80% • RBC: 87% • OR: 1,65 (1,15-2,37) Gisbert et al, Helicobacter 2005

21. Warum RBC statt PPI? • Synergismus zwischen RBC und MET sowie CLA in vitro • Teilweise hohe Eradikationsraten trotz MET-oder CLA-resistenter Stämme • Reduktion des Auftretens sekundärer Resistenzen gegenüber MET und CLA

22. Meta-Analyse von Rezidivtherapien (≥ 2 Studien mit IT-Eradikationsraten >50%) 1999-2003

23. Empfehlungen zur Eradikationstherapie • Berücksichtigung der lokale Gegebenheiten (Resistenzsituation, Verfügbarkeit von Medikamenten, Compliance…) • Kenntnis der Erregerempfindlichkeit (v. a. gegenüber Clarithromycin) VORTHERAPIE wünschenswert! • Empirische Initialtherapie: • RBC + CLA + MET (mind. 7d):1. Wahl • Falls PPI: CLA + AMO besser als CLA + MET(geringere Wahrscheinlichkeit von Doppelresistenzen) • Empirische Rezidivtherapie: • RBC + TET + MET (10-14d) • Bei Versagen der genannten Schemata: (hohe Wahrscheinlichkeit von CLA + MET- resistenten Stämmen)  folgende Optionen (10-14d): • PPI + AMO + LEV/MOX (Empfindlichkeitsprüfung!) • PPI + AMO + RIF • PPI + AMO (hochdosiert)